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Gastro-entérite Emission trop fréquente de selles trop liquides Modification brutale datant de moins dune semaine 2 ème cause dhospitalisation chez lenfant.

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1 Gastro-entérite Emission trop fréquente de selles trop liquides Modification brutale datant de moins dune semaine 2 ème cause dhospitalisation chez lenfant en France Mortalité :élevée dans pays en développement (3 millions/an) France, 1997 : (3/4 nourrissons) Pronostic transformé parsolutés de réhydratation orale réalimentation précoce Physiopathologie : Transfert eau à travers muqueuse intestinale = phénomène passif Sodium pénètre dans entérocyte par transport couplé (glucose) Sécrétion eau dans lumière intestinale suit le chlore

2 Conséquences Déshydratation Déshydratation (perte eau et électrolytes) hyponatrémique avec hypochlorokaliémie et acidose (vomissements : alcalose hypochlorémique, majoration hypokaliémie) perte en Na (mEq/l) :selles normales 25 diarrhée virale 40 diarrhée sécrétoire 120 Dénutrition Dénutrition : surtout < 4 mois (risque diarrhée rebelle nourrisson) diminution activité lactase (entérocytes immatures) malabsorption hydrates de carbone par accélération transit dette protéino-énergétique par diminution des apports +/- allergie protéines lait de vache

3 Etiologies (1) Diarrhée virale Diarrhée virale (80 %) : rotavirus (+/- adenovirus, astrovirus, calicivirus) hiver, plus sévère chez nourrisson, fébricule et vomissements, selles liquides dure 2-8 jours, réalimentation parfois difficile Diarrhée bactérienne entéro-invasive (selles glairo-sanglantes) : Salmonella, Shigella (crampes abdominales, convulsions 30 %) Yersinia enterolitica (pays froids), Campylobacter entéro-toxigène (selles liquides profuses) : vibrion cholérique Diarrhée parasitaire Diarrhée parasitaire (syndrome de malabsorption) : Giardia intestinalis

4 Etiologies (2) Autres causes Autres causes (< 10 %) : infectieuses (otite, infection urinaire) erreur diététique (suralimentation, excès jus de fruits) Clostridium difficile antibiotiques : colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile antibiothérapie préalable à large spectre symptômes précoces ou 2-3 sem. > arrêt diarrhée sévère, AEG, choc douleurs abdominales violentes, perforation digestive possible colectasie radiologique, pseudo membranes à rectoscopie, coproculture Vancomycine ® IV 60 mg/kg/j 7 jours allergie protéines lait de vache (diarrhée au sevrage) fausse diarrhée : IIA, Hirschprung diarrhée sanglante inaugurale SHU diarrhée hyponatrémique insuffisance surrénale

5 Conduite à tenir 1 Interrogatoire 1 Interrogatoire : début réellement brutal et non état préexistant contage familial ou collectivité, séjour étranger, erreur diététique fréquence et caractère selles (consistance, odeur, couleur, aspect) 2 Signes associés 2 Signes associés : anorexie, vomissements, fièvre, douleurs abdominales signes cutanés ou articulaires, autres (neurologiques) 3 Critères de gravité 3 Critères de gravité (=> hospitalisation) : degré de déshydratation (cf. infra) âge < 3 mois, ancien prématuré, contexte socio-culturel pauvre vomissements incoercibles signes septiques : frissons, teint grisâtre, marbrures, tr. hémodynamiques dénutrition : fonte pannicule adipeux et masses musculaires pathologie préexistante (Hirschprung, mucoviscidose, résection int., intolérance gluten) 4 coproculture/viro-parasitologie 4 coproculture/viro-parasitologie (le plus souvent inutile) seulement si : diarrhée sanglante ou purulente ; diarrhée rebelle ; épidémie collectivité

6 Critères de déshydratation Extracellulaire (déplétion sodée) pli cutané paresseux ou persistant (abdomen) hypotonie globes oculaires dépression fontanelle collapsus ( peau froide, TDR > 3 sec., oligurie, tachycardie non expliquée par fièvre, TA tardive) Intracellulaire (déplétion hydrique) fièvre, soif, sécheresse muqueuses, troubles conscience (somnolence) Déshydratation modérée Déshydratation modérée (< 5 %) : soif Déshydratation sérieuse Déshydratation sérieuse (8-10 %) : pli cutané, yeux creux, muqueuses sèches, hypoperfusion Déshydratation sévère Déshydratation sévère (> %) : aggravation signes précédents, polypnée (acidose) troubles de la conscience ; collapsus

7 Traitement déshydratation < 7-8 %, bonne tolérance gastrique, clinique rassurante Réhydratation per os Réhydratation per os : SRO (1 sachet dans 200 ml eau) rafraichi Ad libitum (Adiaril, GES 45, Fanolyte, Alhydrate, Hydrigoz, Picolite, Viatol) Na 60 mEq/l ; K 20 mEq/l ; citrates 10 mEq/l (glucides g/l) osmolarité mosmol/l 5 ml (1 c à c ) toutes les cinq minutes, 30 à 60 mn puis 5 ml/kg toutes les 15, puis 30 à 60 mn : 3 à 6h puis 10 ml/kgtoutes les 3 heures Réalimentation précoce Réalimentation précoce entre H4 et H24 enfant allaité : poursuite de lallaitement maternel nourrisson < 4 mois : lait pauvre en lactose (AL 110, O-Lac, Diargal, Modilac sans lactose) diarrhée sévère/prolongée : hydrolysat protéines 1-2 semaines (Alfaré, Peptijunior, Nutramigen, Prégomine) nourrisson > 4 mois : reprise du lait antérieur diarrhée sévère/prolongée : lait pauvre en lactose qq jours

8 Traitement médicamenteux racécadotril racécadotril (Tiorfan ® ) : antisécrétoire pur ; 1,5 mg/kg/prise 1 mois-9 kg : 10 mg (1 er jour), puis 10 mg matin, midi et soir 9-13 kg : 20 mg (1 er jour), puis 20 mg matin, midi et soir kg : 30 mg (1 er jour), puis 30 mg matin, midi et soir > 27 kg : 60 mg (1 er jour), puis 60 mg matin, midi et soir lopéramide lopéramide (Imodium ® ) : CI < 2 ans (effets centraux, ileus) Lactobacillus acidophilus Lactobacillus acidophilus (Lactéol fort ® ) 1-2 sachets/j Antibiotiques Antibiotiques : très peu dindications Shigella syndrome toxi-infectieux grave ou diarrhée glairo-sanglante > 7 jours terrain (< 3 mois, déficit immunitaire, dénutrition sévère)

9 Traitement dune déshydratation sérieuse Pesée, poche à urines, surveillance selles Examens complémentaires ionograme sanguin : protides, électrolytes, urée, créatinine ; glycémie, calcémie gaz du sang ionograme urinaire sur première miction : troubles concentration uropathie ou diabète insipide (osmolarité) natriurèse élevée (hyponatrémie, hyperkaliémie) : ISA glycosurie (+/- cétonurie) du diabète Vomissements ou déshydratation > 10 % sans signe de gravité Vomissements ou déshydratation > 10 % sans signe de gravité : B % pertes en 4-6 h ; puis 50 % pertes + besoins 24 h (100 ml/kg/j) en h sans dépasser 150 ml/kg/j < 6 mois et 120 ml/kg/j de 6 mois à 1 an augmenter volumes si poursuite diarrhée, non prise de poids, pas de diurèse adapter électrolytes selon ionogramme

10 Traitement dune déshydratation grave 15 % Peser, poche à urines, surveillance selles Examens complémentaires Examens complémentaires (cf supra) Réhydratation urgente : Plasmion 20 ml/kg en 20 mn Bicar 14 p. mille 15 ml/kg en 20 mn si acidose (polypnée ample) Puis relais par schéma déshydratation sérieuse Si nécessaire, adapter électrolytes : hyponatrémie < 120 mEq/l : 3-6 mEq/kg NaCl hypertonique en 1h (ralentie si HTA) hyponatrémie > 120 mEq/l : qu té Na (mEq/l) = (140-Na plas. ) x 0,6 x poids (kg) hypernatrémie > 150 mEq/l : demander conseil en réanimation kaliémie K 0,6 mEq/l) kaliémie > 5 mEq/l : atendre diurèse Puis adapter la perfusion selon Puis adapter la perfusion selon : disparition diarrhée correction signes deéshydratation reprise diurèse (absente > 4-6h => furosémide 1 mg/kg puis échographie rénale) Convulsions Convulsions : rechercher hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie


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