Expertise et pratique VIH

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1 Expertise et pratique VIH
Recommandations 2008 et traitement précoce : quel rationnel et quelles nouvelles perspectives de prise en charge de l’infection VIH ?

2 Programme Rationnel scientifique du traitement précoce
Mise en pratique des nouvelles recommandations* discussion interactive autour des points forts des nouvelles recommandations : en accord avec votre pratique, applicabilité… Synthèse et conclusion * Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008

3 Rationnel scientifique du traitement précoce

4 Rationnel scientifique du traitement précoce
Evolution épidémiologique de l’infection VIH Initiation d’un traitement ARV * : à quels taux de CD4 et de charge virale ? * ARV : antirétroviral

5 Evolution épidémiologique de l’infection VIH
Séropositivité en France état des lieux nouveaux cas diagnostiqués répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués Taux de CD4 lors du diagnostic et à l’initiation du traitement Résultats immuno-virologiques après traitement

6 Séropositivité en France : état des lieux
Activité de dépistage du VIH et notifications obligatoires par région (France, 2006) Taux de sérologies VIH positives/million d’habitants InVS Santé BEH 2007, n°46-7. L’infection à VIH/sida en France et en Europe.

7 Séropositivité en France : nouveaux cas diagnostiqués
Découvertes de séropositivité VIH Ayant fait l’objet d’une notification Nombre de découvertes Semestre de diagnostic Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous-déclaration InVS Janvier Unité VIH-IST-VHC, Département des maladies infectieuses. Point épidémiologique VIH-sida 7

8 Séropositivité en France : répartition clinique des nouveaux cas diagnostiqués
Stade clinique au moment de la découverte de la séropositivité Non précisé Sida Symptomatique non sida Asymptomatique Primo infection Données au 31/03/2007, redressées pour les délais de déclaration mais non corrigées pour la sous-déclaration InVS Janvier Unité VIH-IST-VHC, Département des maladies infectieuses. Point épidémiologique VIH-sida

9 Taux de CD4 lors du diagnostic et à l’initiation du traitement antiviral en France
CD4 moyens (cells/mm3) Population : tous les patients diagnostiqués en 2004 ou depuis 2004 (n=1833 en Europe) - tous les patients débutant un traitement dans l’année avec un taux de CD4 connu Synovate Healthcare, HIV in Europe 2008

10 Résultats immuno-virologiques après traitement ARV
Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 ≥ 500/mm3 Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 15.

11 Rationnel pour un traitement ARV plus précoce dans les nouvelles recommandations d’experts 2008
A quel taux de CD4 et de charge virale ? Cohorte ART Impact sur la restauration immunitaire Johns Hopkins HIV clinical cohort, Cohorte ATHENA, 2007 Impact sur la morbi-mortalité Mellors JW et al-1997, sous étude SMART Impact sur le risque de transmission du VIH Gray RH 2001, Castilla J 2005 Impact sur la tolérance et la résistance Cohorte HOPS, Odyssée

12 Quand débuter un traitement antiviral : impact des CD4 et de l’ARN-VIH
Cohorte ART (données à 3 ans) Patients débutant une association ≥ 3 ARV (n=12 574) suivis dans 13 cohortes en Europe et Amérique du Nord Critère principal : délai de survenue d’un évènement SIDA ou décès Suivi de personnes–année 870 patients ayant développé au moins 1 évènement SIDA 344 décès Risque plus grand de progression vers le SIDA ou de décès si : CD4 < 200 cellules/mm3 ou ARN-VIH ≥ 5 log10 copies/ml Taux de CD4 (cellules/mm3) initial 25 0–49 20 50–99 15 Probabilité de SIDA ou décès (%) 100–199 10 200–349 5 ≥350 1 2 3 Années après début de traitement ARV intensif ≥5 4–4.9 3–3.9 <3 1 2 3 25 20 15 10 5 Années après début de traitement ARV intensif Charge virale (log10 copies/ml) initiale Probabilité de SIDA ou décès (%) Pas de courbe mais à connaître Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS. 21(9): , May 31, 2007.The Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration Abstract: Objective: To estimate the prognosis over 5 years of HIV-1-infected, treatment-naive patients starting HAART, taking into account the immunological and virological response to therapy. Design: A collaborative analysis of data from 12 cohorts in Europe and north America on adults who started HAART between 1995 and 2003. Methods: Parametric survival models were used to predict the cumulative incidence at 5 years of a new AIDS-defining event or death, and death alone, first from the start of HAART and second from 6 months after the start of HAART. Data were analysed by intention-to-continue-treatment, ignoring treatment changes and interruptions. Results: During person-years of follow-up, 1005 patients died and an additional 1303 developed AIDS. A total of (49%) patients started HAART either with a CD4 of less than 200 cells/[mu]l or with a diagnosis of AIDS. The 5-year risk of AIDS or death (death alone) from the start of HAART ranged from 5.6 to 77% (1.8-65%), depending on age, CD4 , HIV-1-RNA level, clinical stage, and history of injection drug use. From 6 months the corresponding figures were % for AIDS or death and % for death alone. Conclusion: On the basis of data collected routinely in HIV care, prognostic models with high discriminatory power over 5 years were developed for patients starting HAART in industrialized countries. A risk calculator that produces estimates for progression rates at years 1 to 5 after starting HAART is available from Egger M, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy : a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 119–29.

13 Années après début d’un traitement ARV intensif
Impact du niveau de CD4 à l’initiation du traitement sur la restauration immunitaire (1) Cohorte clinique HIV Johns Hopkins Analyse de la restauration CD4 chez des patients traités par ARV (n=655) et contrôlés virologiquement (CV < 400 copies/ml) pendant 6 ans, stratifiés selon le taux de CD4 initial CD4 > 350 cellules/mm3 : augmentation significative des CD4 avec retour à des valeurs proches de la normale CD4 : 201–350 and < 200 cellules/mm3 : augmentation significative des CD4 avec un effet plateau après 4 ans en dessous des valeurs normales Evolution des CD4 médian sur 6 ans, stratification selon la valeur initiale 900 800 700 600 500 400 300 200 100 CD4 (cells/μL) <200 201–350 >350 1 2 3 4 5 6 Années après début d’un traitement ARV intensif Moore RD, Keruly JC. CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression. Clin Infect Dis 2007 ; 44 : 441–6.

14 CD4 Cell Count (cells/mm3)
Impact sur la restauration immunitaire (2) Cohorte ATHENA : augmentation des taux de CD4 après 7 ans de traitement antiviral CD4 Cell Count (cells/mm3) 48 96 144 192 240 288 366 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 > 500 (n=389) 350 – 500 (n=694) 200 – 350 (n=1,513) 50 – 200 (n=1,773) < 50 (n=930) Taux initial de CD4 (cellules/mm3) Semaines Gras L et al. CD4 cell counts of 800 cell/mm3 or greater after 7 years of highly active antiretroviral therapy are feasible in most patients starting with 350 cell/mm3 or greater. JAIDS 2007 ; 45(2) : 183–92.

15 Taux de CD4 à l’inclusion (cells/mm3)
Impact du traitement ARV sur la morbi-mortalité : CD4, CV et progression de l’infection VIH Données issues d’une large cohorte observationnelle MAX évaluant le pronostic de la maladie selon les taux initiaux de CD4 et la charge virale 47.9 Probabilité de SIDA (%) > <200 Taux de CD4 à l’inclusion (cells/mm3) ADNb RT-PCR >30K K K K <-0.5K >55K K K K <1.5K K=10000 CV à l’inclusion (copies/ml) Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997 ; (12) : Disponible sur le site (consulté le 22 septembre 2008)

16 Impact du traitement ARV sur la morbi-mortalité : Sous étude SMART chez les patients naïfs
Infections Opportunistes et décès Infections Opportunistes (fatales et non) 5 20 10 25 15 8 4 12 16 24 28 32 36 5 20 10 25 15 8 4 12 16 24 28 32 36 Hazard ratio = 3.47 (95%CI: 1.26–9.56) p=0.02 Hazard ratio = 3.26 (95%CI: 1.04–10.3) p=0.04 ART différé ART immédiat Probabilité cum (X100) Probabilité cum (X100) Mois Mois Critére composé (infections opportunistes & sérieux non-SIDA) Evénement sérieux non-SIDA 5 20 10 25 15 8 4 12 16 24 28 32 36 5 20 10 25 15 8 4 12 16 24 28 32 36 Hazard ratio = 7.02 (95% CI: 1.57–31.4) p=0.01 Hazard ratio = 4.19 (95% CI: 1.69–10.4) p=0·002 ART différé ART immédiat CD4+ Count–Guided Interruption of Antiretroviral Treatment. The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. NEJM Volume 355: November 30, 2006 Number 22 ABSTRACT Background Despite declines in morbidity and mortality with the use of combination antiretroviral therapy, its effectiveness is limited by adverse events, problems with adherence, and resistance of the human immunodeficiency virus (HIV). Methods We randomly assigned persons infected with HIV who had a CD4+ of more than 350 per cubic millimeter to the continuous use of antiretroviral therapy (the viral suppression group) or the episodic use of antiretroviral therapy (the drug conservation group). Episodic use involved the deferral of therapy until the CD4+ count decreased to less than 250 per cubic millimeter and then the use of therapy until the CD4+ count increased to more than 350 per cubic millimeter. The primary end point was the development of an opportunistic disease or death from any cause. An important secondary end point was major cardiovascular, renal, or hepatic disease. Results A total of 5472 participants (2720 assigned to drug conservation and 2752 to viral suppression) were followed for an average of 16 months before the protocol was modified for the drug conservation group. At baseline, the median and nadir CD4+ counts were 597 per cubic millimeter and 250 per cubic millimeter, respectively, and 71.7% of participants had plasma ARN VIH levels of 400 copies or less per milliliter. Opportunistic disease or death from any cause occurred in 120 participants (3.3 events per 100 person-years) in the drug conservation group and 47 participants (1.3 per 100 person-years) in the viral suppression group (hazard ratio for the drug conservation group vs. the viral suppression group, 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.9 to 3.7; P<0.001). Hazard ratios for death from any cause and for major cardiovascular, renal, and hepatic disease were 1.8 (95% CI, 1.2 to 2.9; P=0.007) and 1.7 (95% CI, 1.1 to 2.5; P=0.009), respectively. Adjustment for the latest CD4+ count and ARN VIH level (as time-updated covariates) reduced the hazard ratio for the primary end point from 2.6 to 1.5 (95% CI, 1.0 to 2.1). Conclusions Episodic antiretroviral therapy guided by the CD4+ count, as used in our study, significantly increased the risk of opportunistic disease or death from any cause, as compared with continuous antiretroviral therapy, largely as a consequence of lowering the CD4+ and increasing the viral load. Episodic antiretroviral therapy does not reduce the risk of adverse events that have been associated with antiretroviral therapy. (ClinicalTrials.gov number, NCT [ClinicalTrials.gov] .) Probabilité cum (X100) Probabilité cum (X100) Mois Mois Outcomes in SMART Patients Not Receiving ART – JID 15 April 2008 ; 197 : 1133

17 Traitement du VIH et transmission hétérosexuelle
Analyse rétrospective des facteurs associés au risque de transmission du VIH chez 174 couples monogames à Raiki, Ouganda [1] 393 couples hétérosexuels stables [2] Prévalence du HIV chez les partenaires a diminué de 10.3% avant traitement intensif à 1.9% après traitement (p = .0061) 30 Période d’inclusion OR (95% CI) p Value Avant HAART ( ) 1 Traitement précoce par HAART ( ) 0.55 ( ) 0.2763 Traitement tardif par HAART ( ) 0.14 ( ) 0.0127 20 Taux de transmission ajusté / acte coïtal 10 1.0 CI, confidence interval; OR, odds ratio. This slide summarizes 2 important studies regarding the effect of antiretroviral treatment on heterosexual HIV transmission. The landmark study on the left, performed in Rakai, Uganda, demonstrated a strong association between HIV-1 RNA level and the risk of heterosexual HIV-1 transmission. Patients with HIV-1 RNA < 1700 copies/mL had the lowest rate of transmission, followed by a stepwise increase in transmission rates for higher HIV-1 RNA levels. On the right, data from a retrospective analysis conducted in Spain in discordant couples showed that in the post-HAART era there was a strikingly lower odds ratio of transmission to the uninfected member of the couple vs the pre-HAART era. This difference is thought to be mediated by a lower HIV-1 RNA level not only in blood but also in genital secretions. < 1700 ,499 12,500-38,499 > 38,500 ARN VIH-1 (copies/ml) 0.1 Gray RH et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda. Lancet 2001 ; 357 : 2. Castilla J et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr ; 40 :

18 Impact d’un traitement ARV sur la tolérance et la résistance : Cohorte HOPS - taux de CD4 à l’inclusion et toxicité des traitements ARV (1) Neuropathie distale périphérique (N=1969) Années de traitement par HAART Incidence par 100 personnes-année Anémie (N=1398) Taux de CD4 (cell/mm3) Années de traitement par HAART Incidence des taux de neuropathie et d’anémie chez des patients de la cohorte HOPS débutant un traitement HAART selon les différents taux de CD4 à l’inclusion Incidence par 100 personnes-année Taux de CD4 (cell/mm3) Lichtenstein KA et al. Initiation of antiretroviral therapy at CD4 cell counts ≥ 350 mm3. Does not increase incidence or risk of peripheral neuropathy, anemia or renal insufficiency. JAIDS 2008 ; 47 : 18

19 Cohorte HOPS - taux de CD4 à l’inclusion et toxicité des traitements ARV (2)
Insuffisance rénale (N=1152) Années de traitement par HAART Incidence par 100 personnes-année Taux de CD4 (cell/mm3) Incidence des taux d’insuffisance rénale chez des patients de la cohorte HOPS débutant un traitement HAART selon les différents taux de CD4 à l’inclusion Lichtenstein KA et al. Initiation of antiretroviral therapy at CD4 cell counts ≥ 350 mm3. Does not increase incidence or risk of peripheral neuropathy, anemia or renal insufficiency. JAIDS 2008 ; 47 : 19

20 Traitements antiviraux et résistance (1)
Prévalence (%) de virus ayant une mutation aux IP, INTI et INNTI Etudes Odyssée 2001 et 2006/2007 ODYSSEE 2001 ODYSSEE 2006/2007 Nombre de patients 363 530 IP 1.0 4.4 IC 95% [ ] [ ] INTI 4.3 5.1 [ ] [ ] INNTI 0.8 2.6 [ ] [ ] Descamps D. et al. French national Sentinel Survey of Antiretroviral Drug Resistance. J Acquir Immune Defic Syndr. Volume 38, 5, April Descamps D. et al. Prevalence of resistance mutations in Antiretroviral Naïve chronically HIV-infected Patients in 2006 / 2007 : a french nationwide study. Abstract 140, Antiviral Therapy 2008 ; 13 Suppl 3 : A154

21 Traitements antiviraux et résistance (2)
Prévalence (%) de virus ayant une mutation aux differents ARV Etudes Odyssée 2001 et 2006/2007 ODYSSEE 2001 ODYSSEE 2006/2007 (N=363) (n=530) virus avec mutations, % 1 classe ARV 1.7 7.1 2 classes ARV 0.85 2.5 Descamps D. et al. French national Sentinel Survey of Antiretroviral Drug Resistance. J Acquir Immune Defic Syndr. Volume 38, 5, April Descamps D. et al. Prevalence of resistance mutations in Antiretroviral Naïve chronically HIV-infected Patients in 2006 / 2007 : a french nationwide study. Abstract 140, Antiviral Therapy 2008 ; 13 Suppl 3 : A154

22 Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (1)
DES PROGRÈS SPECTACULAIRES Baisse de l’incidence du SIDA et des décès % de nouveaux diagnostics de SIDA : 1,7% en (2,3 % en 2004) taux de décès estimé à 1,3 pour 100 patients-années (stable entre 2003 et 2006) 85% des patients traités depuis au moins 6 mois ont une charge virale < 500 copies/ml en 2006 74% ont une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) Pas d’explosion de la transmission de virus résistants aux ARV Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 6-14.

23 Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (2)
LIMITES AUX PROGRÈS OBSERVÉS Encore 33% de patients pris en charge tardivement à un stade avancé (Sida ou CD4 < 200/mm3) en 2006 Mise sous traitement à un taux médian de CD4 de 221/mm3 en 2006 Diversification de la mortalité et de la morbidité événements CV : 14 pour 1000 patients-années cancers non classant SIDA : 10 pour 1000 patients-années taux stables au cours du temps Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Epidémiologie de l’infection par le VIH ; chapitre 3 : 6-14.

24 Point sur l’infection VIH et le traitement précoce (3)
OBJECTIF EN 2008 Dépistage plus intensif et plus ciblé Prise en charge plus précoce des patients Objectif de CD4 > 500/mm3 pour tous les patients pris en charge Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Introduction ; chapitre 1 : 1-2.

25 Principaux effets indésirables ayant entraîné des arrêts de traitement
Effets Gastro-intestinaux 30 27% Effets non-Gastro-intestinaux 25 n=84 18% 20 16% Patients arrêtant le traitement (%) 15 12% 11% 10 7% 7% 6% 5 Nausées Diarrhées Vomissements Dysphagie Céphalées Insomnie Rash/Réactions d’hypersensibilité Troubles GI O’Brien ME et al. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. JAIDS 2003 ; 34 : 407–14 .

26 Facteurs modifiant l’observance
Importance relative des différents facteurs sur l’observance % de réponses exprimées Stone VE et al. Perspectives on adherence and simplicity for HIV-infected patients on antiretroviral therapy. JAIDS 2004 ; 36 (3) :

27 Mise en pratique des nouvelles recommandations

28 Discussion interactive autour des recommandations
A la fin de chaque recommandation présentée, les questions suivantes vous seront posées Auriez-vous écrit cette recommandation ? Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? Vous paraît-elle applicable en l’état ?

29 Recommandations 2008 Gradation des recommandations et niveaux de preuve Dépistage de l’infection VIH Objectifs généraux d’un traitement antiviral Indications à l’instauration d’un traitement antiviral Bilan initial recommandé avant traitement Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 Autres traitements Les IP recommandés en 1ère ligne : essais KLEAN, CASTLE Choix d’un traitement de 2ème ligne Complications associées au VIH et aux traitements antiviraux Surveillance des patients VIH traités

30 Gradation des recommandations et niveaux de preuve
Une gradation des recommandations, assortie du type de données utilisées, est fournie dans les chapitres de ce rapport, en particulier dans leur partie « points forts et recommandations ». Les échelles utilisées sont définies dans les tableaux suivants. Gradation des recommandations Echelle Définition A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation Niveaux de preuve : type de données utilisées dans les recommandations Echelle Définition I a, b Au moins un essai clinique randomisé ; méta-analyses d'essais randomisés II a, b Essais cliniques non randomisés ; cohortes ou études cas-contrôle ; méta analyses de cohortes ou d'études cas-contrôle III Analyses d'experts sur la base d'autres données disponibles a : données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture ; b : données présentées dans un congrès scientifique avec comité de sélection et disponibles sous forme de résumé. Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Gradation des recommandations et niveaux de preuve; chapitre 2 : 3.

31 Dépistage de l’infection VIH en 2008
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage différenciées en fonction des zones de prévalence et en direction des populations les plus exposées homosexuels population originaire d’Afrique subsaharienne population carcérale… De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notamment dans les CDAG et les CIDDIST De faire évoluer les CDAG / CIDDIST vers une organisation intégrée en une seule structure, ayant un seul mode de financement, un seul bilan d’activité avec une mission large de prévention et de dépistage du VIH, des hépatites et des IST, et de traitement post-exposition comme c’est déjà le cas pour les IST en organisant des actions de dépistage dites hors les murs CDAG : centre de dépistage anonyme et gratuit CIDDIST : centre de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Dépistage et nouvelles méthodes de prévention de l’infection par le VIH ; chapitre 4 : 30.

32 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
Auriez-vous écrit cette recommandation ? Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? Vous paraît-elle applicable en l’état ?

33 Objectifs généraux du traitement ARV en 2008 (1)
L’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le Sida en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 > 500/mm3 Pour atteindre cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) D’autres objectifs doivent être recherchés simultanément la meilleure tolérance possible l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie la réduction de la transmission mère-enfant du VIH la réduction du risque de transmission du VIH par un traitement ARV efficace Objectifs du 1er traitement rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement Mesure de la charge virale à M1 : baisse de la charge virale de 2 log10 copies/ml à M3 : charge virale < 400 copies/ml à M6 : charge virale < 50 copies/ml (En 2006 à M1 : baisse de la charge virale de 1 log10 copies/ml) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 32-7.

34 Traitement ARV en 2008 : points forts
La mise en route d’un traitement antirétroviral doit être préparée par un travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement (AIII) Il n’y a pas de bénéfice à arrêter un traitement antirétroviral (AIIa) La persistance d’une réplication virale sous traitement expose au risque d’accumulation de mutations de résistance ce qui diminue les chances d’efficacité du traitement ultérieur (AIIb) à un impact négatif sur les CD4 (AIIa) Les situations d’échec virologique doivent faire l’objet de discussions pluridisciplinaires (AIII) L’avis d’une équipe expérimentée VIH est indispensable dans les situations où les options thérapeutiques apparaissent limitées (AIII) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

35 Indications à l’instauration d’un traitement antiviral en 2008 (1)
LE GROUPE D’EXPERT RECOMMANDE En ce qui concerne le 1er traitement ARV De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH et de fonder le choix du premier traitement en tenant compte de ces données (AIIa) Chez les patients symptomatiques (infection opportuniste en dehors de la tuberculose, autre affection de la catégorie C ou symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993, incluant une néphropathie liée au VIH) de débuter un traitement antirétroviral dans les 2 semaines, en tenant compte du traitement de l’infection opportuniste et des interactions éventuelles (AIa) Chez les patients asymptomatiques ayant moins de 200 CD4/mm3 de débuter sans délai un traitement antirétroviral associé à une prophylaxie des infections opportunistes (AIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

36 Indications à l’instauration d’un traitement antiviral en 2008 (2)
LE GROUPE D’EXPERT RECOMMANDE Chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 compris entre 200 et 500/mm3 de débuter un traitement ARV si CD4 < 350/mm3 (AIIa) et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels (BIb) de considérer l’initiation d’un traitement ARV chez les patients ayant un nombre de CD4 > 350/mm3 lorsque la charge virale > copies /ml (AIIa) lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le % de CD4 <15 % en cas de co-infection par le VHC ou par le VHB en cas de néphropathies liée au VIH âge > 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaires Chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de CD4 > 500/mm3 de ne pas introduire de traitement antirétroviral, sauf cas particulier, en l’absence de données suffisantes (CIII) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 54.

37 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
Auriez-vous écrit cette recommandation ? Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? Vous paraît-elle applicable en l’état ?

38 Bilan biologique initial recommandé avant traitement ARV en 2008
Bilan spécifique VIH Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si traitement par abacavir envisagé Bilan général et métabolique NFS : plaquettes +++ transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine, lipase (à défaut amylase), CPK, LDH, Glycémie à jeun, Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie TP, TCA Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun Bandelette urinaire : protéinurie, glycosurie Bilan initial recommandé en 2008 similaire à celui de 2006, excepté la recherche de l’allèle HLA-B57* si traitement par abacavir envisagé Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 67.

39 Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : associations à utiliser préférentiellement
Trithérapie avec IP Choisir un médicament dans chaque colonne Commentaires Abacavir Lamivudine Ténofovir Emtricitabine Atazanavir/r Fosamprénavir/r Lopinavir/r Abacavir / lamivudine : Kivexa® Ténofovir / Emtricitabine : Truvada® ATV/r : 300/100 mg x 1 FPV/r : 700/100 mg x 2 LPV/r : 400/100 mg x 2 Trithérapie avec INNRTI Didanosine Efavirenz 600 mg x 1, de préférence le soir Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45.

40 Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : autres options
Commentaires 2 INTI Zidovudine/lamivudine (Combivir®) Intérêt démontré au cours de la grossesse mais risque plus élevé d’anémie et de toxicité mitochondriale IP/r Saquinavir/r 1000/100 mg x 2/jour Bonne tolérance lipidique, mais peu de données disponibles INNTI Névirapine Alternative possible à l’efavirenz, notamment en cas d’intolérance ou de syndrome dépressif. Respecter les précautions d’emploi et l’administration en 2 prises/jour après 2 semaines à demi dose Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45.

41 Les traitements de 1ère ligne recommandés en 2008 : médicaments et associations à ne pas utiliser
Commentaires Stavudine La stavudine est l’INTI qui expose au risque de toxicité mitochondriale le plus élevé (lipo-atrophie, neuropathie, etc.). Il est toujours possible d’utiliser en première intention un INTI ayant un profil de tolérance plus favorable. L’association stavudine + didanosine expose à un toxicité très importante (cytopathie mitochondriale, lipo-atrophie, acidose lactique) ; elle est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les patients traités par ribavirine. L’association stavudine + zidovudine est antagoniste Ténofovir + abacavir + lamivudine Défaut de puissance, risque élevé de sélection de virus résistants Ténofovir + didanosine + N(1) Efficacité moindre, toxicité accrue, baisse des lymphocytes CD4 2 INTI en bithérapie Puissance insuffisante 1 INNTI + 1 IP/r Rapport bénéfices/risques non favorable (1) N : quel(s) que soi(en)t le(s) médicament(s) associé(s) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 45. 41

42 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
Auriez-vous écrit cette recommandation ? Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? Vous paraît-elle applicable en l’état ?

43 Gestion d’un premier traitement efficace (1)
STRATÉGIES VALIDÉES Changements d’une première thérapie comportant un IP L’utilisation d’associations ne comprenant pas d’IP a été évaluée pour diminuer le risque de survenue de lipodystrophie, de troubles métaboliques ou cardiovasculaires, la complexité du traitement et le nombre global de comprimés à prendre. Stratégies Associations de 2 INTI + 1 INNTI Plusieurs essais comparatifs ont montré l’efficacité de cette stratégie tant en termes immunovirologiques que d’amélioration des paramètres lipidiques (AIa) Associations de 3 INTI, comprenant le plus souvent l’abacavir A envisager au cas par cas lorsque les avantages escomptés en termes de tolérance et d’observance semblent l’emporter sur le risque de moindre puissance antirétrovirale (BIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 46.

44 Gestion d’un premier traitement efficace (2)
STRATÉGIES NON RECOMMANDÉES Changements pour une association ne comprenant pas d’INTI La simplification d’une 1ère ligne de traitement efficace par l’association d’un INNTI et d’un IP/r n’est pas recommandée chez des patients ne présentant pas d’effet indésirable du traitement en cours (AIa) En dehors d’essais thérapeutiques, la simplification d’une 1ère ligne de traitement efficace par l’association d’un IP/r + raltégravir ou maraviroc n’est pas recommandée (CIII) Traitements intermittents Les traitements intermittents, qu’ils soient à durée fixe ou guidés par les CD4, ne sont pas recommandés dans la prise en charge des patients en succès immunovirologique sous un 1er traitement ARV efficace (AIa) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 47.

45 Gestion d’un premier traitement efficace (3)
STRATÉGIES EN COURS DE VALIDATION ET/OU INSUFFISAMMENT VALIDÉES Allègement d’une trithérapie avec un IP/r par une monothérapie d’IP/r L’allègement d’une trithérapie avec un IP/r par une monothérapie d’IP/r ne doit être pour le moment utilisé que dans le cadre d’essais cliniques (CIII) Remplacement de l’IP/r par l’atazanavir/r Le remplacement de l’IP/r en cours par l’atazanavir/r peut être utile chez des patients n’ayant pas d’antécédents d’échec virologique aux IP, si le patient demande un schéma d’1 prise/jour Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 47-8. 45

46 Les IP recommandés en 1ère ligne
PRÉSENTATION DES ÉTUDES PIVOT (AMM) Les 3 IP recommandés en 1ère ligne Atazanavir/r Fosamprenavir/r Lopinavir/r Lopinavir/r est utilisé comme comparateur dans les essais cliniques Des données récentes sur fosamprénavir/r et atazanavir/r valident leur place en 1ère ligne de traitement (essais KLEAN et CASTLE) Etude KLEAN : fosamprenavir/r vs lopinavir/r Etude CASTLE : atazanavir/r vs lopinavir/r

47 Essai KLEAN : FPV/r vs LPV/r comme traitement initial
Comparaison de l’efficacité et de la tolérance de fosamprénavir/r vs lopinavir/r associés à abacavir- lamivudine Essai en phase IIIb, randomisé, en ouvert, de 48 semaines FPV/r 700/100 mg BID (n = 434) vs LPV/r 400/100 mg BID (n = 444) Chaque bras étant associé à ABC/3TC (600/300 mg) QD Pas de différence significative sur les résultats globaux virologiques et stratifiés selon les taux initiaux de charge virale et de CD4 Analyse TLOVR FPV/r 20 40 60 80 100 LPV/r 73 71 66 65 Suppression de la CV à S48 (%) Comparison of fosamprenavir/ritonavir with lopinavir/ritonavir in treatment-naive patients was made in the KLEAN trial. This is a large (N = 878), randomized, open-label, multicenter, international study designed to assess noninferiority (by a 12% margin) of fosamprenavir/ritonavir twice daily vs lopinavir/ritonavir soft-gel capsule twice daily, each administered with fixed-dose abacavir/lamivudine once daily in treatment-naive subjects. Primary endpoints were proportion of subjects with HIV-1 RNA < 400 copies/mL at Week 48, time to loss of virologic response, and treatment discontinuations due to adverse events. Virologic failure was defined as either rebound of HIV-1 RNA to > 400 copies/mL on 2 consecutive occasions after prior suppression, or a failure to achieve HIV-1 RNA < 400 copies/ mL by Week 24. A total of 679 patients completed Week 48. The results indicated that fosamprenavir/ritonavir was noninferior to lopinavir/ritonavir in this population, with similar virologic and immunologic responses in each arm. < 400 c/mL < 50 c/mL FPV = fosamprenavir; r = ritonavir LPV = lopinavir ; 3TC = lamivudine ABC = Abacavir; TLOVR = délai de perte de la réponse virologique Eron JJ Jr, et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet ; 368 :

48 Essai KLEAN : variation du taux de CD4 de l’inclusion à S48
Gain de CD4+ (ITT-E) FPV/r : / mm3 vs LPV/r : / mm3 Variations moyennes du taux de CD4 (cells/mm3) Restauration immunitaire : Pas de différence significative sur les résultats de gain moyen de taux de CD4 n=336 LPV/r 400/100 mg BID 194 n=323 FPV/r 700/100 mg BID 188 CD4/mm3 Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet ; 368 :

49 Essai KLEAN : échec virologique sur IP boostés à S48 : émergence de résistance
Emergence de résistance génotypique parmi les patients en échec virologique Mutations IP Mutations INTI Patients (%) LPV/r n=21 FPV/r n=14 Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet ; 368 :

50 Essai KLEAN : variations lipidiques de l’inclusion à S48
FPV/r 700/100 mg BID initial LPV/r 400/100 mg BID initial FPV/r 700/100 mg BID à S48 LPV/r 400/100 mg BID à S48 Concentration moyenne (mg/dL) CT LDL-c HDL-c TG 50 100 150 200 250 200 mg/dLa (5.2 mmol/L) 130 mg/dLa (3.4 mmol/L) 40 mg/dLa (1.0 mmol/L) 150 mg/dLa (1.7 mmol/L) n= 287 345 257 358 285 363 377 294 362 260 371 290 +39% +33% +29% +23% +41% +60% +66% Variation % moyenne: Bl, baseline ; CT, cholestérol total ; TG, triglycérides. A Niveau Elevé (National Cholesterol Education Program [NCEP] NIH, 2002) Eron JJ Jr et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks : a randomised non-inferiority trial Lancet ; 368 :

51 Essai CASTLE : étude internationale, multicentrique
Etude réalisée en ouvert, randomisée, de 96 semaines comparant l’efficacité clinique et la tolérance d’ATV/r et LPVr chez des patients naïfs infectés par le VIH-1 Screening / Inclusion ARN-VIH  5 000 c/mL, pas de restriction de CD4, Randomisation (N = 883) Stratification : ARN-VIH < vs  c/mL, Région géographique (1:1) ATV/r 300/100 mg QD (n = 440) LPV/r 400/100 mg BID (n = 443) The CASTLE study is an open-label, randomized, 96-week study to determine the comparative clinical efficacy and safety of ATV/r and LPV/r in treatment-naïve HIV-1 infected subjects. Subjects were required to have a screening HIV RNA of  5000 c/mL and there was no CD4 count restriction. 883 patients were randomized, 440 to ATV/r and 443 to LPV/r. The dosing regimen for the comparator groups was ATV/r 300/100 mg once daily (QD) or LPV/r 400/100 mg twice daily (BID), both given with fixed-dose TDF/FTC 300/200 mg once daily. LPV/r was given as capsules through week 48. Meltrex is now allowed in the second year of the study where available commercially. TDF/FTC 300/200 mg QD TDF/FTC 300/200 mg QD TDF/FTC 300/200 mg QD ATV = atazanavir; r = ritonavir ; LPV = lopinavir ; TDF = Ténofovir ; FTC = Emtricitabine Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372, 51

52 Essai CASTLE : Caractéristiques à l’inclusion
ATV/r n = 440 LPV/r n = 443 Age, médiane (min-max) 34 (19-72) 36 (19-71) Femme, n (%) 138 (31) 139 (31) Stade CDC : C SIDA, n (%) 19 (4) 24 (5) ARN-VIH log10 c/mL, médiane (min-max) 5.01 ( ) 4.96 ( ) ARN-VIH ≥ c/mL, n (%)a 225 (51) 208 (47) CD4 cells/mm3, médiané (min-max) 205 (2-794) 204 (4-810) CD4 < 50 cells/mm3, n (%) 58 (13) 48 (11) Co-infection Hépatites B, n (%) 20 (5) Co-infection Hépatites C, n (%) 40 (9) 33 (7) The CASTLE study is an open-label, randomized, 96-week study to determine the comparative clinical efficacy and safety of ATV/r and LPV/r in treatment-naïve HIV-1 infected subjects. Subjects were required to have a screening HIV RNA of  5000 c/mL and there was no CD4 count restriction. 883 patients were randomized, 440 to ATV/r and 443 to LPV/r. The dosing regimen for the comparator groups was ATV/r 300/100 mg once daily (QD) or LPV/r 400/100 mg twice daily (BID), both given with fixed-dose TDF/FTC 300/200 mg once daily. LPV/r was given as capsules through week 48. Meltrex is now allowed in the second year of the study where available commercially. aARN-VIH au screening Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372, 52 52

53 Essai CASTLE : critère principal d’efficacité ITT- réponse virologique confirmée (NC = F)
Pourcentage de Répondeurs (SE) 20 40 60 80 100 Semaines BL 12 24 36 48 4 ATV/r n = 440 LPV/r n = 443 ARN-VIH < 50 c/mL (78% ATV/r vs 76% LPV/r) Différence estimée : 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%) As assessed by the principal analysis of the primary end point, ie, the ITT-CVR (NC = F) analysis, ATV/r was shown to have noninferior antiviral efficacy compared with LPV/r. 78% subjects in the ATV/r group achieved < 50 c/mL CVR compared with 76% subjects in the LPV/r group (estimated difference, 1.7; 95% CI, -3.8, 7.1). This was confirmed by the supportive analyses of the primary end point of HIV RNA < 50 c/mL, the ITT analysis using TLOVR, and the on-treatment analysis using VR-OC. ATV = atazanavir; r = ritonavir ; LPV = lopinavir ; ITT-TLOVR = Intention de traiter - délai de perte de la réponse virologique OT-VROC = per protocol – cas de réponse virologique observé ; NC = F : données manquantes = échecs ATV/r a une efficacité virologique non inférieure à celle de LPV/r Analyses Supports : ITT-TLOVR : ARN-VIH < 50 c/mL: ATV/r 78%, LPV/r 76%; 1.9 (-3.6, 7.4) OT-VROC : ARN-VIH < 50 c/mL: ATV/r 84%, LPV/r 87%; -3.5 (-8.7, 1.8) Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372, 53

54 Essai CASTLE : ITT- Réponse virologique confirmée (NC = F) en fonction de la charge virale VIH à l’inclusion 100 ARN-VIH < c/mL ARN-VIH ≥ c/mL 90 82% 81% Répondeurs (%) < 50 c/mL 80 74% 72% 70 60 ATV/r 50 LPV/r 40 30 20 Response rates were comparable between the regimens regardless of the qualifying viral load: for subjects with HIV RNA < 100,000 c/mL the response rate was 82% ATV/r vs 81% LPV/r; in subjects with HIV RNA ≥ 100,000 c/mL the corresponding figures were 74% and 72%. 10 n ATV = atazanavir; r = ritonavir ; LPV = lopinavir ; ITT = Intention de traiter ; NC = F : données manquantes = échecs Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372, 54

55 Essai CASTLE : taux de réponse virologique en fonction du taux de CD4 à l’inclusion Analyse Post Hoc
p – test de tendance de Cochran-Armitage 100 p = 0.51 p = 90 80% 78% 80% 75% 76% 78% 80 ≥ 200 cells/mm3 Répondeurs (%) < 50 c/mL 69% 70 63% 100 ≤ 200 cells/mm3 60 50 ≤ 100 cells/mm3 < 50 cells/mm3 50 40 Augmentation moyenne des CD4 à S48 : 203 (ATV/r) vs 219 (LPV/r) 30 20 In a post hoc analysis looking at CVR responses by baseline CD4 strata (Cochran-Armitage test), there was a statistically significant trend toward a lower response rate with lower CD4 counts for LPV/r. (For info: This trend did not occur with ATV/r. Note, this trend test does not generate CIs or error bars because it is not an estimation of a single parameter). In subjects with low baseline CD4 (< 50 cells/mm3), responder rates were 78% in the ATV/r group and were 63% in the LPV/r group. 10 ATV/r LPV/r n Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372,

56 Essai CASTLE : variations moyennes (en %) des lipides à jeûn par rapport à l’inclusion
Variation par rapport à l’inclusion(%) CT LDL-c HDL-c Non HDL-c TG 60 * 51% 50 40 32% 30 * 27% 24% ATV/r * 21% 20 15% LPV/r 12% 13% 12% 10 7% Mean percent changes from baseline to week 48 were significantly higher in the LPV/r group than the ATV/r group for fasting total cholesterol, non-HDL cholesterol, and triglycerides (P < ). 2% of ATV/r vs 7% of LPV/r subjects required initiation of lipid-lowering therapy during the study. (For info: 2% and 8% of patients on LPV/r and ATV/r, respectively, received therapy overall, but only 2% and 7% initiated on the study.) * p < 2% ATV/r vs 7% LPV/r des patients ont débuté un traitement hypolipémiant au cours de l’étude ATV = atazanavir; r = ritonavir ; LPV = lopinavir ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides Molina JM ; Andrade-Villanueva J ; Echevarria J et al. Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients: 48 week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet. 2008, Vol.372, 56

57 Prise en charge des situations d’échec virologique
Qu’est ce que la non-réponse au traitement ou l’échec thérapeutique ? Non-réponse à un 1er traitement Réduction de la CV < 2 log10 copies/ml 1 mois après l’initiation du traitement ou < 1 log10 copies/ml s’il s’agit d’un traitement prescrit en situation d’échec virologique En 2006, réduction de la CV < 1 log10 copies/ml Échec primaire Persistance d’une CV détectable (> 50 copies/ml) 6 mois après l’instauration du 1er traitement Echec secondaire Rebond de la CV > 50 copies/ml, confirmé sur 2 prélèvements consécutifs, après un succès virologique Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 49.

58 Choix d’un traitement de 2ème ligne en 2008 (1)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE En ce qui concerne les situations d’échec virologique (1) Quelle que soit la situation d’échec (première ligne, lignes ultérieures, y compris après multi-échecs) de viser l’objectif d’atteindre et de maintenir une charge virale plasmatique < 50 copies/ml (AIII) D’analyser l’échec en évaluant la situation clinique le niveau de CD4 et de la charge virale l’observance, la tolérance et les interactions médicamenteuses possibles (AIII) De prendre en compte l’historique thérapeutique pour optimiser le choix du nouveau traitement ARV et de réaliser un test génotypique sous traitement (AIIa). Les résultats d’éventuels tests antérieurs (AIII) et, lorsqu’ils sont disponibles, de dosages pharmacologiques seront également pris en compte (BIII) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 55.

59 Choix d’un traitement de 2ème ligne en 2008 (2)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE En ce qui concerne les situations d’échec virologique (2) D’associer au moins deux nouveaux médicaments actifs, dont idéalement l’un appartenant à une classe thérapeutique non encore utilisée (AIIa) Lorsqu’au plus un médicament reste actif et que le nombre de CD4 < 200/mm3, de tenter d’optimiser le traitement avec les médicaments en cours ou déjà utilisés en augmentant éventuellement les doses d’IP et en s’aidant de dosages pharmacologiques (AIII) De ne pas interrompre le traitement, pour quelque durée que ce soit (Ala) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Traitement antirétroviral ; chapitre 5 : 55.

60 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
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61 Complications associées au VIH et aux traitements ARV (1)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac la modification du traitement ARV avec l’utilisation des molécules les moins toxiques avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifique de ces anomalies métaboliques D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Recommandations du groupe d’Experts. Complications associées au VIH et aux traitement s antirétroviraux ; chapitre 7 :

62 Complications associées au VIH et aux traitements ARV (2)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles molécules sur les complications et co-morbidités liées aux traitements ARV dans le cadre d’essais thérapeutiques De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements ARV De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients > 50 ans et/ou co-infectés par le VHC en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est important de promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Recommandations du groupe d’Experts. Complications associées au VIH et aux traitement s antirétroviraux ; chapitre 7 : .

63 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
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64 Suivi des patients VIH+ traités (1)
Bilan biologique de suivi d’un patient traité par ARV Ces bilans comportent un volet efficacité et un volet tolérance Ils seront modulés dans leur fréquence et leur contenu selon la situation du patient et le contenu du traitement Les examens biologiques visant à évaluer l’efficacité immunovirologique (charge virale, lymphocytes CD4) seront réalisés à 1 mois et 3 mois de traitement, puis tous les 3 mois la 1ère année la réponse immunologique sous un traitement ARV efficace est jugée sur le gain des CD4, de l’ordre de 150 à 200/mm3 la 1ère année, puis plus progressive Au-delà de 1 an de traitement et pour les patients ayant une charge virale indétectable, un contrôle immuno-virologique sera réalisé tous les 3 à 4 mois si les CD4 < 500/mm3 et tous les 4 à 6 mois si les CD4 > 500/mm3 Les examens visant à apprécier la tolérance du traitement dépendent de antirétroviraux utilisés La surveillance de leur hépatotoxicité est systématique Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 68. 64

65 Suivi des patients VIH+ traités (2)
Bilan biologique de suivi d’un patient traité par ARV Suivi pour la toxoplasmose, les hépatites virales, la syphilis et le CMV contrôle annuel systématique des sérologies pour la toxoplasmose et le CMV préalablement négatives contrôle des sérologies des hépatites et de la syphilis en cas de situation récente d’exposition ou de manifestations cliniques et/ou biologiques compatibles avec une infection récente Pour les patients fortement immunodéprimés (lymphocytes CD4 < 100/mm3 ) la recherche d’une réplication virale à CMV (PCR CMV ou à défaut antigénémie pp65) est justifiée tous les 3 mois, avec réalisation d’un fond d’oeil en cas de positivité la recherche d’une bactériémie à Mycobacterium avium (par hémoculture) ne doit pas être systématique, mais guidée par la surveillance clinique (fièvre inexpliquée) Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 68. 65

66 Surveillance des patients VIH+ traités (3)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE (A) De réaliser une synthèse hospitalière au moins annuelle, faisant le point sur l’infection par le VIH son traitement, ses complications les co-morbidités D’organiser des consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par VHC et VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement De proposer un suivi annuel gynécologique chez la femme et proctologique chez l’homme Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 84-5.

67 Suivi des patients VIH+ traités (4)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE (A) D’envisager des interventions spécifiques de soutien individualisé pour les patients qui viennent d’apprendre leur diagnostic, en particulier en primo-infection les patients non encore traités par antirétroviraux ou en interruption thérapeutique les patients ayant une charge virale plasmatique non contrôlée De s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 84-5.

68 Suivi des patients VIH+ traités (5)
LE GROUPE D’EXPERTS RECOMMANDE (A) D’avoir une attitude d’écoute et de non-jugement pour permettre aux patients d’exprimer leurs perceptions de la qualité de la vie sexuelle et leurs difficultés d’utilisation du préservatif et leurs circonstances De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique, des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la virémie chez les patients ayant un taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappels de vaccinations du calendrier vaccinal d’envisager certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque, grippe, hépatite B) et les vaccinations destinées aux voyageurs Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport d’experts 2008. Recommandations du groupe d’Experts. Suivi de l’adulte infecté par le VIH ; chapitre 6 : 84-5.

69 Discussion interactive autour de la recommandation présentée
Auriez-vous écrit cette recommandation ? Etait-ce déjà votre pratique avant la parution des nouvelles recommandations ? Vous paraît-elle applicable en l’état ?

70 Nouveautés recommandations 2008
Dépistage plus intensif : plus large et plus ciblé Traitement plus précoce : dès CD4 < 350/mm3 Choix des traitements de 1ère ligne plus simples, plus puissants et mieux tolérés Surveillance de la tolérance et des co-morbidités : toxicité des traitements à long terme, événements CV … 70

71 Synthèse de la soirée Nouveautés recommandations 2008
Traitement plus précoce – dépistage plus intensif – choix des traitements de 1ère ligne plus simples, plus puissants – surveillance de la tolérance et des co-morbidités Applicabilité des recommandations

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