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2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy.

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1 2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy Brabois C.Strady-Laurence Boyer

2 2 RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES (Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97: ) Risque dhépatite B Patient source AgHBs+ AgHBe+ Patient source AgHBs+ AgHBe- Clinique22-31%1-6% Sérologique37-62%23-37% Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quel est le niveau de risque?

3 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 1: Jeune homme de 19 ans, pompier bénévole, vient faire un dépistage VIH et VHC 4 jours après un contact sanguin avec un patient ayant eu un malaise sur la voie publique, auquel il a porté secours. Il ne connaît pas lidentité du patient. Il dit quil a été vacciné contre le VHB, il a eu 3 injections, mais ne se rappelle plus les dates.

4 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Les résultats de son bilan montrent : Sérologies VIH et VHC négatives labsence dAg HBs, labsence dAc HBc, des Ac HBs à 22UI/l. Le médecin traitant confirme que le jeune homme a été vacciné à 7 ans, par 3 injections.

5 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination

6 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? A) Rien à faire de plus? B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? D) Autre attitude. Préciser.

7 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? A) Rien à faire de plus B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? D) Autre attitude. Préciser.

8 8 Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

9 9 European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

10 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 2: Une élève IDE, âgée de 21 ans, en stage dans un service de médecine interne, se pique en faisant un prélèvement veineux à un patient. Lélève arrive à la consultation du CDAG pour faire un dépistage 24h plus tard. Elle dit avoir été vaccinée contre le VHB quand elle était adolescente. Elle ne dispose pas de son carnet de vaccinations, et ne se rappelle plus des dates. Quelle devrait être votre prise en charge?

11 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Dans ce cas, cest un AES Elle doit être orientée vers un service qui peut prendre en charge les Accidents Exposants au sang Déclaration daccident du travail. Identification du patient source: prélèvements avant la 48ème heure des sérologies VIH, VHC, HVB si patient source OK. Prélèvement de la victime: sérologies VIH, VHC et en urgence: Ac HBs

12 12 Dans un délai maximum de : heures heures heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis lAES) ?

13 13 Dans un délai maximum de : heures heures heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé Si le patient savèrait Ag HBs + et lIDE Ac anti-HBs negatif, le traitement post-exposition devrait intervenir le plus rapidement possible dans un délai de 72 heures Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis lAES) ?

14 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Résultats de la source: Les sérologies VIH et VHC sont négatives. LAg HBS est positif. Ce patient na eu aucun suivi jusque là, aucune charge virale de lhépatite B disponible. Résultats de la victime: Ac HBs à 7UI/ml. Sérologies VIH et VHC négatives. La jeune fille a eu 3 injections à lâge de 10 ans (J0, M1, M6)(renseignement obtenus par la mère en possession du carnet de vaccinations). Pas de notion dun taux dAc >100.

15 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB, et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB? D) Autre attitude. Préciser.

16 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB, et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB D) Autre attitude. Préciser.

17 17 Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

18 18 European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

19 19 Recommandations en cas dAES exposant à un patient source AgHBs + Recommandations françaises (Rapport Yéni) : Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L) 1 dose dimmunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seules si NON REPONDEUR Non vacciné : HBIG + 1 ère dose de vaccin puis poursuite de la vaccination (schéma 4 doses) et suivi antiHBc (+ Ag HBs) Vacciné non répondeur (AgHBs négatif + 6 doses de vaccin) : HBIG + suivi Vacciné (3 doses) mais Ac anti-Hbs négatif (disparition chez un répondeur ou non répondeur non dépisté) : HBIG + vaccination compléter la série (jusquà 6 doses) + suivi

20 20 Immunoglobulines spécifiques de lHépatite B Délivrance uniquement hospitalière Administration Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) Injecter 500UI en IM Si vaccin associé : injecter en un autre point Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusquà 1 semaine Possible chez la femme enceinte et allaitante CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02

21 21 Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79:

22 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 3: 2 partenaires homosexuels, la quarantaine, viennent en CDAG suite à une rupture de préservatif, qui sest produite 56H plus tôt. Les résultats montrent : Sérologies VIH et HVC négatives pour les 2 partenaires. L un des patients a un Ag HBs positif et des Ac HBc positifs. Ac Hbs négatifs. Lautre est vacciné à ladolescence par 2 injections dEngérix. Aucun taux dAc HBs antérieur disponible. Quelle serait la prise en charge à proposer?

23 23 1ère hypothèse : le patient a un taux dAC anti HBs à 25 UI/L 1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection dimmuno-globulines spécifiques (HBIG) couplée à une 3 ème dose de vaccin

24 24 1ère hypothèse : le patient-source savère a un taux dAC anti HBs à 25 UI/L 1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection dimmuno-globulines (HBIG) spécifiques couplée à une 3 ème dose de vaccin Le patient a un taux danticorps > 10 UI/L : il est protégé mais, pour une immunité durable, un RAPPEL doit être fait.

25 25 2ème hypothèse : le patient a un taux dAC anti HBs à 5 UI/L 1. Une injection d HBIG couplée à une 3 ème dose de vaccin 2. Une injection dHBIG 3. Une 3ème dose de vaccin 4. Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent 5. Un suivi de lanticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

26 26 2ème hypothèse : le patient a un taux dAC anti HBs à 5 UI/L 1. Une injection dHBIG couplée à une 3 ème dose de vaccin 2. Une injection dHBIG 3. Une 3ème dose de vaccin 4. Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent 5. Un suivi de lanticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

27 27 Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

28 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques On oriente celui qui a un Ag HBs positif vers son médecin traitant, ou vers un HGE pour prélever la charge virale VHB et faire un bilan hépatique.

29 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 4: Une jeune fille UDIV vient faire un dépistage. Derniers RSNP il y a 3 semaines. Derniers échanges de seringues il y a 2 mois. Ne connaît rien des antécédents de son partenaire. Ne sait pas si elle est vaccinée contre VHB. Elle est très difficile à piquer: pas de veine au niveau des membres supérieurs. On lui demande de nous montre ses jambes, et on découvre une plaie importante du mollet gauche, quelle dit être secondaire à la morsure dun chien dun de ses compères, la veille. Quelle doit être notre attitude?

30 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle nest pas protégée? B) Faire dépistage et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? C) Ladresser au SAU si elle na pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription dantibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR D) Autre démarche. Préciser.

31 Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle nest pas protégée? B) Faire dépistage si possible et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? C) Ladresser au SAU si elle na pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription dantibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR D) Autre démarche. Préciser.

32 32 Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42


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