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CANNABIS. Une découverte récente : le système cannabinoïde 1964: THC 1990: CB1 1992: Anandamide 1993: CB2.

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1 CANNABIS

2 Une découverte récente : le système cannabinoïde 1964: THC 1990: CB1 1992: Anandamide 1993: CB2

3 Système cannabinoïde endogène Récepteurs CB1 Structures anatomiques = signes cliniques la coordination motrice GG de la base (substance noire, globus pallidus, noyau caudé et putamen) - cervelet la mémoire +++ ( lhippocampe ) les émotions ++ ( lamygdale ) la perception de la douleur + ( la corne dorsale de la moelle épinière ) système de récompense + ( noyau accumbens ) Récepteurs CB2 Localisation périphérique; gg lymphatiques, les lymphocytes, la rate… Système immunitaire Effets immunomodulateurs

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5 Botanique du chanvre Chanvre commun : plante originaire d'Asie, permet d'obtenir la mati è re premi è re des cordages. 3/4 des vari é t é s sont productrices de THC. – La teneur en THC (t é trahydrocannabinol) peut varier de 9 % aux USA à 4 % dans des pays comme l'Afrique, l'Extrême Orient ou l'Am é rique centrale. – De r é centes saisies d'herbe venant de la Colombie font é tat d'une teneur de 8 % en THC. Elle a é t é surnomm é e la "gold". – A noter que l'herbe d auto culture peut atteindre 17% en THC. CAN01-PLA02

6 Les différents cannabis Herbe : Feuille séchée Huile Résine Joint CAN03-FOR03

7 Le contenu en THC est très variable Herbe Résine 20,7% 6,1% 26,7% 1,7% CAN03-FOR15

8 Les préparations du cannabis La savonnette est une plaquette de 0,5 cm d' é paisseur d environ 250 grammes. La barrette est une fine tranche de savonnette d environ 3 grammes. Le joint (p é tard, spliff,..) est une cigarette de tabac et de haschisch. Avec une barrette on fait environ 7 à 8 joints. Certains fument le haschisch en pipe, en narghil é ou en Shu-bang (bong) (tube de carton+foyer en papier aluminium, ou autre montage). CAN03-FOR04

9 Epidémiologie Substance illicite la plus consommée chez les ans En 1999, 60 % des garçons et 43 % des filles déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis Parmi les ans, 40,5 % des sujets ont déjà expérimenté le cannabis avec une majorité dhommes La dépendance au cannabis concerne environ 5 % de la population générale et 10 % de la population consommatrice de la substance

10 Enquête ESPAD : consommation de cannabis des jeunes 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% experimentatriceexpérimentateurconsommatrices régulières (10/mois) consommateurs réguliers (10/mois) CAN06-EPI06

11 Le cannabis peut il créer une dépendance ? Beaucoup pensent que non ! ….mais plus de consommateurs sont d é pendants du cannabis en France CAN09-ADD05

12 Qui est dépendant au cannabis? ans dépendant 15% non dépendant 85% tout âge dépendant 9% non dépendant 91%

13 Effets physiques aigus du cannabis Le cannabis peut provoquer, selon la personne, la quantit é consomm é e et la composition du produit : une augmentation du rythme du pouls (palpitations) ; une diminution de la salivation (bouche s è che) ; un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges) parfois une sensation de naus é e. CAN10-EAI05

14 Effets à court terme du Cannabis Neurobiologie : Activation dopaminergique (voies méso-limbique et méso-corticales) Diminution acetylcholinergique (hippocampe) Symptômes : euphorie, dysphorie, anxiété, attaques de panique, agressivité, troubles de la perception, troubles de lattention, idées délirantes, hallucinations troubles de la mémoire (mémoire à court terme)

15 Effets à long terme du Cannabis Neurobiologie : désactivation dopaminergique par rétro- contrôle, désensibilisation (voies méso-limbique et méso-corticales) Neurotoxicité réversible (hippocampe) Symptômes : apathie, anhédonie agressivité tolérance, sevrage « craving » troubles de la perception, troubles de lattention, idées délirantes, hallucinations troubles de la mémoire

16 Les troubles anxieux Ce sont les troubles les plus fréquents. L attaque de panique (bad trip) Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

17 Les troubles cognitifs Contemporains de l intoxication et persistent tant que celle-ci dure (apprentissage, temps de réaction, motricité) Régressent dans le mois qui suit l arrêt

18 Le syndrome amotivationnel Mal référencé dans la littérature internationale : – Déficit de l activité – Asthénie intellectuelle et physique – Perturbations cognitives – Pensée abstraite et floue – Difficultés de concentration et mnésiques – Rétrécissement de la vie relationnelle Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

19 Les troubles psychotiques Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques. Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose Hallucinations visuelles plutôt qu auditives La résolution sous traitement neuroleptique est rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l épisode. Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer : o Les sentiments persécutifs diffus ou « effet parano » o Le flash-back ou rémanences spontanées

20 Une question en suspend : les liens cannabis- schizophrénie Débat actuel très « politisé » avec « parasitage » des données scientifiques Inquiétudes cependant légitimes en raison du nombre croissant de consommateurs jeunes et de produits fortement « dosés » Facilitation du déclenchement des troubles chez des sujets prédisposés, ou déclenchement plus précoce ?

21 Cannabis et risque de schizophr é nie : Etude su é doise conscrits suédois réévalués à 27 ans schizophrène 3,8% 0,6% 0% 1% 2% 3% 4% H+H- Zammit BMJ 2002, 325, 1199

22 MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS Maximum à 48 heures, résolutif en 2 à 3 semaines Lent car cinétique cannabique lente et relargage tissulaire Agitation, anxiété, Insomnie, Dysphorie, Irritabilité, Anorexie, Tremblements des extrémités distales des membres supérieurs, Augmentation des réflexes, Modification de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, Sueurs, Diarrhée Anomalies électroencéphalographiques mineures possibles

23 Dommages somatiques Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène THC cerveau addiction Dioxines cancérogène Acroléine irritant CAN07-FUM02

24 Dommages somatiques PULMONAIRESCARDIOVASCULAIRESCANCERS Effets liés aux différents composés de la fumée du cannabis Activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire Bronchite chronique Cancer Augmentation du débit cardiaque et cérébral (10 minutes après consommation) Hypotension artérielle Vasodilatation périphérique Bradycardie Cancers des voies aérodigestives supérieures (langue, larynx, amygdale..) chez les fumeurs de cannabis - tabac et chez les fumeurs exclusifs de cannabis Cancers broncho pulmonaires

25 Dommages somatiques VISUELENDOCRINIENSAUTRES Augmentation de la photosensibilité Hyperhémie conjonctivale Mydriase inconstante Diminution de la libération de prolactine, de LH et de la testostérone Peu de données chez lhomme Pas daltérations du système immunitaire Sécheresse buccale Réduction de la motricité intestinale. Augmentation de lappétit

26 Principes thérapeutiques Patient et son contexte (famille) Individualisation Approche cognitivo-comportementale : information, motivation puis accompagnement sevrage ou consommation contrôlée Ajustement médical éventuel mais très temporaire sauf si comorbidité psychiatrique évidente

27 OPIACES PRODUITS – Héroïne (diacétyl morphine) – Opium (rarement en occident) – Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®) – Substitution : Méthadone®, Subutex® – Médicaments antitussifs : contenant de la codéine ou de la codéthyline (Néocodion®) – Antalgiques à base de codéïne (Codoliprane®, Efferalgan codéïné) ou de dextropopoxyphène (Antalvic®, Diantalvic®)

28 Héroïne Effets comparables à ceux de la morphine Les différences résident dans lintensité et la durée daction, la voie dadministration Peut être sniffée, shootée, fumée, mélangée à de la cocaïne (speed ball), inhalée (chasser le dragon) Nest pas en soi toxique, ce sont les modes dadministration et la dose (ou la qualité) qui la rendent dangereuse

29 Intoxication aigue Flash par voie IV (plaisir intense, détachement, sentiment de planer Euphorie Sédation liée à un effet dépresseur global du SNC Myosis Ralentissement du rythme respiratoire Réduction diurèse, constipation

30 Sevrage 12 heures après la dernière prise : bâillements, larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, angoisse A J1 : majoration des signes et apparition de contractions musculaires, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales, frissons A J3 : symptômes somatiques (diarrhée, vomissements, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, angoisse majeure) A J8 : régression de la symptomatologie avec possible persistance dune anxiété avec insomnie et asthénie

31 Dommages Somatiques Psychiatriques : comorbidités – automédication – secondaire – co-occurrence Sociaux – précarité – chômage – délinquance (prostitution, ILS, vols, agressions)

32 Somatiques Infections (HIV, VHB, VHC, abcès, lymphangite…) Crises convulsives Hypertension artérielle Endocardite, pneumopathies abcédées Troubles gynéco-obstetricaux (aménorrhée, RCIU, MFIU….) Overdose

33 Overdose Bradypnée voir apnée Dépression respiratoire Oedème pulmonaire Hypotension artérielle Bradycardie Myosis Somnolence coma Traitement symptomatique de la dépression respiratoire et de lhypotension Mesure de réanimation En cas de risque vital : administration par voie IM ou IV dantagoniste opiacés type naloxone

34 Psychiatriques Fréquence des comorbidités - un risque de troubles affectifs cinq fois supérieur aux autres patients - un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur - un risque de trouble de la personnalité vingt fois supérieur - un risque pour une addiction à l'alcool treize fois supérieur. Les troubles de la personnalité - antisociale - borderline - narcissique

35 Approche thérapeutique Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire – Bilan somatique, psychopathologique, social – Historique de laddiction et des consommations de toxiques – Evaluation de lenvironnement Approches thérapeutiques – Sevrage ou substitution – Psychothérapie (soutien, familiale, comportementale et cognitive, dinspiration analytique…) – Suivi somatique et psychosocial

36 Sevrage Traitement symptomatique du syndrome de sevrage – Antalgiques (paracétamol, aspirine) – Spasmolytique : Spasfon® 6/j – Antinauséeux, antidiarrhéique (Motilium®, Primpéran®) – Sédatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril® ou hydroxyzine, Atarax®) – Myorelaxants (myolastan®) Prise en charge de lhyperadrénergie induite : – Clonidine (catapressan ®) : monitorage tensionnel délicat

37 Traitement de substitution 2 molécules ont lAMM dans le cadre des dépendances majeures aux opiacés – buprénorphine haut dosage – Méthadone Modalités de prescription très différentes Des différences pharmacologiques qui le justifient

38 Intitulé de l AMM Circulaire du 31 mars 1995 : – dépendance majeure aux opiacés – objectifs insertion dans un processus thérapeutique et faciliter le suivi médical d éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d ordre psychiatrique et/ou somatique interruption (stabilisation) de la consommation d opiacés notamment d héroïne et partant, les conditions d insertion sociale

39 Critères pour l éligibilité d une molécule Dole et Nyswander (1966) – mêmes propriétés pharmacodynamiques – durée d action longue (> 24 heures) évitant fluctuations d effet et manque – générer peu d euphorie et avoir peu d effet renforçateur pour le produit lui-même ou les autres drogues (action sur le craving) – voie orale ou subslinguale, pas d attrait pour les autres voies, notamment IV – avoir une AMM dans cette indication – être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante

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42 Objectifs En population générale réduction des risques sanitaires réduction des risques sociaux réduction des risques judiciaires Individuels stabilisation des consommations atténuation du craving amélioration de l'état de santé réinsertion Sevrage ?

43 Actuellement Méthadone : 17 à patients, en croissance progressive BHD : 80 à patients Une volonté de réequilibrage Hors AMM : environ sous néocodion ou morphine (skénan, moscontin)

44 Quels prescripteurs ? En : – Subutex : tout médecin thésé – Méthadone : primo-prescription en CSST, relais en médecine de ville possible Depuis 2002 : – Subutex : idem – Méthadone : primo-prescription possible par tout praticien des EPS (hospitalisation, ambulatoire, prison +++) Perspectives : – Primo-prescription en médecine de ville ?

45 Indications Dépendance majeure aux opiacés Essentiellement fonctions du cadre de prescription – souplesse ou cadrage – compatibilité avec obligations sociales Modalité de prise de contact avec le système de soin et d initiation d une prise en charge ou aboutissement dune démarche Étroitement liée également à des facteurs individuels (comorbidités, poids, alcool, métabolisme, niveau de dépendance, mésusages antérieurs…)

46 Drogues de Synthèse Ces substances sont hétérogènes. Elles ont pour point commun une recherche de stimulation de lactivité et/ou des sensations – « speed » : pour les stimulants du type amphétamines ou cocaïne, – « taz » : pour les empathogènes comme lecstasy, – « trips » : pour les hallucinogènes tels le LSD

47 Statut et évolutions actuelles apparition de nouvelles molécules (les drogues de synthèse), lémergence de nouveaux usages de substances déjà répandues (cocaïne, amphétamines, LSD…), une diminution relative de la consommation dopiacés. une augmentation forte de la consommation précoce de cannabis généralement associée à de lalcool et du tabac, un développement dusages de substances psychoactives en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi mégadiscothèques, boîtes de nuit, soirées privées, etc.).

48 Epidémiologie Psychostimulants et hallucinogènes : substances illicites les plus utilisées après les dérivés du cannabis, en particulier par les moins de 25 ans Crack et cocaïne – En 2000, 1,4 % des français de 18 à 75 ans ont expérimenté la cocaïne – Chez les jeunes, lexpérimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de lâge et du sexe – Les usagers de crack en métropole sont pour la plupart des personnes marginalisées dont une partie alterne lusage de crack et dopiacés – Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulièrement développée depuis une quinzaine dannées

49 Ecstasy et autres amphétamines – Ecstasy apparue en France au début des années 90, en progression – En 2000, chez les jeunes participant à la journée dappel, 5 % des garçons et 2,2 % des filles de 18 ans déclaraient en avoir consommé au moins une fois – Parmi les jeunes de 18 ans ayant participé à des fêtes techno, la fréquence de lusage augmente avec le nombre de participation à des évènements festifs – La consommation damphétamines est plus ancienne, mais reste encore limitée LSD et Hallucinogènes – Lexpérimentation actuelle de champignons, LSD et autres hallucinogènes est faible en population générale, mais en progression au sein de la population adolescente (milieu festif +++)

50 Clinique Effets psychiques Euphorie Disparition de la sensation de fatigue Augmentation des facultés cognitives à doses faibles Désinhibition Voire production délirante à doses massives ou dans certaines associations Modifications sensorielles (qui vont des cénesthésies jusquaux hallucinations) Des substances ont des effets intermédiaires entre la stimulation amphétaminique et les modifications sensorielles des hallucinogènes (les « empathogènes »)

51 Effets somatiques Elévation de la température Accroissement de l'activité neuromusculaire Diminution de l'appétit et du sommeil Elévation du rythme cardiaque et de la pression artérielle Hyperthermie maligne (décrite pour le MDMA (ecstasy)) exceptionnelle Effets neurobiologiques Tous les psychostimulants entraînent une augmentation extra- cellulaire très importante de dopamine et de noradrénaline Les « empathogènes» et hallucinogènes se caractérisent par une forte libération de sérotonine associée ou non à une libération de dopamine Neurotoxicité probable pour bon nombre de ces substances

52 Retentissements sociaux Le contexte d'usage et léventuelle désocialisation qui accompagne les consommations sont des facteurs de risque dengagement dans une conduite addictive Les effets de ces substances peuvent avoir des retentissements sur le comportement social (excitation, agitation, sentiment de toute puissance, vécu de persécution, dépression majeurs, aboulie, conduites suicidaires…). Mais les effets recherchés par les usagers visent souvent, au contraire, l'amélioration des relations sociales (empathie, convivialité,...).

53 Complications Psychiatriques Troubles cognitifs : troubles de la mémorisation, de la concentration et de lattention au décours de poly consommations répétées ou dans les suites de bad trip. Perturbations de lhumeur et états psychotiques – Complications les plus fréquentes après abus de cocaïne – Etats anxio-dépressifs de tout type (attaques de panique, blues post ecstasy, dépressions bipolaires, états dexaltation et passages à lacte hétéro ou auto-agressifs...) – Episodes délirants avec un vécu de persécution, un délire de mécanisme interprétatif voire des hallucinations – Pharmacopsychose – « Bad trip » (notion plus large) : Il sagit dune expérience psychique pénible voire traumatique qui peut se manifester sous différentes formes : attaque de panique, bouffée délirante, crise hallucinatoire, etc – Psychose chronique constituée secondaire peu fréquent

54 Somatiques Altération de létat général : perte dappétit, amaigrissement, baisse de la libido (en cas dintoxication chronique). Troubles cardio-vasculaires : palpitations, tachycardie, infarctus, spasme sur artère coronaire saine… Troubles neurologiques : trismus, acouphènes, crises dépilepsie …

55 Prises en charge Importance du repérage et de lévaluation de lusage (simple, à risque, abus …?) Interventions précoces – aide à lauto-évaluation de sa consommation personnelle, – aide à la perception des risques encourus et des dommages déjà advenus, – aide à la motivation au changement. Soins – Aide à larrêt ou la régulation des consommations – Prise en charge des complications – Réinsertion


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