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Infection à VIH A.Borel DCEM2 2008. Définition Le SIDA (Syndrome d'Immuno- Déficience Acquise) correspond à un déficit immunitaire chronique induit par.

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1 infection à VIH A.Borel DCEM2 2008

2 Définition Le SIDA (Syndrome d'Immuno- Déficience Acquise) correspond à un déficit immunitaire chronique induit par le virus VIH. (Virus de l'Immunodéficience Humaine), en anglais HIV (Human Immunodeficiency Virus). Le SIDA (Syndrome d'Immuno- Déficience Acquise) correspond à un déficit immunitaire chronique induit par le virus VIH. (Virus de l'Immunodéficience Humaine), en anglais HIV (Human Immunodeficiency Virus).

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4 1981: publication de cas de patients Nord américains présentant des infections opportunistes (pneumocystose pulmonaire +++) et une maladie de Kaposi, dans le cadre dun déficit immunitaire cellulaire acquis (lymphopénie CD4). Particularité épidémiologique : homosexuels masculins /1983: Maladie transmise par le sang, les relations sexuelles, et de la mère à lenfant ; recherche dun virus lymphotrope 1983: équipe de Montagnier (IPP), puis de Gallo (NIH) découvre un nouveau rétrovirus HTLV 3, LAV, finalement VIH1 puis VIH 2. Outils sérologiques permettent de révéler lépidémie mondiale

5 Le virus

6 Virus à ARN Virus à ARN Famille retrovirus Famille retrovirus (reverse transcriptase) ARN viral ADN proviral ARN viral ADN proviral transcriptase inverse transcriptase inverse

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8 Le virus 2 types de virus: 2 types de virus: VIH 1 =le + répandu VIH 2 =Afrique de l ouest moins transmissible évolution vers stade SIDA - rapide ils différent par leurs protéines d enveloppe ils différent par leurs protéines d enveloppe

9 Le cycle viral

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11 Pathogénie

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13 Epidémiologie

14 Estimation ONUSIDA/OMS fin 2006 Epidémiologie dans le monde

15 Adultes et enfants vivants avec le VIH estimations en 2007

16 Nombre estimatif en 2007 de décès par SIDA chez ladulte et lenfant

17 Environ 6800 nouveaux cas dinfection à VIH par jour en 2007 Plus de 96% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 5800 cas chez ladulte (15–49 ans), dont: – –près de 50% chez les femmes – –40% environ chez les 15–24 ans Plus de 5700 décès par jour – –76% en afrique subsaharienne – –1ère cause de mortalité en Afrique sub-saharienne

18 Couverture et besoins en ARV

19 Epidémiologie en France Le nombre de personnes infectées par le VIH, vivant en France, a augmenté au cours du temps : Le nombre de personnes infectées par le VIH, vivant en France, a augmenté au cours du temps : –il est estimé à environ en 2005 (avec un intervalle de plausibilité compris entre et ). Parmi ces personnes, environ ont développé une pathologie sida. Diabète : 2 millions Diabète : 2 millions –Prévalence 3,3%

20 Epidémiologie en France

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24 Proportion de tests VIH positifs () CDAG

25 Epidémiologie en France

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28 Pathologies infectieuses Pathologies infectieuses –5% des causes de décès en France –SIDA 1ère des causes infectieuses

29 LECN Question n°85 Linfection à VIH

30 EMIT I. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH II. Diagnostiquer une infection à VIH

31 III. Savoir annoncer les résultats dune sérologie vih 1. CONSULTATION PRE-TEST 2. CONSULTATION POST-TEST

32 IV. Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Argumenter lattitude thérapeutique – –1-1. Objectif principal du traitement arv – –1-2. Un traitement arv efficace – –1-3. Effets indésirables – –1-4. Observance – –1-5. Quand débuter le traitement 2. Bilan des comorbidités 3. Planifier le suivi du patient asymptomatique (cf. T89.2-1, e. Pilly 2006)

33 IV. Argumenter lattitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 4. Le traitement anti-rétroviral – –4.1 quand commencer ? (cf. T89.2-6, e. Pilly 2006) – –4.2 avec quelles molécules (cf. Chap. 6.4, e. Pilly 2006) – –4.3 quel suivi ? 5. Suivi du patient profondément immunodéprimé (t89.2-3, e. Pilly 2006) 6. Prophylaxie primaire des infections opportunistes (i.O) et vaccinations

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36 Cas clinique n°1 Vous voyez en consultation le 14 Septembre 2006 Madame L.K. Un courrier est joint par le gynécologue qui vous ladresse, ainsi que des résultats biologiques

37 Cas clinique n°1 Quen pensez-vous ? Quen pensez-vous ? Quauriez-vous fait à la place du gynécologue ? Quauriez-vous fait à la place du gynécologue ? Quelles sont les erreurs à éviter ? Quelles sont les erreurs à éviter ?

38 Cas clinique n°1 –Pas de consultation pré-test –Pas dinformation claire du patient –Pas de consentement préalable –Pas de consultation post test

39 Texte de loi « il ne peut être pratiqué de dépistage pour linfection à VIH sans le consentement de la personne concernée » Sauf si (CNS 2000) – –Incapacité de répondre (coma) – –Délivrance ultérieure au patient – –Patient nayant pas émis le souhait préalable de ne pas être dépisté

40 Cas clinique n°1 Pourquoi a-t-il demandé au partenaire de laccompagner ? Pourquoi a-t-il demandé au partenaire de laccompagner ? Volonté de dépistage des partenaires Volonté de dépistage des partenaires Pouvez-vous dire au mari de faire un dépistage ? Pouvez-vous dire au mari de faire un dépistage ? NON NON Secret médical

41 Cas clinique n°1 Quel est lantécédent important de la patiente ? Quel est lantécédent important de la patiente ? Sérologie VIH négative en 2004 Sérologie VIH négative en 2004

42 Cas clinique n°1 Quelles informations lui donnez-vous vis-à-vis de sa grossesse et du risque pour lenfant ? Quelles informations lui donnez-vous vis-à-vis de sa grossesse et du risque pour lenfant ? Risque de transmission Risque de transmission –15 à 20% sans traitement –+10% si allaitement maternel Avec traitement Avec traitement –Risque de transmission ~1%

43 Cas clinique n°1 Quels examens réalisez-vous en urgence ? Quels examens réalisez-vous en urgence ? Numération lymphocytaire CD4 Numération lymphocytaire CD4 Charge virale Charge virale Bilan standard Bilan standard

44 Cas clinique n°1 Avec les résultats de la patiente Avec les résultats de la patiente –Quen pensez-vous ? –A quel stade est la patiente ? Diagnostic confirmé Diagnostic confirmé Stade A1 Stade A1

45 Cas clinique n°1 La patiente choisit de garder son enfant, faut-il la traiter ? Si oui, pourquoi ? La patiente choisit de garder son enfant, faut-il la traiter ? Si oui, pourquoi ? OUI à partir du 3ème trimestre de la grossesse OUI à partir du 3ème trimestre de la grossesse Pour limiter le risque de transmission à lenfant Pour limiter le risque de transmission à lenfant

46 Cas clinique n°1 Quel traitement choisissez-vous? Quel traitement choisissez-vous? Traitement efficace : trithérapie Traitement efficace : trithérapie Non toxique pour le foetus Non toxique pour le foetus

47 Cas clinique n°1 La patiente accouche sans soucis par voie basse, La patiente accouche sans soucis par voie basse, Quel suivi instaurez-vous ? Quel suivi instaurez-vous ? Faut-il la traiter ? Faut-il la traiter ?

48 Cas clinique n°1 Surveillance Surveillance –3 à 4 mois –Charge virale –CD4 Pas de traitement pour linstant Pas de traitement pour linstant

49 Lannonce : à retenir Consultation pré-test Consultation pré-test –Pourquoi on propose le test –Les modes de prévention –La signification du résultat et les conséquences eventuelles

50 Lannonce : à retenir Consultation post test Consultation post test –Si résultat négatif –Comment rester négatif !

51 Lannonce : à retenir Consultation post test Consultation post test –Si résultat positif Confirmer par un deuxième test Confirmer par un deuxième test Expliquer la maladie Expliquer la maladie Situer le patient dans la maladie Situer le patient dans la maladie Proposer le dépistage du/des partenaires Proposer le dépistage du/des partenaires Rechercher les personnes sources Rechercher les personnes sources Expliquer le suivi Expliquer le suivi Préparer au traitement Préparer au traitement …. ….

52 Traitements

53 Traitements Traitement préventif Traitement préventif Traitement curatif Traitement curatif –Les ARV Les principes du traitement Les principes du traitement Les molécules disponibles Les molécules disponibles Quand linitier Quand linitier Effets indésirables Effets indésirables

54 Traitement préventif Préservatif Préservatif Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang) Sang : recherche du génome (risque 1/3.5 millions de dons de sang) précautions (gants…) Traitement de la femme enceinte Traitement de la femme enceinte dépistage :ROLE DES CDAG dépistage :ROLE DES CDAG

55 Traitement curatif Traitement des maladies opportunistes Traitement des maladies opportunistes Traitement antirétroviral Traitement antirétroviral Stimulation du système immunitaire Stimulation du système immunitaire

56 Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l initier 4- effets indésirables

57 Les principes : Le concept de la thérapeutique antirétrovirale Abaisser au maximum la charge virale Abaisser au maximum la charge virale Restaurer limmunité Restaurer limmunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie Freiner (arrêter) la progression de la maladie

58 Les principes : Bénéfices du traitement antirétroviral Amélioration de la survie: Amélioration de la survie: réduction de 80% -du nombre de décès -du nombre de cas de SIDA -de l incidence des infections opportunistes a transformé linfection VIH, létale pour plus de 90 % des patients, en une infection chronique n entraînant pas de déficit immunitaire significatif a transformé linfection VIH, létale pour plus de 90 % des patients, en une infection chronique n entraînant pas de déficit immunitaire significatif

59 Les principes :Les limites des traitements Les principes : Les limites des traitements Effet incomplet sur la restauration immune (fonction CD4) Bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes Complications métaboliques ++ Contraintes des traitements au long cours ++

60 Les principes :Les limites des ARV Les principes : Les limites des ARV Léradication du VIH est impossible Léradication du VIH est impossible – –Inaccessibilité des antirétroviraux au niveau de réservoirs constitués de cellules latentes CD4 + – –Réservoirs persistants du fait de leur très longue demi-vie – –Réplication virale résiduelle

61 Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l initier 4- effets indésirables

62 Les molécules disponibles révolution depuis 1996, concept des multi-thérapies révolution depuis 1996, concept des multi-thérapies Une vingtaine de molécules Une vingtaine de molécules appartenant à 4 classes définies selon leur mode d action appartenant à 4 classes définies selon leur mode d action

63 1 à 10 milliards de virions/j

64 Molécules disponibles 1- inhibiteurs de fusion 1- inhibiteurs de fusion 2- inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INRT) 2- inhibiteurs Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INRT) 3- inhibiteurs Non Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNRT) 3- inhibiteurs Non Nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNRT) 4 - inhibiteurs de Protéase (IP) 4 - inhibiteurs de Protéase (IP)

65 1 à 10 milliards de virions/j

66 1- inhibiteurs de fusion 1 molécule : 1 molécule : enfuvirtide = Fuzéon ® (T20) Bloque la proteine de membrane gp41 Bloque la proteine de membrane gp41 en injection sous-cutanée en injection sous-cutanée

67 1 à 10 milliards de virions/j

68 2- inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZT zidovudine (ZDV) = Rétrovir ® ou AZT didanosine (ddI) = Videx ® didanosine (ddI) = Videx ® lamivudine ( 3TC) = Epivir ® lamivudine ( 3TC) = Epivir ® stavudine (d4T) = Zérit ® stavudine (d4T) = Zérit ® abacavir (ABC) = Ziagen ® abacavir (ABC) = Ziagen ® Inhibiteur nucléotidique de la RT Tenovofir = Viread ® Tenovofir = Viread ®

69 3- inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse névirapine (NVP) = Viramune ® névirapine (NVP) = Viramune ® efavirenz (EFV) = Sustiva ® efavirenz (EFV) = Sustiva ® TMC 125 TMC 125

70 1 à 10 milliards de virions/j

71 4- inhibiteurs de protéase indinavir (IDV) = Crixivan ® indinavir (IDV) = Crixivan ® nelfinavir (NFV) = Viracept ® nelfinavir (NFV) = Viracept ® ritonavir (RTV) = Norvir ® ritonavir (RTV) = Norvir ® saquinavir (SQV) = Invirase ® saquinavir (SQV) = Invirase ® lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ® lopinavir (+ ritonavir) = Kaletra ® atazanavir = Reyataz ® atazanavir = Reyataz ® amprénavir = Agénérase ® amprénavir = Agénérase ® Fosamprenavir = Telzir ® Fosamprenavir = Telzir ® Darunavir = Presista ® Darunavir = Presista ®

72 Nouvelles molécules Anciennes familles Anciennes familles –INNTI : TMC 278=rilpivirine (1/2 vie plus longue) Nouvelles familles Nouvelles familles –Anti-integrases MK-0518=raltegravir=Isenstress ® MK-0518=raltegravir=Isenstress ® GS-9137=elvitegravir GS-9137=elvitegravir ……MK-2048 ……MK-2048 –Anti CCR5 Maraviroc = Celsentri ® Maraviroc = Celsentri ® Inhibe la fixation du virus à la celllule Inhibe la fixation du virus à la celllule Oui …. Mais certains virus peuvent avoir dautres fixateurs (CXCR4) Oui …. Mais certains virus peuvent avoir dautres fixateurs (CXCR4) –Anti CXCR4

73 On utilise des Associations 2 INRT + 1 IP 2 INRT + 1 IP 2 INRT + 1 INNRT 2 INRT + 1 INNRT 3 INRT 3 INRT quadrithérapie? quadrithérapie?

74 Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand linitier 4- effets indésirables

75 Quand débuter un traitement antirétroviral ? On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4 On se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4 Discussion avec le patient (cf observance +++) Discussion avec le patient (cf observance +++)

76 Quand débuter un traitement antirétroviral ? Recommandé: Patients au stade SIDA ou symptomatiques Patients au stade SIDA ou symptomatiques candidose oro-pharyngée récidivante candidose oro-pharyngée récidivante zona multimétamérique zona multimétamérique amaigrissement amaigrissement épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés épisodes fébriles ou diarrhéiques prolongés Patients Asymptomatique + Taux de lymphocytes CD4 < 200/mm 3 Patients Asymptomatique + Taux de lymphocytes CD4 < 200/mm 3

77 Quand débuter un traitement antirétroviral ? Possible: recommandé Patients Asymptomatiques Patients Asymptomatiques +Taux de lymphocytes CD4 entre 200 et 350/mm 3 Importance de 2 examens successifs Sauf si arguments individuels Sauf si arguments individuels 2008

78 Quand débuter un traitement antirétroviral ? Possible: recommandé de considérer linitiation dun traitement ARV chez les patients ayant un nombre de CD4 > 350/mm 3 de considérer linitiation dun traitement ARV chez les patients ayant un nombre de CD4 > 350/mm 3 –lorsque la charge virale > copies /ml (AIIa) –lorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le % de CD4 <15 % –en cas de co-infection par le VHC ou par le VHB –en cas de néphropathies liée au VIH –âge > 50 ans et/ou ayant des facteurs de risque cardiovasculaires 2008

79 Quand débuter un traitement antirétroviral ? Particularités Femmes enceintes Femmes enceintes –Dès 28SA quelque soit CD4 Primo-infection Primo-infection –Avec atteinte neurologique

80 Traitements antirétroviraux 1- principes 2- molécules disponibles 3- quand l initier 4- effets indésirables

81 COMPLICATIONS DES HAART Toxicité immédiate, grave, potentiellement fatale Toxicité immédiate, grave, potentiellement fatale Toxicité précoce ou à court terme Toxicité précoce ou à court terme - troubles gastro-intestinaux - anémie, - syndrome dhypersensibilité… Toxicité chronique ou à long terme Toxicité chronique ou à long terme - troubles métaboliques - anomalie de la répartition des graisses - anomalie osseuse - toxicité mitochondriale - toxicité hépatique

82 4- effets indésirables Anomalies de la répartition des graisses Anomalies de la répartition des graisses Atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire) Atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire) Troubles métaboliques (cholestérol, TG, diabète) Troubles métaboliques (cholestérol, TG, diabète) Toxicité mitochondriale(acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…) Toxicité mitochondriale(acidose lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité…) Anomalies osseuses (ostéoporose) Anomalies osseuses (ostéoporose)

83

84 Anomalies de la répartition des graisses

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86 Chirurgie réparatrice

87 Cas clinique N°2 Vous voyez en consultation Monsieur P.V. pour suspicion de primo- infection pour le VIH. Vous voyez en consultation Monsieur P.V. pour suspicion de primo- infection pour le VIH. Son médecin traitant a réalisé une sérologie VIH chez ce patient ayant eu une syphilis. Son médecin traitant a réalisé une sérologie VIH chez ce patient ayant eu une syphilis.

88 Cas clinique N°2 Pour quelles raisons le MT a –t-il proposé un test HIV ? Pour quelles raisons le MT a –t-il proposé un test HIV ? Présence dune MST Présence dune MST Recherche MST associée Recherche MST associée

89 Cas clinique N°2 Quels sont les buts de la consultation pré-test ? Quels sont les buts de la consultation pré-test ? –Pourquoi on propose le test –Les modes de prévention –La signification du résultat et les conséquences eventuelles

90 Cas clinique N°2 Tests du patient : Tests du patient : –Sérologie HIV 1 postive 1ère techn –Sérologie HIV 1 postive 2ème techn –Western Blot : AC anti gp120+, gp41+, p31+, p24+, p17+. –Ag P 24 +

91 Cas clinique N°2 Interprétez les résultats Interprétez les résultats VIH+ confirmé : 2 Elisa + 1WB VIH+ confirmé : 2 Elisa + 1WB Ag p 24 + : primo-infection ??? Ag p 24 + : primo-infection ???

92 Cas clinique N°2 A linterrogatoire le patient se dit fatigué, il a perdu 20 kg en 6 mois, il dit avoir chaud le soir, il tousse un peu. A linterrogatoire le patient se dit fatigué, il a perdu 20 kg en 6 mois, il dit avoir chaud le soir, il tousse un peu. Depuis 1 semaine, il a des accès nocturnes detouffement, il a pris sa température et avait 39°. Depuis 1 semaine, il a des accès nocturnes detouffement, il a pris sa température et avait 39°.

93 Cas clinique N°2 A lexamen clinique: A lexamen clinique: –T°38.5 TA/8 FR 22 FC 120 sat 89% –BDC réguliers, souffle systolique foyer Ao, pas dIVG ou IVD –Pulm : MV diminué globalement, VV normales, pas de matité –Abdo souple indolore, BHA présents –Neuro: patient détaché de sa maladie. Pas de signes focaux, PC normales –Pas DADP. –Sphère buccale : points blanchâtres multiples

94 Cas clinique N°2

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96 Quels diagnostics évoquez-vous ? Quels diagnostics évoquez-vous ? –En 1er : Pneumocystose Pneumocystose Candidose buccale Candidose buccale –Autres : Tuberculose pulmonaire Tuberculose pulmonaire Mycobactéries Mycobactéries

97 Cas clinique N°2 Quels examens demandez-vous en urgence? Quels examens demandez-vous en urgence? –Biologie: NFS plaq TP TCA NFS plaq TP TCA Ionogramme Ionogramme Hémocultures Hémocultures GDS GDS –Fibroscopie LBA : À la recherche de pneumocistis jiroveci À la recherche de pneumocistis jiroveci

98 Cas clinique N°2 Quels examens demandez-vous sans urgence? Quels examens demandez-vous sans urgence? –Bilan du VIH: CD4 CD4 CV CV Génotype viral (6% de resistances spontannées) Génotype viral (6% de resistances spontannées) –Bilan des co-infections : HBV, HCV HBV, HCV –Bilan des autres IO Sérologie toxo, CMV, EBV Sérologie toxo, CMV, EBV

99 Cas clinique N°2 Quel traitement instaurez ? Quel traitement instaurez ? –URGENCE : Traitement pneumocystose Traitement pneumocystose TMP+SMX : 15-20mg/kg mg/kg TMP+SMX : 15-20mg/kg mg/kg +/- corticoïdes selon PaO2 +/- corticoïdes selon PaO2 –Sans urgence : Traitement candidose buccale Traitement candidose buccale Bains de bouche fungizone Bains de bouche fungizone Fluconazole per os Fluconazole per os

100 Cas clinique N°2 Faut-il instaurer le traitement anti- rétroviral ? Faut-il instaurer le traitement anti- rétroviral ? OUI OUI Patient au stade SIDA Patient au stade SIDA Délai : rapidement, pas de consensus Délai : rapidement, pas de consensus

101 Cas clinique N°2 Le patient est sorti dhopitalisation, il va mieux, vous le revoyez en consultation. Le patient est sorti dhopitalisation, il va mieux, vous le revoyez en consultation. Vous souhaitez le mettre sous ARV Vous souhaitez le mettre sous ARV Que devez vous lui expliquer au préalable ? Que devez vous lui expliquer au préalable ?

102 Cas clinique N°2 Intêret du traitement Intêret du traitement Fonctionnement du traitement Fonctionnement du traitement Limites du traitement Limites du traitement Effets secondaires Effets secondaires

103 Cas clinique N°2 Observance Observance –Il faut prise médicamenteuse > 95% –=1 mois 2x/jour 2 érreurs possibles –1ère cause de résistance !!!!!

104 La resistance

105 Cas clinique N°2 Bilan du VIH Bilan du VIH –CD4 : 20/mm3 (4%) R=0,06 –CV : 3,4 log Bilan des co-infections Bilan des co-infections –HBV, HCV négatifs I.O. I.O. –Toxo : IgG+, IgM- –CMV, EBV : IgG+, IgM-

106 Cas clinique N°2 Quel traitement instaurez-vous ? Quel traitement instaurez-vous ? Trithérapie Trithérapie –2 INN + 1IP –2 INN + 1 INNRTI Traitement préventif des IO Traitement préventif des IO –P.primaire toxoplasmose –P.primaire mycobacteries –P. secondaire pneumocystose

107 Cas clinique N°2 Quel suivi programmez-vous ? Quel suivi programmez-vous ? Tolérance et observance Tolérance et observance –Surveillance clinique des effets indésirables –Surveillance biologique NFS, BH, glycemie, CL, TG +selon traitement NFS, BH, glycemie, CL, TG +selon traitement Efficacité immuno-virologique Efficacité immuno-virologique –CD4, ARN VIH plasmatique –Tous les 3 à 4 mois

108 Cas clinique N°2 Effet indésirable médicamenteux Effet indésirable médicamenteux Un syndrome de restauration immunitaire Un syndrome de restauration immunitaire Que craignez-vous ? Que craignez-vous ?

109 Cas clinique N°2 Monsieur P. va mieux, il est sous traitement depuis 6 mois quil tolère bien. Sa charge virale est indétectable, il a 170 CD4. Monsieur P. va mieux, il est sous traitement depuis 6 mois quil tolère bien. Sa charge virale est indétectable, il a 170 CD4. Il souhaite partir au Kenya 15 jours pour un safari et vous interroge sur les vaccinations. Il souhaite partir au Kenya 15 jours pour un safari et vous interroge sur les vaccinations.

110 Cas clinique N°2 Que lui repondez-vous ? Que lui repondez-vous ? DTP : mettre à jour, pas de problème DTP : mettre à jour, pas de problème –Comme pour tous les vaccins atténués –Risque dinefficacité de certains vaccins Fièvre jaune : problème Fièvre jaune : problème –Pas à moins de 200 CD4 Reporter son voyage Reporter son voyage

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