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Diagnostic clinique Reconnaître un érysipèle typique Placard érythémateux inflammatoire Fièvre, adénopathie, lymphangite Début brutal +++

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Présentation au sujet: "Diagnostic clinique Reconnaître un érysipèle typique Placard érythémateux inflammatoire Fièvre, adénopathie, lymphangite Début brutal +++"— Transcription de la présentation:

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2 Diagnostic clinique Reconnaître un érysipèle typique Placard érythémateux inflammatoire Fièvre, adénopathie, lymphangite Début brutal +++

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4 Localisations atypiques

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6 Facteurs de risque de l'érysipèle de jambe Lymphoedème Porte d'entrée Insuffisance veineuse OMI Surpoids Diabète et alccolisme ne sont pas associés à l'érysipèle.

7 Signes de gravité(1) Signes locaux (diagnostic +++) -extension rapide -douleurs spontanées intenses -induration de l'oedème -marbrures, cyanose, lividité, nécroses -hypoesthésie cutanée -crépitation, gaz à la radio

8 DHN/FN

9 Fasciite nécrosante

10 Signes de gravité (2) Signes généraux de sepsis (chirurgie +++) -fièvre (ou hypothermie profonde et choc) -confusion -tachycardie -hypotension artérielle -défaillance multiviscérale -élévation des CPK

11 Diagnostic clinique Formes intermédiaires Signes locaux inhabituels -purpura -bulles -douleurs -œdème

12 Aspects cliniques

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14 Bilan systémique But: évaluer retentissement général et préparer chirurgie (si cellulite nécrosante) HLP et Sd inflammatoire CPK Diabète, IRale, bilan pré-op

15 Bactériologie Hémoccultures : peu sensibles Prélèvements bactériologiques (ex: ponctions sous-cutanés) : inconstant Lattente des résultats ne doit pas retarder la mise en route dune antibiothérapie Dans les formes typiques, aucun examen bactério nest nécessaire

16 Bilan étiologique Bactériologie: les germes en cause Gram-positifs (80% dune série de 128 cas documentés) -Streptocoques, et/ou staphylocoques Gram-négatifs -seuls ou associés -E. coli, Klebsiellapneumoniae, bacille pyocyanique), Pasteurella, Neisseria, X. maltophilia, V. vulnificus, Proteus >diabète, immunodéprimé, cirrhose Anaérobies CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7

17 Examens morphologiques La clinique prime !!!!! IRM ---> gravité d'une DHB/fasciite et évaluation pré-opératoire Hyposignal en T1 avec hyper en T2 -abcès Ne doit pas retarder la prise en charge

18 Erysipèle Critères dhospitalisation Initial (concerne 20-50% des érysipèles vus en ville) -sévérité du tableau clinique -co-morbidité(principal facteur dhospitalisation dans une série de 145 malades) -repos au lit Secondaire: échec du traitement à domicile

19 β-lactamines – pénicilline G injectable (traitement de référence) : 10 à 20 millions d'unités (MU)/j en 4 à 6 perfusions ; – pénicilline V orale (4 à 6 MU/j) ; – pénicilline A : amoxicilline (3 à 4,5 g/j en 3 prises) ; synergistines : pristinamycine : 3 g/j ; clindamycine : 600 à mg/j en 3 à 4 prises (effets indésirables digestifs) ;. Si hospitalisation : pénicilline G IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os (pénicilline V, amoxicilline). Durée totale : 10 à 20 jours. Si maintien au domicile : amoxicilline per os (surveillance quotidienne). En cas d'allergie aux β-lactamines : pristinamycine (ou clindamycine). ANTIBIOTHERAPIE

20 Repos strict au lit jusqu'à la régression des signes inflammatoires locaux (érythème, œdème, douleur). Un traitement anticoagulant par héparine calcique ou héparine de faible poids moléculaire à doses préventives n'est associé qu'en cas de risque de maladie thromboembolique associé. Les anti-inflammatoires sont déconseillés Traitement d'une porte d'entrée persistante (intertrigo à dermatophytes, ulcère de jambe). Amélioration des troubles circulatoires (bandes à varices, drainage lymphatique manuel).

21 Complications Locales : 5 à 10% Abcés localisés > drainage chirurgical Récidives Erysipèles récidivants Définition: > 2 épisodes dans le même territoire Nimporte quel territoire (visage, bras, abdomen, verge, MI) Svtassociéàporte dentrée persistante et/ou facteurs favorisants locaux

22 Traitement des DHBN-FN TRES GRANDE URGENCE (lunité de temps est dans certains cas la minute !) Médico- chirurgical

23 Epidémiologie bactérienne: quels AB Eléments dorientation Contexte: morsure (P. multocida), post-op(anaérobies, BGN), diabète, immunodéprimés, cirrhose (BGN), toxicomane IV en région dendémie (staphmeti- Rcommunautaires), «idiopathique»(strepto!!), origine communautaire ou nosocomial,... Site: thorax, cervico-facial, membres Clinique --->En fait, infections POLYMICROBIENNES dans 60 à90% des cas CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7Miller LG et al. NEJM 2005;352:

24 Diffusion des AB Mauvaises conditions locales : inoculum bactérien +++, réaction inflammatoire +++, oedème compressif, micro-thromboses vasculaires, acidose, anaérobiose, nécrose tissulaire, pus… Pertes sanguines dAB au cours de la chirurgie Mauvaises conditions générales: choc septique, Insrénale, hépatique, ….catécholamines… ---> Que reste til comme concentration AB libre dans le liquide interstitiel tissulaire où se situent les bactéries ? …

25 But du traitement AB En raison de la mauvaise diffusion locale, les objectifs du traitement antibiotique sont: -limiter la progression de linfection vers les zone saines -limiter la dissémination hématogène -activité mixte aéro-anérobie, cocci Gram + et Gram -

26 DHBN-FN communautaires (non àrisque de SARM) pipéra-tazo4g x 4/j + gentamycine 6-8 mg/kg/j + métronidazole500 mg x 3/j (+ clindamycine si Sdtoxinique?) formes cervicales seulement? amoxicilline- acideclavulanique(2 g x 3/j) + gentamycine ou pénicilline G 30 MU/j (ou amoxicilline10 mg/kg/j) + clindamycine (600 mg x 4/j) Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:904-12

27 DHBN-FN nosocomiales vancomycine(ou linézolide) + ceftazidime+ amikacine+ métronidazole vancomycine(ou linézolide) + pipéra-tazoou imipénème+ amikacine(±métronidazole) + clindamycine si Sdtoxinique? Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:

28 Intérêt majeur de la chirurgie Mauvaise diffusion des AB: traitement chirurgical nécessaire +++ -précocité= Pc vital (8/21 vs 2/47, p = 0,0007) -chirurgie lourde:bien poser l'indication chez un malade correctement préparé BiltonBD et al. AmSurg1998;64:

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30 Pronostic Grave, autour de 20-40% de mortalité, forte morbidité Plus lié à la précocité du diagnostic et donc du moment de la chirurgie quau choix des antibiotiques --->Améliorer la connaissance de la maladie auprès des médecins --->Convaincre le chirurgien dopérer


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