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Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales Orientation diagnostique.

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1 Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales Orientation diagnostique

2 Objectifs Argumenter les principales étiologies Argumenter les principales étiologies Justifier les examens complémentaires Justifier les examens complémentaires

3 Définitions Érosion : perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice. Érosion : perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice. Ulcération : perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice. Ulcération : perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice. Chancre : érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration dun microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey). Chancre : érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration dun microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).

4 Interrogatoire Évolution : aiguë, chronique, récidivante Évolution : aiguë, chronique, récidivante Douleur ou asymptomatique Douleur ou asymptomatique Prise médicamenteuse Prise médicamenteuse Risque de IST Risque de IST Signes associés : urétrite, adénopathies douloureuse ou non Signes associés : urétrite, adénopathies douloureuse ou non

5 Examen clinique La lésion : souple, indurée, infectée ou non, inflammatoire ou non La lésion : souple, indurée, infectée ou non, inflammatoire ou non Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux) Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux) Examen de toutes les muqueuses Examen de toutes les muqueuses Examen dermatologique complet Examen dermatologique complet Aires ganglionnaires, état général Aires ganglionnaires, état général

6 Ulcérations aiguës et / ou récidivantes de la muqueuse buccale

7 Aphtes Aphtes Herpès Herpès Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson Érythème polymorphe et syndrome de Stevens-Johnson Causes chimiques et traumatiques Causes chimiques et traumatiques Dermatoses bulleuses auto immunes Dermatoses bulleuses auto immunes

8 1. Aphtes et aphtose

9 Aphtes Ulcération douloureuse Ulcération douloureuse Précédée par une sensation de cuisson Précédée par une sensation de cuisson Unique ou multiple Unique ou multiple A bords nets A bords nets Halo périphérique érythémateux Halo périphérique érythémateux Fond jaune beurre Fond jaune beurre Base non indurée Base non indurée Evolution : guérison spontanée en qq j à qqsemaines Evolution : guérison spontanée en qq j à qqsemaines

10 Étiologies Étiologies A/ Aphtose bénigne idiopathique la forme la plus fréquente la forme la plus fréquente réactivation aux contacts alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère) réactivation aux contacts alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)

11 Étiologies B/ Aphtose bipolaire Maladie de Behçet (> 3 poussées par an; phlébite superficielle, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, atteinte articulaire et digestive, terrain génétique HLA B5, origine Afrique de Nord et Japon) Maladie de Behçet (> 3 poussées par an; phlébite superficielle, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, atteinte articulaire et digestive, terrain génétique HLA B5, origine Afrique de Nord et Japon) Maladie de Crohn Maladie de Crohn

12 C/ Aphtes et VIH Peut être une manifestation de la primo- infection VIH : aphtes +/- exanthème +/- adénopathies Peut être une manifestation de la primo- infection VIH : aphtes +/- exanthème +/- adénopathies

13 2 / Infectieuses

14 A/ Herpès

15 Primo-infection herpétique Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile érosions multiples, douloureuse, parfois en bouquet, sur base érythémateuse, fébricule, adénopathies Attention au risque dencéphalite ou de méningite herpétique Attention au risque dencéphalite ou de méningite herpétique

16 Herpès récurrent Vésicules regroupées en bouquet, douloureuses ou prurigineuses svt précédées par sensation de brûlure, laissant en place des érosions Vésicules regroupées en bouquet, douloureuses ou prurigineuses svt précédées par sensation de brûlure, laissant en place des érosions Siège le plus fréquent : lèvre Siège le plus fréquent : lèvre Facteurs déclenchants : fièvre, soleil, stress, menstruation Facteurs déclenchants : fièvre, soleil, stress, menstruation

17 Examens complémentaires En cas de doute En cas de doute Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme rapidement la présence HSV Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme rapidement la présence HSV Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2) Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2) Sérologie : en cas de primo-infection éventuellement Sérologie : en cas de primo-infection éventuellement

18 Autres infections virales

19 Varicelle et zona Lésions similaires à lherpès mais : Lésions similaires à lherpès mais : - atteinte dun dermatome en cas de zona - atteinte diffuse lensemble du corps dans la varicelle Primo-infection VIH Lésions aphtoïdes Lésions aphtoïdes exanthème morbilliforme fébrile exanthème morbilliforme fébrile céphalée céphalée arthromyalgies arthromyalgies

20 Infection à virus Coxsackie Tableau caractéristique : syndrome mains- pieds-bouche : Tableau caractéristique : syndrome mains- pieds-bouche : vésicules buccales vésicules buccales vésicules oblongues mains et des pieds vésicules oblongues mains et des pieds parfois fesses parfois fesses fièvre fièvre Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec vésicules

21 Infections bactériennes

22 Penser principalement à la syphilis même si latteinte génitale y est plus fréquente Penser principalement à la syphilis même si latteinte génitale y est plus fréquente Autres : Autres : infections à germes banales et anaérobies (ulcérations svt vécrotiques) infections à germes banales et anaérobies (ulcérations svt vécrotiques) terrain : tabagique, alcoolique terrain : tabagique, alcoolique

23 3/ Ulcérations traumatiques ou chimiques

24 Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact caustique Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact caustique Souvent unique Souvent unique Douloureuse Douloureuse Contours géographiques Contours géographiques Nécrose jaunâtre fréquente Nécrose jaunâtre fréquente Guérison spontanée rapide en moins de 15 jours Guérison spontanée rapide en moins de 15 jours

25 4/ Érythème polymorphe Syndrome de Stevens-Johnson

26 Érythème polymorphe Étiologies : post infectieuses (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteux Étiologies : post infectieuses (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteux Clinique : Clinique : Atteinte cutanée sous forme de « cocardes » Atteinte cutanée sous forme de « cocardes » Atteinte muqueuse : érosions buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale fréquente Atteinte muqueuse : érosions buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale fréquente En cas datteinte prédominante des muqueuses: on parle dérythème polymorphe majeur En cas datteinte prédominante des muqueuses: on parle dérythème polymorphe majeur

27 Syndrome de Stevens-Johnson Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell Différence: % de surface épidermique nécrosée ( 30 %=Lyell) Différence: % de surface épidermique nécrosée ( 30 %=Lyell) Lorigine médicamenteuse est prédominante Lorigine médicamenteuse est prédominante Les signes débutent vers le 10 ème jour Les signes débutent vers le 10 ème jour Svt AEG avec fièvre Svt AEG avec fièvre Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell (aspect en linge fripé) Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell (aspect en linge fripé) Svt leucopénie, anémies, désordres hydroélectrolytiques Svt leucopénie, anémies, désordres hydroélectrolytiques Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa hauteur ; IFD négative Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa hauteur ; IFD négative Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell

28 Nécrolyse épidermique toxique

29 Ulcérations et érosions chroniques de la muqueuse buccale 1. Dermatoses bulleuses auto- immunes 2. Épithélioma spinocellulaire

30 Maladies bulleuse auto-immunes

31 Y penser devant des Érosions post bulleuses Y penser devant des Érosions post bulleuses Les bulles peuvent être tendues ou non et passent le plus souvent inaperçues Les bulles peuvent être tendues ou non et passent le plus souvent inaperçues Mode de début parfois de la maladie bulleuse (pemphigus) Mode de début parfois de la maladie bulleuse (pemphigus) Rechercher bulles et érosions post bulleuse sur le reste du tégument Rechercher bulles et érosions post bulleuse sur le reste du tégument Diagnostic positif : biopsie cutanée avec histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts dimmunoglobulines et / ou complément) Diagnostic positif : biopsie cutanée avec histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts dimmunoglobulines et / ou complément) Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfert Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfert

32 Pemphigus vulgaire ou profond Adulte dâge moyen Adulte dâge moyen Lésions bulleuses flasques sur peau saine laissant des érosions qui ne cicatrisent pas Lésions bulleuses flasques sur peau saine laissant des érosions qui ne cicatrisent pas Signe de Nikolski positif Signe de Nikolski positif Prurit minime ou absent Prurit minime ou absent Atteinte muqueuse buccale souvent inaugurale+++ Atteinte muqueuse buccale souvent inaugurale+++ Traitement : Corticothérapie générale le plus souvent associée à un autre immunosuppresseur (Imurel, Cellcept) Traitement : Corticothérapie générale le plus souvent associée à un autre immunosuppresseur (Imurel, Cellcept)

33 Pemphigus vulgaire ou profond Histologie standard: bulle inta- épidermique suprabasale contenant des cellules épidermique acantholytiques Histologie standard: bulle inta- épidermique suprabasale contenant des cellules épidermique acantholytiques IFD: dépôts intercellulaires (dIgG, C3) dans lépiderme, donnant un aspect en résille IFD: dépôts intercellulaires (dIgG, C3) dans lépiderme, donnant un aspect en résille IFI: anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des cas) IFI: anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des cas) Antigène cible (ELISA, Immunotransfert): desmogléine (constituant des desmosomes et responsable de la cohésion interkératinocytaire). Antigène cible (ELISA, Immunotransfert): desmogléine (constituant des desmosomes et responsable de la cohésion interkératinocytaire).

34 Epithélioma spinocellulaire

35 Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïde Terrain : tabagique, alcoolique, mauvaise hygiène bucco-dentaire) Terrain : tabagique, alcoolique, mauvaise hygiène bucco-dentaire) Ulcération chronique, indolore Ulcération chronique, indolore indurée indurée saignant souvent au contact saignant souvent au contact rechercher une adénopathie satellite dure, fixée rechercher une adénopathie satellite dure, fixée diagnostic : histologie diagnostic : histologie

36 Ulcérations des muqueuses génitales

37 Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales : Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales : aphtes aphtes Infections notamment lherpès (1ere cause) Infections notamment lherpès (1ere cause) maladies bulleuses maladies bulleuses carcinomes notamment épithélioma spinocellulaire carcinomes notamment épithélioma spinocellulaire origine physique ou caustique (plus fréquentes à ce niveau) origine physique ou caustique (plus fréquentes à ce niveau)

38 Parmi les étiologies : place privilégiée des IST

39 3 étiologies à rechercher systématiquement Syphilis primaire Syphilis primaire Infection HSV Infection HSV Primo-infection VIH Primo-infection VIH

40 En zone dendémie ou période épidémique Chancre mou Chancre mou Lymphogranulomatose vénérienne Lymphogranulomatose vénérienne Donovanose Donovanose

41 Herpès génital

42 Primo-infection herpétique Incubation : 6 j en moy (2-20 jours) Incubation : 6 j en moy (2-20 jours) Vésicules sur oedème inflammatoire Vésicules sur oedème inflammatoire Érosions polycycliques, voire ulcérations Érosions polycycliques, voire ulcérations douleur +++ douleur +++ signes généraux signes généraux

43 Autres signes associés Chez lhomme : urétrite Chez lhomme : urétrite Chez la femme : urétrite et leucorrhées possibles Chez la femme : urétrite et leucorrhées possibles Dans les deux cas : Dans les deux cas : adénopathies inflammatoires satellites adénopathies inflammatoires satellites lésions cutanées adjacentes possibles lésions cutanées adjacentes possibles

44 Récurrence herpétique Très souvent asymptomatiques Très souvent asymptomatiques Pose le pb de lherpès néonatal Pose le pb de lherpès néonatal

45 Syphilis

46 Le chancre syphilitique 3 sem en moyenne après contamination 3 sem en moyenne après contamination ulcération bien limitée ulcération bien limitée indolore indolore base indurée base indurée Adénopathie régionale Adénopathie régionale Parfois multiples Parfois multiples Autres localisations possibles: anales, buccales Autres localisations possibles: anales, buccales

47 Diagnostic Prélèvement local pour examen à microscope à fond noir Prélèvement local pour examen à microscope à fond noir Sérologie : Sérologie : TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre) TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre) FTA-abs se positive vers J5 J7 FTA-abs se positive vers J5 J7 VDRL se positive vers J10-J15 VDRL se positive vers J10-J15

48 Syphilis secondaire Lésions érosives buccales et génitales possibles Lésions érosives buccales et génitales possibles Plaques muqueuses buccales dites «plaques fauchées» Plaques muqueuses buccales dites «plaques fauchées» Lésions papuleuses et érosives génitales / péri-anales très contagieuses Lésions papuleuses et érosives génitales / péri-anales très contagieuses Syphilis tertiaire Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du palais ou de la langue Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du palais ou de la langue Diagnostic différentiel : épithélioma spinocellulaire Diagnostic différentiel : épithélioma spinocellulaire

49 Chancre mou

50 Germe en cause : Haemophilus ducreyi Germe en cause : Haemophilus ducreyi Contamination portuaire ou tropicale Contamination portuaire ou tropicale Isolation du germe difficile dans le chancre ou dans les ganglions Isolation du germe difficile dans le chancre ou dans les ganglions Incubation courte : 5 jours Incubation courte : 5 jours Chancre non induré Chancre non induré Bordure inflammatoire Bordure inflammatoire Adénopathies régionales inflammatoires (bubon) Adénopathies régionales inflammatoires (bubon) Contamination syphilitique associée fréquente : «chancre mixte» Contamination syphilitique associée fréquente : «chancre mixte»

51 Maladie de Nicolas -Favre ou Lymphogranulome vénérien

52 Germe : Chlamydia trachomatis Germe : Chlamydia trachomatis Petit chancre Petit chancre Fugace Fugace Adénopathies multiples qui peuvent se fistuliser Adénopathies multiples qui peuvent se fistuliser Atteinte de la région anale fréquente Atteinte de la région anale fréquente Diagnostic : sérologie et cultures Diagnostic : sérologie et cultures

53 Donovanose

54 Germe en cause : Calymmatobacterium granulomatis Germe en cause : Calymmatobacterium granulomatis Zone intertropicale Zone intertropicale Chancre torpide Chancre torpide Extensif Extensif Chronique Chronique Pas dadénopathie en général Pas dadénopathie en général

55 Bilan minimum devant une ulcération aiguë génitale Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture Exclure une syphilis : microscope à fond noir, sérologies TPHA, VDRL, FTA Exclure une syphilis : microscope à fond noir, sérologies TPHA, VDRL, FTA Sérologie VIH, antigénémie p24 Sérologie VIH, antigénémie p24 En fonction du contexte et interrogatoire : Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration : recherche dHaemophilus ducreyi et de corps de Donovan Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration : recherche dHaemophilus ducreyi et de corps de Donovan Recherche dHaemophilus ducreyi par culture Recherche dHaemophilus ducreyi par culture Recherche de chlamydia trachomatis Recherche de chlamydia trachomatis


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