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Maladie Hémorroïdaire -Diagnostic -Traitement Q N°273.

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1 Maladie Hémorroïdaire -Diagnostic -Traitement Q N°273

2 Rappels Pathologie très fréquente Diagnostic simple Les complications sont des urgences proctologiques

3 Anatomie

4 Cas Clinique Mme M, 35 ans, secrétaire, 2 enfants, consulte pour des rectorragies de faible abondance, survenant épisodiquement, en particulier lorsquelle est constipée. Ces rectorragies existent depuis sa première grossesse, et se sont majorées depuis la deuxième. Elles surviennent à la fin de la selle, ou sont uniquement constatées sur papier. De plus, elle dit ressentir une gène périnéale lorsquelle est sur sa moto. Enfin, parfois, après la selle, elle sent une petite tuméfaction qui disparaît quand elle sessuie.

5 Question 1 Vous suspectez une maladie hémorroïdaire; quels facteurs de risque présente cette jeune femme ?

6 Q1 Antécédents de grossesse Constipation Métier (position assise) Moto A rechercher: terrain familial, traitement oestroprogestatif, habitudes alimentaires (alcool, café, épices), hyperlipidémie, hyperuricémie, traitements locaux ou généraux agressifs.

7 Question 2 Quels symptômes, présentés par la patiente, vous font évoquer une pathologie hémorroïdaire?

8 Q2 - Les rectorragies, survenant à la fin de la selle. - La tuméfaction après la selle disparaissant à la pression, évoquant un prolapsus hémorroïdaire réductible - La gène en position assise Autres symptômes possible: prurit, suintement. La douleur traduit plus souvent une complication (thrombose, infection) ou une pathologie associée (fissure, abcès, névralgies ano-rectales)

9 Question 3 Quel(s) autre(s) diagnostic(s) peut (peuvent) être évoqué(s) et comment les éliminer ?

10 Q3 Les tumeurs solides du canal anal et en particulier le cancer de lanus. Les abcès de la marge anale Une fissure anale associée Diagnostic clinique par lexamen proctologique comprenant: linspection, le toucher péri-anal, anal et rectal, lanuscopie et la rectoscopie au tube rigide.

11 Hémorro ï de

12 Cancer I

13 Cancer II

14 Abcès

15 Fissure

16 Question 4 L examen clinique confirme la maladie hémorroïdaire interne de stade II. Demandez vous un (des) examen(s) complémentaire(s)? Si oui, le(s) quel(s)?

17 Stade I

18 Stade II-III

19 Stade IV

20 Q4 Pas dexamen complémentaire. Une coloscopie à la recherche dune autre cause de rectorragie ne se justifie quen cas dautres symptômes digestifs ou généraux associés, dun âge supérieur à 50 ans, ou dantécédents personnels ou familiaux de tumeur colique. Rappel: stade I (anus bleu) dilatation veineuse à l effort stade II prolapsus à leffort spontanément réductible stade III prolapsus à l effort réductible au doigt stade IV prolapsus irréductible

21 Question 5 A ce stade, quel traitement proposez vous en première intention?

22 Q5 -règles hygiéno-diététiques: REGULARISER LE TRANSIT (Régime riche en fibres, laxatifs doux type mucilages, sucres), hygiène locale (lavage au savon doux), hygiène alimentaire (éviter alcool, épices, café…), lutte contre la sédentarité (faire du sport) -Traitements veinotoniques oraux à une haute dose pendant 5 à 7 jours (Daflon gélules/jour) -Traitements locaux (crèmes et suppositoires): topiques (Titanoreine), spasmolytiques (Proctolog), anti- inflammatoires (Ultraproct)...

23 Question 6: Malgré votre traitement quelle a bien suivi, elle revient vous voir 1 mois plus tard avec des rectorragies persistantes, sans douleur, sans récidive de la tuméfaction. Quel(s) traitements pouvez vous proposer alors?

24 Q6 -Sclérose par injection sus hémorroïdaire intra muqueuse dun produit sclérosant (Kinuréa). -Photocoagulation à l infrarouge -Ligature élastique -Cryothérapie contrôlée Indications: rectorragies, prolapsus réductible pour la ligature et la cryothérapie CI: stades III et IV, hémorroïdes circulaires, thromboses.

25 Question 7 Votre traitement a été efficace, mais un an plus tard elle se présente en urgence pour une tuméfaction très douloureuse de lanus, présente depuis 5 jours et ne cédant pas malgré le traitement médical quelle a repris. L examen retrouve une thrombose hémorroïdaire externe. Quel traitement proposez vous?

26 Thrombose externe

27 Thrombose interne

28 Thrombose interne circulaire

29 Q7 -Lutte contre la constipation. -AINS, Veinotoniques fortement dosé, topiques locaux. -Thrombectomie sous anesthésie locale en labsence de réaction oedémateuse Rappel Indication: thrombose hémorroïdaire externe ou interne non prolabée. CI: thrombose hémorroïdaire interne prolabée.

30 Question 8 Elle revient vous voir 3 ans plus tard car elle fait des crises hémorroïdaires de plus en plus fréquentes, et présente une tuméfaction péri anale permanente. Lexamen retrouve des hémorroïdes prolabées non réductibles. Quel traitement proposez vous? Que dîtes vous à votre patient?

31 Q8 -Traitement chirurgical: hémorroïdectomie pédiculaire (de Milligan et Morgan par exemple) -Intervention consistant à lier les 3 branches de la. hémorroïdaire supérieure et à exciser les 3 paquets hémorroïdaires. -Cest une intervention simple et sûre avec moins de 2% de récidive à 5 ans, faite sous anesthésie loco-régionnale ou générale. -Les douleurs post opératoire fréquente sont bien contrôlée par les antalgiques utilisés. -Les complications (hémorragie 1% et incontinence au gaz 2%) sont rares


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