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La cirrhose et ses complications cirrhose Hémorragie digestive Encéphalopathie Infection dascite Syndrome hépatorénal Choc septique Décès à court terme.

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1 La cirrhose et ses complications cirrhose Hémorragie digestive Encéphalopathie Infection dascite Syndrome hépatorénal Choc septique Décès à court terme Pourquoi lACLF ?

2 Histoire naturelle: progrès hémorragie digestive ascite infection dascite

3 Hémorragies digestives: mortalité AuteurPériodePatientsMortalité hospitalière El-Serag HB ,6% ,8%* Lo GH % El-Seragh HB et al. Am J Gastroenterology 2000; 95:3566 Lo GH et al. GUT 2009; 58: 1275 *p < 0,05

4 Infection dascite: mortalité AuteurAnnéePatientsMortalité hospitalière Ariza J % Ariza J % Sort P % -6310%* * Antibiotiques + albumine

5 Histoire naturelle: progrès hémorragie digestive ascite infection dascite Facteur précipitant Insuffisance hépatique + défaillances dorganes ACLF

6 ACLF: définition Ce nest pas: Une insuffisance hépatique aiguë (ou sub-aiguë) Une décompensation de la cirrhose ascite hémorragie digestive infection dascite… Une hépatite alcoolique grave Définition : 1. nature de la maladie sous jacente 2. facteurs déclenchants 3. dégradation des fonctions hépatiques 4. défaillances dorganes et/ou systèmes 5.mauvais pronostic à court terme (1 mois)

7 Définition: maladie sous jacente # 1 Cirrhose: Condition essentielle hypertension portale troubles circulatoires systémiques infections bactériennes endogènes réponse inflammatoire anormale régénération limitée

8 ACLF: définitions # 2 Facteurs déclenchants: Sepsis infections bactériennes « exogènes » translocation de bactéries translocation de produits bactériens iatrogènes… # 3 Dégradation des fonctions hépatiques Baisse du TP, augmentation de lINR Augmentation de la bilirubinémie…

9 ACLF défaillances dorganes # 4 ACLF = insuffisance hépatique + défaillance dorganes et/ou systèmes défaillance circulatoire vasoplégie et besoin de catécholamines Insuffisance rénale aiguë anurie ± épuration extra-rénale Détresse respiratoire… Initiation dun cercle vicieux # 5 Mauvais pronostic Mortalité à 1 mois > 80%

10 ACLF: définition Définition optimale = plus petit dénominateur commun entre ces critères CLIF = Consortium on Liver Failure sous légide de lEASL Arroyo V, Bernardi M, Gines P, Angeli P, Gerbes A, Jalan R, Moreau R, Nevens F, Saliba F… Etude prospective chez 1000 cirrhotiques en Europe

11 Mécanismes: cascade dévènements cirrhose HTP Passage systémique de bactéries et produits bactériens Réponse inflammatoire altérée Cytokines, chémokines, molécules dadhésion Dysfonction microcirculatoire Microthrombi, fuite capillaire, vasodilatation Oxygénation tissulaire anormale Défaillances dorganes Syndrome hyperkinétique Vasoconstriction rénale Gustot T et al. Hepatology 2009; 50: 2022

12 Mécanismes: dissonance immunitaire Susceptibilité accrue au sepsis Endotoxinémie chronique Réduction de lexpression de HLA-DR par les monocytes Présentation des alloantigènes réduite « Paralysie » immunitaire Réponse inflammatoire exacerbée Monocytes et cirrhose Child C Augmentation de la production de TNF-α après stimulation par LPS Dysrégulation des inhibiteurs de linflammation (Akt) Augmentation de lexpression de TLR4 après stimulation par LPS Lin CY et al. J Hepatol 2007; 46: 816. Tazi KA et al. J Hepatol 2006; 45: 280.

13 ACLF: que faire ? Prévention Antibioprophylaxie si ascite infectée Albumine (anomalies fonctionnelles de lalbumine) Eviter les facteurs iatrogènes Traitement: Antibiothérapie Dialyse à lalbumine (MARS ) Transplantation hépatique

14 ACLF: antibiothérapie 100 cirrhotiques en réanimation ( ) Ventilation artificielle: 100% Catécholamines: 48% Avec SIRS: 90%Sans SIRS: 10% Sepsis documenté Oui : 20%Non: 80% Sepsis documenté Non: 80%Oui : 20% Abdel-Razek W et al.

15 MARS : ce que lon peut en attendre Améliorer/corriger lencéphalopathie oui Améliorer les paramètres biologiques si IRA oui Améliorer lhémodynamique si défaillance circulatoire possiblement Corriger la défaillance multiviscérale non Améliorer la survie non Améliorer les chances daccès à la TH possiblement

16 ACLF: transplantation de sauvetage ? Score MELD: une ouverture ACLF = INR, bilirubine et créatinine INR, bilirubine et créatinine = MELD MELD = accès rapide à la TH (~ 2 semaines) Mais des limites… Instabilité majeure (risque de décès < 2 semaines) Maladie chronique avec défaillance multiviscérale = risque élevé de la TH Justification dans un contexte de pénurie = à évaluer

17 ACLF: condition émergente Complications dune cirrhose « terminale » ACLF Cirrhose grave au départ ouipas toujours Insuffisance hépatiqueouiaggravation rapide Défaillances dorganesnon*oui Pronosticmauvais TH possibleouià évaluer * Sauf rénale

18 ACLF: condition émergente ACLF : ça sert à quoi ? À identifier une entité spécifique A mieux comprendre les interactions entre la foie et les autres organes/systèmes (immunitaire) A prévenir la cascade dévènements conduisant à la défaillance multiviscérale Trouver une définition et un acronyme ACLF vs AOC


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