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Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir. Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques.

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1 Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir. Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides Item 119Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique Item 121Polyarthrite rhumatoïde Item 123Psoriasis Item 124Sarcoïdose Item 174 Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens (AINS

2 Conduite à tenir devant une Polyarthrite

3 Une femme de trente deux ans consulte un rhumatologue pour des douleurs articulaires. Ces douleurs évoluent depuis 3 mois. Elles saccompagnent dun gonflement visible et palpable des articulations douloureuses : métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales des deux mains. Les genoux également douloureux sont le siège dépanchements de faible abondance. Les articulations douloureuses sont enraidies toute la matinée. Les arthrites sont calmées très incomplètement par les anti- inflammatoires non stéroïdiens.

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5 Quel bilan biologique ?

6 biologie Paramètres de linflammation Paramètres de linflammation NFS, plaquettes NFS, plaquettes VS, CRP VS, CRP Électrophorèse des protides Électrophorèse des protides Paramètres immunologiques Paramètres immunologiques Facteur rhumatoïde Facteur rhumatoïde LX, WR Facteurs antinucléaires Facteurs antinucléaires AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN) AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN) Autres : Autres : Créatininémie Créatininémie ALAT, ASAT ALAT, ASAT

7 Quelles radios ?

8 radiologie 2 mains et 2 poignets de face 2 mains et 2 poignets de face 2 pieds F + P en charge 2 pieds F + P en charge 2 avant-pieds de ¾ 2 avant-pieds de ¾

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10 quels traitements peut-on proposer à ce stade de la maladie ?

11 Traitement symptomatique objectif : restaurer le confort objectif : restaurer le confort antalgiques antalgiques Palier 1, 2 ( 3) anti-inflammatoires anti-inflammatoires adaptés à la maladie et au terrain corticothérapie corticothérapie faibles doses Protection contre OP cortisonée

12 Traitements de fond Objectif : obtenir la rémission Objectif : obtenir la rémission méthotrexate (Novatrex) méthotrexate (Novatrex) Leflunomide (Arava) Leflunomide (Arava)

13 Le premier traitement savère être un échec : quel autres traitements peut-on proposer ?

14 biothérapie Anti TNF alpha : Anti TNF alpha : Rémicade ® Rémicade ® Enbrel ® Enbrel ® Humira ® Humira ®

15 Monsieur K. a 24 ans lorsquil présente une tuméfaction douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, dapparition brutale. Limpotence est très importante et une hospitalisation est décidée. Monsieur K. a 24 ans lorsquil présente une tuméfaction douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, dapparition brutale. Limpotence est très importante et une hospitalisation est décidée. Les genoux sont le siège dun choc rotulien des deux côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet se plaint de douleurs du talon droit et le tendon dAchille paraît un peu épaissi. Au pied gauche, cest la plante du pied qui est douloureuse. Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le droit. Le sujet relate des lombalgies dhoraire matinal sans réelle limitation de mobilité. Les genoux sont le siège dun choc rotulien des deux côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet se plaint de douleurs du talon droit et le tendon dAchille paraît un peu épaissi. Au pied gauche, cest la plante du pied qui est douloureuse. Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le droit. Le sujet relate des lombalgies dhoraire matinal sans réelle limitation de mobilité. Cas Clinique n°17 COFER

16 Lexamen clinique extra-articulaire montre une éruption sur la paume des deux mains à type dhyperkératose. Une éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. Linterrogatoire nous apprend que les manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans baisse de lacuité visuelle. Lexamen clinique extra-articulaire montre une éruption sur la paume des deux mains à type dhyperkératose. Une éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. Linterrogatoire nous apprend que les manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans baisse de lacuité visuelle. Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : globules blancs, 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures. Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : globules blancs, 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures. Cas Clinique n°17 COFER

17 A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ? A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ?Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ? Cas Clinique n°17 COFER Polyarthrite septique (gonocoque ?). Arthrite réactionnelle ( Chlamydia trachomatis ?) (3 points).

18 B - Groupez les éléments cliniques en faveur dun éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. B - Groupez les éléments cliniques en faveur dun éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.Groupez les éléments cliniques en faveur dun éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.Groupez les éléments cliniques en faveur dun éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Cas Clinique n°17 COFER Polyarthrite + enthésopathie (talalgies) + orteil en saucisse. Éruption palmo(plantaire) hyperkératosique. Balanite circinée. Conjonctivite (3 points).

19 Cas Clinique n°17 COFER

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21 C - Certains micro-organismes sont à lorigine de cette affection. Lesquels ? C - Certains micro-organismes sont à lorigine de cette affection. Lesquels ?Certains micro-organismes sont à lorigine de cette affection. Lesquels ?Certains micro-organismes sont à lorigine de cette affection. Lesquels ? Cas Clinique n°17 COFER Germes intestinaux. Shigella flexneri. Salmonelles digestives ( Enteritidis, Kansasii, Typhimium, etc.). Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis. Campylobacter jejuni. Clostridium difficile. Germes urogénitaux. Chlamydia trachomatis. Ureoplasma urealyticum (3 points).

22 D - Lépisode actuel va samender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce dautant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez- vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ? D - Lépisode actuel va samender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce dautant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez- vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ?Lépisode actuel va samender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce dautant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez- vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ?Lépisode actuel va samender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce dautant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez- vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ? Cas Clinique n°17 COFER On évoque une SpA. On palpera les sacro-iliaques. On mettra en tension les sacro-iliaques. Cisaillement, saut à cloche-pied, hyperextension dune cuisse couplée à la flexion forcée de lautre cuisse. Écartement. Flexion/rotation externe forcée de la cuisse sur le sujet en décubitus. Pression sur le sacrum, le sujet étant en procubitus sur un plan dur. On testera les mobilités du rachis lombaire. Test de Schober. Distance doigts-sol en antéflexion et en inclinaisons latérales. Mobilité du rachis dorsal : rotation axiale du thorax sur le sujet assis, expansion thoracique, mobilité du rachis cervical, distance occiput-mur, tragus-mur, menton-sternum, rotations et inclinaisons latérales (3 points).

23 E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. Cas Clinique n°17 COFER

24 E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. Cas Clinique n°17 COFER

25 E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. Cas Clinique n°17 COFER Sacro-iliite bilatérale fusionnée (stade IV). Syndesmophytes de la jonction dorso-lombaire en D11- D12 et D12-L1. Ostéophyte L1-L2 (sans rapport avec la SpA) (3 points).

26 F - Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ? F - Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ?Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ?Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ? Cas Clinique n°17 COFER HLA B27 (50% des arthrites réactionnelles et > 70% des SpA). Test thérapeutique aux AINS et notamment la Butazolidine (3 points).

27 G - Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ? G - Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ?Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ? Cas Clinique n°17 COFER Uvéite antérieure ou iridocyclite. Œil rouge, douloureux avec baisse de l AV (2 points).

28 Cas Clinique n°17 COFER


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