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Accompagnement nutritionnel et chirurgie bariatrique Dr Aufrère Dubourd véronique Médecin nutritionniste Équipe « maigrir à Nîmes « Équipe « maigrir à

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Présentation au sujet: "Accompagnement nutritionnel et chirurgie bariatrique Dr Aufrère Dubourd véronique Médecin nutritionniste Équipe « maigrir à Nîmes « Équipe « maigrir à"— Transcription de la présentation:

1 Accompagnement nutritionnel et chirurgie bariatrique Dr Aufrère Dubourd véronique Médecin nutritionniste Équipe « maigrir à Nîmes « Équipe « maigrir à Nîmes «

2 Étude OBEPI 2012: Prévalence de lobésité en France: 15% des français sont obèses ( soit ) IMC supérieur à 30 kg/M2 3.1 % des français ont un IMC entre 35 et 39.9 kg/m2 (obésité sévère = obésité classe II ) soit % des français ont un IMC supérieur à 40kg/M2 ( obésité morbide ou massive = obésité classe III) soit

3 La prévalence de lobésité massive, obésité de classe III, est passée de 0,3% en 1997 à 1.2% en 2012 = 3 millions de plus sur 12 ans = lobésité massive a quadruplée en 12 ans. La prévalence de lobésité sévère, obésité de classe II, est passée de 1,2% à 3% en 12 ans = lobésité sévère a doublée en12 ans.

4 Lobésité sévère et massive: Un des enjeux importants de santé publique dans les années à venir: =>surtout de santé =>surtout social et professionnel ( perte de productivité, invalidité, absentéisme)

5 Obésité sévère et massive = Espérance de vie diminuée de 20 ans en moyenne ( HTA Diabète Apnées du sommeil perturbations endocriniennes.. ) => prise en charge médicale souvent difficile et source déchecs => Essor de la chirurgie bariatrique

6 Aux USA = 5 % de la population en obésité massive => interventions bariatrique en 2003 La France = deuxième pays au monde en ce qui concerne la chirurgie bariatrique après les USA

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8 Le boom de la chirurgie bariatrique en France: Selon les dernières données de la CNAM, plus de interventions ont été réalisées en France en 2011:soit une croissance annuelle de 16% sur les cinq dernières années, dont 66% en secteur privé.

9 -40% des interventions consistent en une Sleeve -31% des interventions consistent en un Bypass -25% des interventions consistent en la mise en place dun anneau gastrique ajustable

10 80% des interventions concernent des femmes jeunes, âgées en moyenne de 39 ans 60% des actes sont réalisés pour des IMC entre 40 et 49 kg/m2 11% des actes sont réalisés pour des IMC supérieurs ou égaux à 50 kg/m2 29% des actes sont réalisés pour des IMC compris entre 30 et 39 kg/m2 Les interventions sont très pratiquées en région parisienne, dans le nord de la France et en région PACA

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12 Soumise aux recommandations de la HAS la chirurgie bariatrique reste une chirurgie à haut risque de complications nutritionnelles et chirurgicales

13 Pourquoi opérer? Lobésité est une maladie grave Lobésité est une maladie complexe, chronique du tissu adipeux Limites des traitements médicaux Efficacité de la chirurgie Demande du patient

14 Deux techniques chirurgicales: Restriction gastrique pure: -anneau gastrique ajustable -gastroplastie verticale calibrée ou Sleeve Restriction gastrique avec malabsorption: -dérivation intestinale ou ByPass

15 Qui opérer: Les indications :

16 Qui ne pas opérer: les contre indications

17 La prise en charge de ce type dobésité par chirurgie bariatrique, une fois que les contre indications sont écartées doit être pluridisciplinaire : Lobésité est une maladie chronique et multifactorielle du tissu adipeux La chirurgie bariatrique est une chirurgie fonctionnelle qui ne marche que si le patient est suffisamment éduqué La chirurgie bariatrique est une chirurgie à risque = pris de décision et de responsabilité collégiale

18 La demande de chirurgie doit sinscrire dans un projet cohérant et global. Elle sadresse à un sujet bien informé et motivé, suffisamment compliant. La sélection doit être faite après évaluation par une équipe pluridisciplinaire

19 Léquipe pluridisciplinaire pourra comprendre= Le chirurgien et son équipe Des médecins spécialistes de lobésité: endocrinologue, médecin nutritionniste Un psychologue ou un psychiatre Un diététicien Un kinésithérapeute et un éducateur sportif En collaboration avec le médecin traitant et le recours à des avis de médecins spécialistes en fonction des besoins du patient =>collaboration médico chirurgicale

20 Évaluation nutritionnelle Évaluation pré chirurgicale Évaluation post chirurgicale et suivi à moyen et long terme

21 Évaluation nutritionnelle pré chirurgicale : Pourquoi ? Le sujet candidat à la chirurgie bariatrique a souvent un parcours nutritionnel ancien et conséquent, source de restriction alimentaire et de carences micronutritionnelles : le patient obèse = un patient potentiellement dénutri =>prévalence de la carence en fer plus élevée chez le sujet obèse ( par réduction du stock hépatique en fer) => carence en vitamine D par stockage dans les adipocytes => carences fréquentes chez le sujet obèse en vitamine B1 B9 B12 C A et E => carences fréquentes chez le sujet obèse en zinc, sélenium

22 Comment réaliser cette évaluation nutritionnelle pré chirurgicale? - par un bilan nutritionnel et vitaminique = (dosage dalbumine, hémoglobine, ferritine, cœfficient de saturation en fer de la transferrine, vitamine D calcémie vitamine B1 folates vitamine B12 vitamine A ) et correction pré opératoire des déficits éventuels -par une évaluation des capacités de mastication ( cœfficient masticatoire et bilan dentaire) -par une évaluation du comportement alimentaire et prise en charge d un éventuel trouble du comportement alimentaire (psychologue ou psychiatre ) -par la mise en place dun programme déducation thérapeutique nutritionnel avec analyse des attentes du patient, mise en place dun programme personnalisé alimentaire dans la perspective de stabiliser le poids avant lintervention,daméliorer lefficacité et la tolérance de la chirurgie,de modifier ses habitude alimentaires dès la période préopératoire -par la planification dun programme de rééducation physique qui peut être mise en place dans la période préopératoire afin dévaluer létat musculosquelettique du patient ( kinésithérapie spécifique )

23 Évaluation nutritionnelle post chirurgicale Recommandations HAS 2009: « le suivi et la prise en charge du patient après lintervention doivent être assurés la vie durant, lobésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications chirurgicales ou nutritionnelles pouvant conduire à des atteintes neurologiques graves » le poids perdu après chirurgie bariatrique est la conséquence dune restriction alimentaire importante (associée à une malabsorption de nutriment dans les techniques malabsorptions ) à lorigine de carences sévères, chez un patient potentiellement carencés avant lintervention

24 Évaluation nutritionnelle post chirurgicale -prévention et recherche des carences vitamines et nutritionnelles -éducation diététique -évolution de la cinétique pondérale -évaluation du comportement alimentaire -évaluation de la qualité de vie -suivi du programme de rééducation musculaire

25 =>prévention et recherche de carence vitaminique ou nutritionnelle = signes cliniques neurologiques et signes biologiques de dénutrition ou de carence vitaminique et supplémentation systématique après chirurgie malabsorption (vitamine D calcium fer vitamine B12 folates sélénium magnésémie)

26 Carences post chirurgicales : =>anneau gastrique: 37% de diversification complète 70% : pas de viandes entières 20%: pas de crudités 15%: pas de pain frais, pas de pâtes =>Bypass 5 à 10% dintolérances Problème dabsorption protéines fer calcium vitamines D B12 Folates

27 =>éducation diététique en 2 temps: -premier temps = réalimentation post opératoire, nécessaire pour assurer cicatrisation et consolidation du montage chirurgical:passage dune alimentation liquide à une alimentation progressivement semi liquide à solide et conseils diététiques indispensables

28 -fractionnement des repas -collations indispensables -mastication efficace -éviter les aliments fibreux -éviter les boissons gazeuses le premier mois -boire en dehors des repas à petites gorgées ( paille ) - éviter aliments trop sucrés trop gras ( dumping syndrome dans le ByPass )

29 Dans un second temps:éducation diététique: cest une période de découverte: avec la mise en place dune nouvelle façon de manger qui doit tendre vers un équilibre alimentaire( souvent difficile à mettre en place, chez un sujet qui a eu un parcours nutritionnel fait de restriction et de frustrations alimentaire=> rôle du soutien psychologique). =>collaboration avec le diététicien avec mise en place de thématiques variées ( mise e place de menus individualisés, suivi régulier par carnet alimentaire …)

30 Modification de la prise alimentaire : -Réductions des portions -Nécessité dune mastication efficace et lente -Inconfort digestif fréquent après la prise alimentaire

31 =>Évaluation de la perte de poids = cinétique de la perte pondérale : IMC Tour de taille Impédencemétrie: analyse de lévolution respective de la masse grasse et de la masse musculaire ( risque de dénutrition protéique qui peut mettre en cause le pronostic vital => surveillance clinique et marqueurs protéiques biologiques )

32 La perte de poids après chirurgie bariatrique: souvent spectaculaire après les trois à six mois, inéducable jusquà la phase de stabilisation, qui peut être source dinconfort psychologique:il ne sagit plus dun régime que lon peut arrêter ou reprendre à volonté

33 La stabilité pondérale est obtenue en moyenne après 18 mois post Bypass et 12 mois parés anneau gastrique ajustable En pratique, plus de 50% des patients ne normalisent pas leur IMC, mais passent du statut de super obèse au statut de patient en surpoids

34 Stagnation pondérale précoce < à un an: =>grossesse inopinée =>dénutrition protéique =>hypoglycémies répétées, nécessitant des resucrage fréquents

35 À long terme, lun des principaux risque :la reprise pondérale Facteurs de risque prédisposant à la reprise pondérale ? =>mauvais équilibre alimentaire? =>dénutrition =>déficits vitaminiques

36 La rééducation musculaire avec un programme de rééducation à leffort progressif avec tonification musculaire, rééducation respiratoire, travail sur la posture … Peut être proposé en préopératoire et poursuivie en post opératoire Au mieux,dans un premier temps par une équipe de kinésithérapeute et de rééducateur sportif, qui tiendra compte des conditions musculosquelettique et cardio respiratoire du patient, de son mode de vie et de ses préférences

37 Le patient candidat à la chirurgie bariatrique devient acteur de santé La chirurgie bariatrique est un outil qui laide à combattre son problème dobésité, modifiant ses habitudes Le rôle de léquipe est de laccompagner afin quil devienne autonome, quil prenne confiance en lui et des ses choix et quil se sente actif de son changement

38 Résultats à distance des différentes interventions=(SOS study ) Perte moyenne de 20 kg à 10 ans pour lanneau gastrique ajustable soit 40% de perte dexcès de poids Perte moyenne de 45 à 50 kg à 10 ans pour le court circuit gastrique soit 65% de perte dexcès de poids Efficacité sur les comorbidités: Diabète +++ Dyslipidémie+++ SAS+++ Rhumatologie ++ Cancers?


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