La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

COMMENT INTERPRETER UN DESORDRE ACIDO-BASIQUE ? Pr. D. Grimaud - DAR Est, CHU Nice 2004-2005.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "COMMENT INTERPRETER UN DESORDRE ACIDO-BASIQUE ? Pr. D. Grimaud - DAR Est, CHU Nice 2004-2005."— Transcription de la présentation:

1 COMMENT INTERPRETER UN DESORDRE ACIDO-BASIQUE ? Pr. D. Grimaud - DAR Est, CHU Nice

2 -Le pH : mesures très fiables - pH = pKa + log HCO 3 - = Eq. H.H. - [ H + ] = 24 x = Eq. Kassirer - La PaCO 2 : fiabilité de 3% à 10% = acidose = alcalose = alcalose met. = acidose met. PaCO 2 HCO LA GAZOMETRIE ARTERIELLE (1) PaCO 2 - Tr. ventilatoire primitif - Réponse à un tr. métabolique

3 - 2 problèmes :. HCO 3 - réels non accessibles. HCO 3 - et CO 2 très intriqués - 2 approches :. Bicarbonates mesurés = CO 2 T = HCO H 2 CO 3 + dCO 2. Bicarbonates calculés = HCO 3 - c [ CO 2 T - HCO 3 - c ] < 2 mmol/l 3 GAZOMETRIE ARTERIELLE (2) PaO 2 [ H + ] = x ka x = Eq. H.H. Les bicarbonates

4 4 - Bicarbonates ST, BTT et Buffer Bases = critiques. Élimination artificielle de la composante respiratoire ( PaCO 2 = 40 mmHg ). Extrapolation in vivo à partir d une titration in vitro non superposable. Formules ( espace de dilution ? ) - Base excess = réhabilités par rapport aux bicarbonates ( tient compte des tampons non bicar. ) GAZOMETRIE ARTERIELLE (3)

5 5

6 6 Bicar. pH = PaCO 2 pH Bicarbonates PaCO 2 = ACIDOSE N Conseils pratiques 1 = Ac Métab. Ac. Resp. Aigue N Ac. Resp + Rép Métab = Ac. Resp Chronique N N = Ac. Mixte = Ac. Mixte + Rép. Resp. = Impossible

7 pHPaCO 2 = ALCALOSE N Alc. Mét + Rep Resp N Alc. Mét Aigue (?) Alc. Mixte Alc. Resp Chronique N Conseils pratiques 2 Bicar. pH = PaCO 2 Bicarbonates = Rép M à Alc. Rep Chronique N impossible Alc. Resp Aigue impossible 7

8 = Acidose métabolique organique pure = Acidose métabolique minérale pure = Acidose métabolique mixte TA = Bicar Cl - + TA = Bicar Cl - = Bicar 8 MEMO

9 Perez GO. Nephron ,40 7,35 7,30 7,25 7,20 7,15 7,10 7,05 pH Acide Lactique NH 4 Cl HCl Chiens anesthésiés perf. Acides pdt 3 heures [ K + ] (Oster JR. Am J Physiol. 1978, Adrogué HJ. Am J Med : idem) 9 A) Acidose métabolique aiguë et K +

10 1) Hyperchlorémie -proportionnelle du Cl - et du Na + = déshydratation intracellulaire ou globale -du Cl - plus importante que celle du Na + = acidose métabolique hyperchlorémie acidose avec :. hypokaliémie. hyperkaliémie 10 Le IONOGRAMME SANGUIN Chlorémie (1) :

11 11 CHLOREMIE (2) 2) Hypochlorémie -proportionnelle du Cl - et du Na + = hyperhydratation intracellulaire ou globale -du Cl - plus importante que celle du Na + = alcalose métabolique

12 Na + - ( HCO Cl - ) = 12 ± 2 mmol/l Évalue les anions indosés = acides organiques, protéinates, sulfates, phosphates 12 Le IONOGRAMME SANGUIN Le trou anionique (T.A.):

13 T.A. : SIGNES BIOLOGIQUES d une AC. Met AM avec TA = nl = Ac. Met. Hyperchloremique : Ac. Met. Minérale AM avec TA = Ac. Met. Normochloremique : Ac. Met. Organique NORMAL Cl- HCO3- Prot- SO4 HPO4 K+ Ca++ Mg++ Na+ TA CATIONSANIONS Cl- HCO3- Prot- SO4 HPO4 K+ Ca++ Mg++ Na+ TA Salts of organic acids AC. MET. ORGAN Cl- HCO3- Prot- SO4 HPO4 K+ Ca++ Mg++ Na+ TA AC. MET. MINER

14 Principales causes daugmentation du T.A. : - Cétoacidose = diabète, alcool, jeûne - Acidose lactique : L + ou D - - Insuffisance rénale (sulfates, phosphates...) - Toxines :. avec trou osmotique (T.O.) = méthanol, éthylène, glycol. sans trou osmotique = salicylates, paraldehyde - Alcalose métabolique T.O. = osmolarité mesurée - osmolarité calculée >10 14 Trou anionique

15 Une femme de 47 ans est en salle de réveil depuis 3 heures, après cholécystectomie. Elle est sous oxygène à FiO 2 = 0,40 et on fait une gazométrie : pH : 7,44 PaCO2 : 30 mmHg (4 KPa) PaO2 : 121 mmHg (16,3 KPa) Lanesthésiste décide de baisser la FiO 2 à 0,30. Une demi-heure après, alors que la malade va très bien, une nouvelle gazométrie montre : pH : 7,41 PaCO2 : 10 mmHg (1,33 KPa) PaO2 : 148 mmHg (19,7 KPa) Quen pensez-vous ? CAS CLINIQUE N°1 15

16 Un homme âgé de 70ans, hypertendu ancien traité, est adressé pour syndrome douloureux abdominal aigu avec collapsus cardiovasculaire. Après mise en condition et remplissage rapide le malade, toujours en collapsus cardiovasculaire, est opéré dune rupture danévrisme de laorte abdominale sous-rénale. Il na pas uriné depuis son admission. Le lendemain de lintervention, le malade est réveillé mais toujours anurique, plusieurs situations biologiques peuvent se rencontrer : CAS CLINIQUE N°2 16

17 1- Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4,5 mmol/l 125 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7,11 2- Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4 mmol/l 105 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7, Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4,5 mmol/l 115 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7,11 Quels diagnostics évoquez-vous ? 17

18 Réponse 1 - Acidose métabolique pure, minérale * Cl - = 125 * TA = 10 * CH0 3 - = 20 = Cl - Cause : insuffisance rénale débutante - Acidose métabolique pure, à TA élevé * Cl - = 105 * TA = 30 * CH0 3 - = 20 = TA Cause : insuffisance rénale aigüe avec acidose lactique secondaire à un collapsus prolongé Réponse 2 Réponse 3 - Acidose métabolique mixte hyperchlorémique à TA élevé * Cl - = 115 * TA = 20 * CH0 3 - = 20 = Cl - + TA Cause : association des deux précédentes (situation la plus souvent rencontrée) Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4,5 mmol/l 125 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7,11 Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4 mmol/l 105 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7,11 Na+ K+ Cl - CO 2 T PaCO 2 pH 140 mmol/l 4,5 mmol/l 115 mmol/l 5 mmol/l 16 mmHg 7,11 18

19 Un homme de 48 ans, diabétique insulino-dépendant, a présenté une douleur thoracique brutale avec anorexie et nausées. En raison dun arrêt de toute alimentation, il na pas fait son injection dinsuline. Après deux jours, la douleur thoracique sest aggravée, il devient obnubilé et son médecin généraliste ladresse à lHôpital. Sa TA est à 70/50 mmHg, son pouls à 120, sa fréquence respiratoire à 25/mn et sa peau est froide et marbrée. LECG montre un infarctus antéro-septal massif. CAS CLINIQUE N°3 19

20 Sang artériel : Na : 128 mmol/l K : 5,9 mmol/l Cl- : 92 mmol/l CO 2 T : 8 mmol/l Lactates : 13 mmol/l pH : 7,35 PaO2 : 60 mmHg PaCO2 : 14 mmHg Azotémie : 35 mmol/l Créatininémie : 160μmol/l Glycémie : 30 mmol/l (5,20g) Protidémie : 80 g/l Cétonurie : 2+ 20

21 1. Décrivez les anomalies hydro-électrolytiques 2. Expliquez le chiffre de la kaliémie 3. Déterminez le trouble de léquilibre acido-basique 4. Quelle est la pathogénie la plus vraisemblable de la diminution du taux de bicarbonates ? 21

22 Réponse 1 - Hyponatrémie avec hyperosmolarité (321 mmol/l) (2Na + glyc + urée) - Fausse hyponatrémie (137 mmol/l) (Nac = Nal + glyc X 0,3) - Déshydratation intracellulaire = osmolarité à 321 mmol/l - Déshydratation extracellulaire = protidémie à 80 g/l Réponse 2 - Hyperkaliémie / Insulinopénie Réponse 3 - Trouble acido-basique complexe acidose métabolique organique de cause mixte (HCO 3 - : 8 mmol/l ; TA : 28) * TA(16) = CH0 3 - (17) * liée à une acido-cétose (hyperglcyémie, cétonurie) et à une acidose lactique (hyperlactatémie) secondaire au collapsus cardiovasculaire et à lhypoxie alcalose ventilatoire surajoutée * la PaCO 2 est trop basse par rapport à limportance de lacidose (PaCO 2 prévisible : 20 mmHg) * par hyperventilation liée à la douleur de linfarctus et à lhypoxémie (OAP débutant) 22

23 Une femme de 37 ans, hospitalisée pour état de mal épileptique avec convulsions généralisées de type tonico-cloniques. 1ère crise à domicile suivie dune amnésie postcritique Nouvel épisode quelques minutes après malgré 10 mg IV de Valium ®, puis Dihydan ®. ATCD - Ethylisme chronique (Bière +++) ; cirrhose alcoolique avec plusieurs décompensations oedématoascitiques et encéphalopathie - Vomissements à répétition CAS CLINIQUE N°6 23

24 HDM - depuis 10 jours, asthénie intense et vomissements importants CLINIQUE - Score de Glasgow à 13 puis 8 - anisocorie réactive gauche et hémiparésie du membre supérieur gauche - hépatomégalie et subictère - ventilation spontanée (SaO 2 : 94%) - discret pli cutané - pas dOMI - TA stable au début - crampes, crises de tétanie 24

25 BILAN (H0) pH = 7,62 PaCO 2 = 45 mmHg PaO 2 = 75 mmHg CO 2 T = 47 mmol/l Na = 126 mmol/l K = 1,8 mmol/l Cl = 58 mmol/l Glycémie = 7,4 mmol/ Urée = 5,9 mmol/l Créatinine = 141 μmol/l Protidémie = 79 g/l Lactate = 11,8 mmol/l Hct = 39% sang (artère) Urines pH = 5 Na = 32 mmol/l K = 67 mmol/l Cl < 10 mmol/l 25

26 1. Décrivez les troubles acidobasiques de cette patiente. 3. Commentez le iono urinaire 2. Décrivez les troubles hydroélectrolytiques de cette patiente. 26

27 Réponse 1 - TAB = * alcalose métabolique : pH et CO 2 T élevés * alcalose ventilatoire : PaCO 2 m = 43 mmHg, PaCO 2 p = 58mmHg * acidose métabolique organique : TA = 21 mmol/l, lactémie = 11, 8 mmol/l Réponse 2 - THE = * vraie HypoNa, * OsmPc = 265 mmosm/l, * tonicité plasm = 260 = HypoNa hypotonique avec hyperhydratation intracellulaire = hémoconcentration, deshydratation extracellulaire, hypovolémie * Hypokaliémie et hypochlorémie 27

28 Lévolution se fait rapidement vers le collapsus, PVC = 3, et oligurie nécessitant IOT et VC. Remplissage vascul. et apport de KCl. BILAN (H3) sang (artère) pH = 7,66 PaCO 2 = 38 mmHg PaO 2 = 180 mmHg CO 2 T = 44 mmol/l Na = 124mmol/l K = 1,9 mmol/l Cl = 66 mmol/l Glycémie = 10,2 mmol/ Urée = 5,8 mmol/l Créatinine = 140 μmol/l Protidémie = 50 g/l 28

29 4. Comment expliquez-vous lévolution biologique ? 5. Quels sont les éléments essentiels au diagnostic dune alcalose métabolique ? 6. Quels sont les principaux facteurs dentretien des alcaloses métaboliques ? 7. Sur quel paramètre surveillez-vous la patiente et lefficacité du traitement ? 29

30 Réponse 3 - Urines * pH = 5 = acidurie paradoxale * Na/K < 1 = hypovolémie * Cl - < 10 = alcal. met. chloro sensible Réponse 4 * aggravation de lalcalose (élévation importante du pH), car aggravation de lalcalose respiratoire * amélioration de la PaO 2 tout ceci en rapport avec la VC * hémodilution relative en rapport avec un remplissage par G5% 30

31 Réponse 5 - TAB = * anamnèse, S clinique * Iono sg : CHLOREMIE et kaliémie, protidémie et Hct * Iono urinaire : CHLORURESE = OUTIL MAJEUR DU DIAGNOSTIQUE ETIOL = 2 Grandes classes AlcM chlorosensibles (à pool chloré diminué) : hypoCl, hypoK, hypovolémie souvent, et chlorurèse basse (<10 mmol/l) Deux causes : pertes digestives (vomissements) pertes rénales (diurétiques chlorurétiques) AlcM chlororésistantes (à pool chloré normal) : HTA, normoCl, hypoK, et chlorurèse élevée (>10 mmol/l) Les causes : hyperminéralocorticismes, HTA malignes 31

32 Réponse 6 - hypovolémie (baisse du VEC), - baisse de la FG, - hypoK, - hypoCl, - hyperaldostéronisme Réponse 7 - correction de la cause : pertes digestives de chlore et de K - correction des facteurs dentretien : pertes urinaires de Na et K * donc restauration des pools chlorés, potassique et sodé : NaCl (0.5 g/h) et KCl (1 g/h) - surveillance hémodynamique clinique (TA, PVC, diurèse, respiratoire, et neurologique ; iono sg, gazo artérielles répétées -efficacité du TRT = pH urinaire Evolution en 3 phases : installation = pHu > 6 car excrétion urinaire de bicarb. entretien = pHu < 6 par réabsorption urinaire de bicarb = acidurie paradoxale correction = pHu > 6 32

33 LE BICARBONATE DE Na (1) Effets délétères : Hypernatrémie (+ Stewart), hyperosmolarité 33 - production de CO2 (+ Stewart) - Acidose intracellulaire paradoxale - Acidification paradoxale du LCR - taux de Ca ionisé - Hypokaliémie - affinité Hb pour O2 - Alcalose rebond - - de la lactatémie

34 LE BICARBONATE DE Na (2) Effets néfastes : production de CO2 HCO3 - + H + H2O + CO2 - Perfusion d'1 mmol/kg de NaHCO3 : VCO21 min de W ventilatoire* - AM Ac. resp.(Ins. resp. ?) - Ineff. cardiocirculatoire : illogique - défaut d'épuration du CO2 - acidose surtout respiratoire - aggravation de l'acidose tissulaire * HINDMAN : Anesthesiology,

35 * RITTER et coll. : Lancet, 1990 LE BICARBONATE DE Na (3) Effets néfastes : acidose intraC paradoxale -In vitro : suspension de plaquettes* :. diffusibilité CO2 > HCO3 - acidose gazeuse intraC. effet inhibé par acétazolamide ? -Effet inotrope négatif -Acidification du LCR :.comas prolongés, convulsions ? 35

36 LE BICARBONATE DE Na (4) Effets néfastes : alcalose secondaire -Alcalose gazeuse : acidif. du LCR -Alcalose métabolique "rebond" : = métabolisation II aire des ac. organiques -Alcalose plus grave que l'acidose 36 après AM organiques = overshoot alcalosis

37 Narins RG, Medecine Maxwell MH, 1987 L'Alcalose Métabolique rebond Acidose Lactique Perfusion de NaHCO 3 Normal "Alcalose Met. Rebond" Na 145 Cl 100 TA 10 HCO 3 35 Na 140 Cl 105 TA 10 HCO 3 25 Na 140 Cl 105 HCO Lact 10 Na 145 Cl 100 HCO Lact 10 TA

38 CONFERENCE DE CONSENSUS (SRLF – JUIN 1999) 38 Correction de lacidose métabolique en Réanimation Mécan. et étiol. de lAc. Subst. tampons Force de recomm. et niveau de preuves Ac. cét. diabétique Ac. cét. alcoolique Erreurs innées du Métab. Intoxications non 1 a 2 b * * sauf en cas dhyperkaliémie ou dintoxication aux stabilisants de membrane

39 CONFERENCE DE CONSENSUS (SRLF – JUIN 1999) 39 Correction de lacidose métabolique en Réanimation Mécan. et étiol. de lAc. Subst. tampons Force de recomm. et niveau de preuves * sauf en cas dhyperkaliémie ou dintoxication aux stabilisants de membrane ** sauf pour le traitement en urgence dune hyperkaliémie dans lattente de lépuration extra-rénale Perte en ions bicarbonates Ac. lact. : états de choc Ac. lact. : arrêt CC Insuffisance rénale oui non 2 b 2 a 3 c * ** (2 études chez lhomme) (1 étude chez lhomme)

40 LE BICARBONATE DE Na (5) Les indications en AM minérale ++AM organiqueRéanimation de (pH < 7,20) sévère (pH < 6,90) ? l'arrêt circulatoire Fuite de HCO3 - : Aggrav. Rapide d une acidose mét. organ. AM organique. digestive Modérée. urinaire INDICATIONS PERSISTANTES INDICATIONS DISCUTEES INDICATIONS ABANDONNEES 40

41 LE BICARBONATE DE Na (6) Précautions d'utilisation -Administration lente et régulière (< 2 mEq/kg/h) :. product. de CO2. acidose intra¢ (+ LCR) -Utiliser des solutés hypoosmolaires (14% o ) -Ventilation artificielle : ventil. minute -Prévenir l'hypokaliémie -Limiter les quantités de HCO3- but : pH > 7,10 ; CO2T > 10 mmol/l 41


Télécharger ppt "COMMENT INTERPRETER UN DESORDRE ACIDO-BASIQUE ? Pr. D. Grimaud - DAR Est, CHU Nice 2004-2005."

Présentations similaires


Annonces Google