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Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales

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Présentation au sujet: "Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales"— Transcription de la présentation:

1 Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales
Orientation diagnostique

2 Objectifs Argumenter les principales étiologies Justifier les examens complémentaires

3 Définitions Érosion : perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice. Ulcération : perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice. Chancre : érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration d’un microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).

4 Interrogatoire Évolution : aiguë, chronique, récidivante
Douleur ou asymptomatique Prise médicamenteuse Risque de IST Signes associés : urétrite, adénopathies douloureuse ou non

5 Examen clinique La lésion : souple, indurée, infectée ou non , inflammatoire ou non Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux) Examen de toutes les muqueuses Examen dermatologique complet Aires ganglionnaires, état général

6 Ulcérations aiguës et / ou récidivantes de la muqueuse buccale

7 Aphtes Herpès Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson Causes chimiques et traumatiques Dermatoses bulleuses auto immunes

8 1. Aphtes et aphtose

9 Aphtes Ulcération douloureuse Précédée par une sensation de cuisson
Unique ou multiple A bords nets Halo périphérique érythémateux Fond jaune beurre Base non indurée Evolution : guérison spontanée en qq j à qqsemaines

10 A/ Aphtose bénigne idiopathique
Étiologies A/ Aphtose bénigne idiopathique la forme la plus fréquente réactivation aux contacts alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)

11 Étiologies B/ Aphtose bipolaire
Maladie de Behçet (> 3 poussées par an; phlébite superficielle, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, atteinte articulaire et digestive, terrain génétique HLA B5, origine Afrique de Nord et Japon) Maladie de Crohn

12 C/ Aphtes et VIH Peut être une manifestation de la primo-infection VIH : aphtes +/- exanthème +/-adénopathies

13 2 / Infectieuses

14 A/ Herpès

15 Primo-infection herpétique
Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile érosions multiples, douloureuse, parfois en bouquet, sur base érythémateuse, fébricule, adénopathies Attention au risque d’encéphalite ou de méningite herpétique

16 Herpès récurrent Vésicules regroupées en bouquet, douloureuses ou prurigineuses svt précédées par sensation de brûlure, laissant en place des érosions Siège le plus fréquent : lèvre Facteurs déclenchants : fièvre, soleil, stress, menstruation

17 Examens complémentaires
En cas de doute Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme rapidement la présence HSV Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2) Sérologie : en cas de primo-infection éventuellement

18 Autres infections virales

19 Varicelle et zona Lésions similaires à l’herpès mais : - atteinte d’un dermatome en cas de zona - atteinte diffuse l’ensemble du corps dans la varicelle Primo-infection VIH Lésions aphtoïdes exanthème morbilliforme fébrile céphalée arthromyalgies

20 Infection à virus Coxsackie
Tableau caractéristique : syndrome mains-pieds-bouche : vésicules buccales vésicules oblongues mains et des pieds parfois fesses fièvre Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec vésicules

21 Infections bactériennes

22 Penser principalement à la syphilis même si l’atteinte génitale y est plus fréquente
Autres : infections à germes banales et anaérobies (ulcérations svt vécrotiques) terrain : tabagique, alcoolique

23 3/ Ulcérations traumatiques ou chimiques

24 Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact caustique Souvent unique Douloureuse Contours géographiques Nécrose jaunâtre fréquente Guérison spontanée rapide en moins de 15 jours

25 4/ Érythème polymorphe Syndrome de Stevens-Johnson

26 Érythème polymorphe Étiologies : post infectieuses (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteux Clinique : Atteinte cutanée sous forme de « cocardes » Atteinte muqueuse : érosions buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale fréquente En cas d’atteinte prédominante des muqueuses: on parle d’érythème polymorphe majeur

27 Syndrome de Stevens-Johnson
Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell Différence: % de surface épidermique nécrosée (<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell) L’origine médicamenteuse est prédominante Les signes débutent vers le 10ème jour Svt AEG avec fièvre Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell (aspect en linge fripé) Svt leucopénie, anémies, désordres hydroélectrolytiques Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa hauteur ; IFD négative Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell

28 Nécrolyse épidermique toxique

29 Ulcérations et érosions chroniques de la muqueuse buccale 1
Ulcérations et érosions chroniques de la muqueuse buccale 1. Dermatoses bulleuses auto-immunes 2. Épithélioma spinocellulaire

30 Maladies bulleuse auto-immunes

31 Y penser devant des Érosions post bulleuses
Les bulles peuvent être tendues ou non et passent le plus souvent inaperçues Mode de début parfois de la maladie bulleuse (pemphigus) Rechercher bulles et érosions post bulleuse sur le reste du tégument Diagnostic positif : biopsie cutanée avec histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts d’immunoglobulines et / ou complément) Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfert

32 Pemphigus vulgaire ou profond
Adulte d’âge moyen Lésions bulleuses flasques sur peau saine laissant des érosions qui ne cicatrisent pas Signe de Nikolski positif Prurit minime ou absent Atteinte muqueuse buccale souvent inaugurale+++ Traitement : Corticothérapie générale le plus souvent associée à un autre immunosuppresseur (Imurel, Cellcept)

33 Pemphigus vulgaire ou profond
Histologie standard: bulle inta-épidermique suprabasale contenant des cellules épidermique acantholytiques IFD: dépôts intercellulaires (d’IgG, C3) dans l’épiderme, donnant un aspect en résille IFI: anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des cas) Antigène cible (ELISA, Immunotransfert): desmogléine (constituant des desmosomes et responsable de la cohésion interkératinocytaire).

34 Epithélioma spinocellulaire

35 Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïde
Terrain : tabagique, alcoolique, mauvaise hygiène bucco-dentaire) Ulcération chronique, indolore indurée saignant souvent au contact rechercher une adénopathie satellite dure, fixée diagnostic : histologie

36 Ulcérations des muqueuses génitales

37 Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales :
aphtes Infections notamment l’herpès (1ere cause) maladies bulleuses carcinomes notamment épithélioma spinocellulaire origine physique ou caustique (plus fréquentes à ce niveau)

38 Parmi les étiologies : place privilégiée des IST

39 3 étiologies à rechercher systématiquement
Syphilis primaire Infection HSV Primo-infection VIH

40 En zone d’endémie ou période épidémique
Chancre mou Lymphogranulomatose vénérienne Donovanose

41 Herpès génital

42 Primo-infection herpétique
Incubation : 6 j en moy (2-20 jours) Vésicules sur oedème inflammatoire Érosions polycycliques, voire ulcérations douleur +++ signes généraux

43 Autres signes associés Chez l’homme : urétrite
Chez la femme : urétrite et leucorrhées possibles Dans les deux cas : adénopathies inflammatoires satellites lésions cutanées adjacentes possibles

44 Récurrence herpétique
Très souvent asymptomatiques Pose le pb de l’herpès néonatal

45 Syphilis

46 Le chancre syphilitique
3 sem en moyenne après contamination ulcération bien limitée indolore base indurée Adénopathie régionale Parfois multiples Autres localisations possibles: anales, buccales

47 Prélèvement local pour examen à microscope à fond noir
Diagnostic Prélèvement local pour examen à microscope à fond noir Sérologie : TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre) FTA-abs se positive vers J5 J7 VDRL se positive vers J10-J15

48 Syphilis secondaire Syphilis tertiaire
Lésions érosives buccales et génitales possibles Plaques muqueuses buccales dites «plaques fauchées» Lésions papuleuses et érosives génitales / péri-anales très contagieuses Syphilis tertiaire Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du palais ou de la langue Diagnostic différentiel : épithélioma spinocellulaire

49 Chancre mou

50 Germe en cause : Haemophilus ducreyi
Contamination portuaire ou tropicale Isolation du germe difficile dans le chancre ou dans les ganglions Incubation courte : 5 jours Chancre non induré Bordure inflammatoire Adénopathies régionales inflammatoires (bubon) Contamination syphilitique associée fréquente : «chancre mixte»

51 Maladie de Nicolas -Favre ou Lymphogranulome vénérien

52 Germe : Chlamydia trachomatis
Petit chancre Fugace Adénopathies multiples qui peuvent se fistuliser Atteinte de la région anale fréquente Diagnostic : sérologie et cultures

53 Donovanose

54 Germe en cause : Calymmatobacterium granulomatis
Zone intertropicale Chancre torpide Extensif Chronique Pas d’adénopathie en général

55 Bilan minimum devant une ulcération aiguë génitale
Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture Exclure une syphilis : microscope à fond noir, sérologies TPHA, VDRL, FTA Sérologie VIH, antigénémie p24 En fonction du contexte et interrogatoire : Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration : recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps de Donovan Recherche d’Haemophilus ducreyi par culture Recherche de chlamydia trachomatis


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