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Alcool, tabac drogues licites, Cannabis,et autres drogues illicites

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1 Alcool, tabac drogues licites, Cannabis,et autres drogues illicites
Prise en charge des conduites d’addiction aux substances psycho actives SPA Alcool, tabac drogues licites, Cannabis,et autres drogues illicites jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

2 Quelles sont vos attentes
? jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

3 Généralités sur les sevrages Héroïne Psychotropes Alcool cannabis
Plan du cours Généralités sur les sevrages Héroïne Psychotropes Alcool cannabis jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

4 Rôle pivot du MG faire du sur mesure pour le patient
Passer la main jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

5 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

6 Prise en charge des addictions généralités
Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs Prendre le temps pour parler jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

7 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Ne pas juger S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES comme les autres patients chroniques , sans précipitation jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

8 Organiser un sevrage règles de base
Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation(surtout pour alcool ) Connaître nos limites et savoir passer la main Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni ricanement Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: ∆ Le patient ∆ L’entourage ∆ Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

9 Les professionnels doivent avoir un langage pour chaque individu
CAN06-SOC09  Sur le plan individuel l’usage de cannabis ne doit pas être diabolisé chez les consommateurs jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

10 smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came
L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

11 Adapter la prise en charge au stade de préparation à l’arrêt
CAN22-PEC02 Tous les usagers dépendants d’un produit ne sont pas au même stade de préparation au changement. Diagnostiquer ce stade est indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

12 Les stades de préparation à l'arrêt d’un produit psychotrope
CAN22-PEC04 Ne recommence pas Maintien consommateur satisfait Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

13 Les étapes d’un processus de changement (approche motivationnelle)
Indifférence ambivalence jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

14 LA PRISE EN CHARGE globale et coordonnée
Si consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents Si alcoolo dépendance: prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation TRAVAIL EN RESEAU jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

15 Hésitants : peser le pour et le contre
CAN22-PEC08 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

16 Repérer les signes de dépendance
Interaction permanente entre trois facteurs jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

17 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Quels outils Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient Prendre le temps pour parler S’asseoir pour parler Être à l’écoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

18 Chaque patient est unique
Les questionnaires ne sont qu’un outil Ne pas s’attacher au produit Ne pas oublier le passage d’un produit à un autre Aborder le patient dans sa globalité jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

19 Le généraliste acteur clé dans le processus de changement
jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

20 Prise en charge d’un patient dépendant généralités
Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs Prendre le temps pour parler jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

21 Comment aider nos patients dans la réduction des risques
En ambulatoire En institution En solo En réseau formel ou informel jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

22 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Aider le patient à trouver la motivation pour modifier son comportement Dans toute addiction, le contexte de celle-ci doit être évalué et travaillé avec le patient. Il ne servirait à rien de s’acharner sur le symptôme alcool, héroine, tabac ou cannabis… en laissant seul le patient dans une situation où la rechute à court terme serait inéluctable. Sans mesurer le risque du passage d’une addiction à une autre jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

23 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
PRISE EN CHARGE globale et coordonnée Consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents -réduction des risques(attention iatrogénie) -modifier ses habitudes peut être dynamisant et gratifiant. Dépendance , abus, retentissement sur la santé ou l’entourage: prise en charge globale en ambulatoire avec le soutien de l’entourage, du médecin du travail ou scolaire Prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation ou du contexte d’isolement du patient TRAVAIL EN RESEAU jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

24 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
REDUCTION DES RISQUES Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient Prendre le temps pour parler S’asseoir pour parler Être à l’écoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème L’aider à trouver la motivation pour modifier son comportement jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

25 SERVICES SOCIAUX, D’ACCOMPAGNEMENT, ASSOCIATIONS ex Buveurs…
Un réseau (RAVMO) autour et avec le patient FAMILLE ENTOURAGE LOISIRS MÉDECIN TRAITANT patient Des SPECIALISTES S. GERONTO K.B CCAA(bicêtre - choisy) CILDT-ANPAA C.Addicto.P Brousse Infirmières…etc SERVICES SOCIAUX, D’ACCOMPAGNEMENT, ASSOCIATIONS ex Buveurs… jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

26 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Conduites à rsique ? jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

27 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Ne pas juger S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

28 smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came
L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

29 Quels patients consultent-ils pour sevrage héroïne?
Plus d’un tiers des patients consultent d’eux-mêmes (36 %) et 29 % des demandes sont induites par une décision de justice ou de police. Viennent ensuite les demandes de prise en charge suggérées par un membre de la famille ou un proche (11 %), puis celles induites par un autre centre spécialisé pour usagers de drogues (5 %). jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

30 BUPRENORPHINE HAUT DOSAGE EN PRATIQUE
Jacques Bouchez jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

31 TERMINOLOGIE ADDICTION
DEPENDANCE : perte du contrôle de ses consommations tolérance manque ABUS USAGE NOCIF USAGE OCCASIONNEL, FESTIF jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

32 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Epidemio 90: héroinomanes forte prévalence HIV, rechute, difficultés d’accès aux soins, mauvaise compliance développement approches médicamenteuses buprenorphine codeinés morphine méthadone hors AMM jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

33 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Epidemio 2 AMM 96 buprenorphine, methadone développement Réduction des Risques 2000: substitué Bup MTD, centre - ville prévalence HIV moyenne 15 % (5-80%) prévalence HCV moyenne 60 % (10-80%) polyconsommation 60% injecteurs 30-90% jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

34 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Physiologie héroine effets euphorisants, effets pics tolerance alternance effets euphorisants-états de manque stabilisation de l’état par substitut histoire de méthadone, hypothèse métabolique de Dole et Nyswander jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

35 buprenorphine haut dosage
morphine de synthèse longue durée de vie voie sublinguale, une prise quotidienne cp mg substitution dans cadre prise en charge globale et suivi agoniste partiel avec effet plafond jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

36 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
agoniste partiel méthadone = agoniste complet buprenorphine = agoniste partiel sans risque d’overdose en prise unique risque si abus de BZD (dépression respiratoire) risque si non tolérance risque de détournement jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

37 induction du traitement
délais entre dernière prise héro et démarrage sur premier signes de manque dosage par paliers, progressif sur premiers jours en pratique de ville évaluation globale du patient contact avec pharmacien pour condition de délivrance (quotidienne ou hebdomadaire ) jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

38 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
stabilisation posologies optimales quand sommeil, appétit normaux quand envie diminue quand pas effets opiacés délivrances hebdomadaires max 28 jours, précisant le mode de délivrance ordonnances sécurisées, poso en lettres, nom et adresse du pharmacien jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

39 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
effets substitution évite manques fonctionnement normal dans vie quotidienne pas d’effets euphorisants longue demi vie blocage des effets de l’héroïne limite envie de produits manque buprénorphine retardé et moyen-léger jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

40 prise en charge globale
évaluation initiale objectifs thérapeutiques et de suivi traitements associés ou stratégies thérapeutiques discutées aide et soutien à la motivation premiers échanges primordiaux qualités de relation initiale jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

41 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Suivi médical (VHC, HIV, autres) psychologique (dépression, troubles personnalité, psychose, maintien motivation abstinence, alcoolisation ou conso secondaires) social (changement de vie, précarité) Partenariat avec médecin du travail et le pharmacien Vaccinations remises à jour (VHA, VHB ) jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

42 difficultés dans suivi
Dysfonctionnement (20%) détournement (IV, voie nasale, fumé) vérifier posologie évaluation psychosociale nomadisme limité disparité géographique marché noir consommations secondaires (cocaïne, alcool, cannabis) objectifs initiaux et résistance jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

43 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
fin de traitement Discutée Demandée par les associations d’usagers accompagnée diminution progressive par pallier vérifier absence de rechute ou d’envie à distance de l’arrêt définitif décision finale du patient en période de stabilité personnelle et professionnelle, avec bonne qualité de vie, en bonne santé jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

44 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
médicaments à suivre BHD Subutex® Schering Plough subustat : libération rapide suboxone : buprenorphine + naloxone (antagoniste) pour limiter injection mais risque de sevrage brutal en cas de détournement buprenorphine Arrow buprenorphine Merck jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

45 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Passage à la méthadone jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

46 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Dans tous les cas Ne pas banaliser une prise en charge Renouveller les traitements en réévaluant Rechercher les facteurs de vulnérabilité Travailler en étroite collaboration avec le pharmacien Et considérer ces patients « comme des patients » avec empathie sans jugement jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

47 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Sevrage alcool Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni encouragement à consommer Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: Le patient L’entourage Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

48 Sevrage en ambulatoire
Résultats aussi efficaces qu’en institution, mais: Nécessité d’une bonne disponibilité Rôle des associations d’ex buveurs Réseau formel ou informel Relation patient-médecin-pharmacien-médecin du travail-médecin CPAM jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

49 Contre indications du sevrage ambulatoire
Alcoologiques :, ÉCHEC d’essai de sevrage ambulatoire, ATCD de délirium tremens, ATCD de crises convulsives généralisées. ・ Somatiques : altération de l’état général, insuffisance hépatique, jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

50 Contre indications du sevrage ambulatoire
・ Psychiatriques : ミ épisode dépressif majeur caractérisé, ミ comorbidité psychiatrique, traitement psychotrope en cours, ミ polytoxicomanie (dépendance aux BZD ...). ・ Sociales : ミ isolement social, ミ précarité, ミ contexte familial non coopératif. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

51 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
En pratique mise en route du sevrage J1 et J2 : 1 équivalent BZD toutes les 4 heures Éventuelle association: Acamprosate (Aotal® ) : 2 cp matin, midi et soir, qsp 6 mois. Naltrexone (Révia® ) antagoniste des opiacés, ne pas associer avec les opiacés BHD et méthadone, un cp par jour pendant 3 mois. vitaminothérapie B1, B6, 2 cp 3 fois par jour. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

52 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
En pratique 2 J3, J4 et J5 : 1 équivalent BZD le matin et à midi, 2 le soir J6 et J 7 : 1 équivalent BZD 3 fois par jour J8 et J9 : 1 équivalent BZD matin et soir J 10 : 1 équivalent BZQ le soir et arrêt impératif Ne pas risquer l’induction d’une pharmacodépendance jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

53 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Équivalent BZD 10mg de diazépam (Valium®10 ; 5 ; 2mg) 30mg d’oxazepam (Seresta ® 50; 10 mg) jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

54 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Un travail avec l’entourage Un arrêt de travail Un traitement adapté au sevrage personnalisé pour chaque patient jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

55 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Herbe fraîche CAN04-PRO04 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

56 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Sevrage du cannabis Evaluer les consommations Une dépendance au cannabis est aussi une dépendance au tabac L’arrêt des consommations s’effectue en parallèle jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

57 Pour les fumeurs de cannabis « heureux », non prêts à changer
CAN22-PEC05 Si la consommation est à risque :  clairement décrire les risques, décrire la situation présente  dire que le jour où il le désirera on est là pour aider. Si possible remettre une brochure Il est inutile de faire plus que ce minimum, mais il faut se donner les occasions d’y revenir. Dans tous les cas : attention de ne pas délivrer un renforcement positif. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

58 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

59 Attendre les signes d’alerte?
30 ANS en moyenne entre le début du tabagisme et l’apparition des conséquences APPARITION DE RIDES Cancers (vessie, poumon) Syndrome De menace voire IDM - AVC BPCO Dépression concomitante…. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

60 Les bénéfices de ne pas fumer de cannabis
CAN22-PEC09 Économie Garder le contrôle Ne pas prendre un produit interdit Etre bien le lendemain Préserver son jugement Préserver sa mémoire Préserver sa santé jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

61 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
Cannabis et alcool L’alcool est un des facteurs souvent associé à la prise occasionnelle de cannabis. L’alcool et le cannabis ont des effets voisins sur la levée des inhibitions et la perte des repères. Au long cours, l’un et l’autre diminue le contrôle de la prise de l’un et l’autre produit. jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

62 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot
CAN19-ALC03 Source : PST 2005 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot


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