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Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH Adeline FOLTZER COREVIH Franche-Comté Journées ICONE STRASBOURG 30/05/2008.

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1 Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH Adeline FOLTZER COREVIH Franche-Comté Journées ICONE STRASBOURG 30/05/2008

2 MORTALITÉ 2005 Maladies cardio- vasculaires = 4ième cause de décès

3 Causes du sur-risque CV 1) Facteurs de risque cardio-vasculaire « classiques » chez le patient VIH

4 Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17: Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468) 18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive Family History of CHD Previous History of CHD Current Smoking BMI > 30 HTNDiabetes Total Cholesterol TG Percentage of Cohort With Risk Factor at Baseline

5 D:A:D: Traditional Risk Factors for CHD in an HIV-Infected Population Multivariable Poisson model adjusted for age, sex, BMI, HIV risk, cohort, calendar year, race, family history of CVD, smoking, previous CVD event, TC, HDL, hypertension, diabetes. Relative Rate of MI (95% CI) WorseBetter RR: 1.86 ( ) Diabetes (yes vs no) RR: 1.30 ( ) Hypertension (yes vs no) Family history Previous CVD Male sex Age per 5 yrs older Smoking RR: 1.40 ( ) RR: 2.92 ( ) RR: 2.13 ( ) RR: 4.64 ( ) RR: 1.32 ( ) Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:

6 Causes du sur-risque CV 2) Augmentation du risque cardio-vasculaire liée à la réplication virale et à linflammation

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11 Raisons du sur-risque CV 3) Risque cardio-vasculaire lié aux traitements anti-rétroviraux

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15 SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À: 1) Facteurs de risque classiques ( TABAC+) 2) Inflammation chronique liée à la réplication virale et rôle du CMV? 3) Dysfonction endothéliale avec production de VCAM et ICAM qui entretiennent lathérome 4) Troubles de lhémostase 5) Traitements ARV ( IP++ depuis + de 2 ans)

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17 PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH ( COREVIH FRANCHE-COMTE )

18 Evaluation du risque individuel 1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque FRAMINGHAM

19 Law MG, et al. HIV Med. 2006;7: Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) Duration of cART Exposure (Yrs) Rates per 1000 Person-Yrs < > 4 Observed rates Best estimate of predicted rates None Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients

20 Evaluation du risque individuel 2) Calcul du nombre de facteurs de risque ( HAS 2005)

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22 Autres paramètres: - obésité abdominale ou IMC > 30 - sédentarité - consommation excessive dalcool - IP depuis plus de 2 ans Atteinte des organes cibles: - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 à 300 mg/24 h

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24 Intervention en fonction du score de Framingham Si > 20 % : Patient à haut risque CV = Prévention secondaire - Règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - Traitement hypolipémiant ( objectif : LDL-C < 1g/l) - Traitement des FDR ciblés - Antiplaquettaires ( 75 mg daspirine ) - Consultation cardiologique

25 Entre 10 et 20 %: - règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - correction des FDR ciblés - consultation cardiologique - coroscanner ? ( évaluation en cours )

26 EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE -Au moment du diagnostic -Avant linitiation du traitement antirétroviral -1 fois/an

27 Les différents niveaux dintervention 1) REGLES HYGIENO- DIETETIQUES - Sevrage tabagique+++ ( Cs anti-tabac) - Alimentation ( Cs nutritionniste, diététicienne) - Exercice physique( 30 à 40 min/J ),perte de poids lutte contre la sédentarité - Amélioration des conditions psycho-sociales - Diminution de lalcool

28 2) SWITCH DU TRAITEMENT ARV - NRTI : Ténofovir - IP : Atazanavir ou Saquinavir - NNRTI : Névirapine

29 CASTLE: Lipid Effects of ATV/RTV vs LPV/RTV at Week 48 2% of ATV/RTV vs 7% of LPV/RTV subjects initiated lipid-lowering therapy during study TC LDL HDLNon-HDL TG Median Change From BL (%) *P <.0001 ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440) LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443) Difference estimates (%) * * * Molina JM, et al. CROI Abstract 37.

30 Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368: KLEAN: Lipid Effects of FPV/RTV vs LPV/RTV at Week TCHDLLDLTG FPV/RTV 700/100 mg BID + ABC/3TC (n = 434) LPV/RTV SGC 400/100 mg BID + ABC/3TC (n = 444) Median Change From BL (%) Lipid effects comparable between arms

31 GEMINI: Lipids Effects of SQV/RTV vs LPV/RTV (On-Treatment Analysis ) More patients in the LPV/RTV group exceeded the NCEP threshold (39%) for total cholesterol vs the SQV/RTV arm (31%) Significant difference in fasting TC:HDL ratio between arms at Week 24 lost at Week 48 Walmsley SL, et al. EACS Abstract PS Median Change From BL to Week 24 or 48 (%) 0 TCLDLHDLTG P =.0022 LPV/RTV + TDF/FTCSQV/RTV + TDF/FTC n = P =.0007 Week:

32 Norvir chez sains

33 HEAT: Lipid Effects of ABC/3TC vs TDF/FTC at Week TC HDL LDLTG ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343) TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345) Median Change From BL (%) Smith K, et al. CROI Abstract 774. Lipid effects comparable between arms

34 3) TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT

35 Intervention diététique AFSSAPS 2005 La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL est > à : g/l (4.1 mmol/l) g/l (3.4 mmol/l) chez les sujets ayant au moins 2 autres FDR ou une maladie coronaire Intervention médicamenteuse Prévention primaire Sujet sans autre FDR Un autre FDR 2 autres FDR > 3 autres FDR Cholestérol LDL en g/l (mmol/l) 2.20 (5.7) >1.90 (4.9) >1.60 (4.1) > 1.30 (3.4) Prévention secondaire Sujets ayant une maladie coronaire ou risque équivalent >1.00 (2.6)

36 TriglycéridesIntervention < 2 g/l 2 à 4 g/l > 4 g/l Pas de traitement Mesures diététiques Fibrates

37 4 ) TRAITEMENT DU DIABETE ET DE lINSULINO-RESISTANCE Résistance à linsuline Insulinémie à jeun > 15 mU/l Indice de HOMA > 3 HyperglycémieGlycémie entre 6,1 et 7 mmol/l Glycémie T120 < 7,8 mmol/l Intolérance au glucose Glycémie < 7 mmol/l Glycémie à T120 entre 7,8 -11,1mmol/l DiabèteGlycémie > 7 mmol/l Glycémie à T120 > 11,1mmol/l

38 Metformine ou glitazones ( pioglitazone)

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40 5) TRAITEMENT DE LHTA Privilégier les antagonistes du SRA Inhibiteurs calciques déconseillés Objectif thérapeutique: - 130/80 mmHg ( patient diabétique ou IR) - 140/90 mmHg dans les autres cas

41 CONCLUSION Il existe un sur-risque cardio-vasculaire chez les patients VIH dont linfection représente à elle seule un facteur de risque Nécessité dévaluer le risque cardio-vasculaire global par un modèle de risque au moment du diagnostic et une fois par an le patient VIH doit être considéré au minimum à risque intermédiaire


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