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Jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot1 Prise en charge des conduites daddiction aux substances psycho actives.

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1 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot1 Prise en charge des conduites daddiction aux substances psycho actives SPA Alcool, tabac drogues licites, Cannabis,et autres drogues illicites

2 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot2 Quelles sont vos attentes ?

3 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot3 Plan du cours Généralités sur les sevrages Héro ï ne Psychotropes Alcool cannabis

4 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot4 Rôle pivot du MG faire du sur mesure pour le patient Repérer Et informer Prévenir Gérer quand On ne sait pas Gérer LURGENCE gérer Pendant Le sevrage Soigner Sans juger Aider les aidants Accompagner Dans le soin Passer la main

5 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot5

6 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot6 Prise en charge des addictions généralités Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs Prendre le temps pour parler

7 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot7 Ne pas juger Sasseoir pour parler =Être à lécoute du patient Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES comme les autres patients chroniques, sans précipitation

8 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot8 Organiser un sevrage règles de base Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation(surtout pour alcool ) Connaître nos limites et savoir passer la main Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni ricanement Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: Le patient Lentourage Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire

9 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot9 Les professionnels doivent avoir un langage pour chaque individu Sur le plan individuel lusage de cannabis ne doit pas être diabolisé chez les consommateurs CAN06-SOC09

10 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot10 smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich.

11 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot11 Adapter la prise en charge au stade de préparation à larrêt Tous les usagers d é pendants d un produit ne sont pas au même stade de pr é paration au changement. Diagnostiquer ce stade est indispensable afin d utiliser l abord efficace pour conduire vers l arrêt. CAN22-PEC02

12 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot12 Les stades de préparation à l'arrêt dun produit psychotrope Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: Envisage de sarrêter Décide de sarrêter Essaie darrêter Recommence préparation Ne recommence pas Maintien consommateur satisfait Arrête CAN22-PEC04

13 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot13 Les étapes dun processus de changement (approche motivationnelle) Indifférence ambivalence

14 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot14 Si consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents Si alcoolo dépendance: prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation TRAVAIL EN RESEAU LA PRISE EN CHARGE globale et coordonnée

15 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot15 Hésitants : peser le pour et le contre CAN22-PEC08

16 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot16 Repérer les signes de dépendance Un ou des produits Un individu Un environnement Interaction permanente entre trois facteurs

17 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot17 Quels outils Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient Prendre le temps pour parler Sasseoir pour parler Être à lécoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème

18 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot18 Chaque patient est unique Les questionnaires ne sont quun outil Ne pas sattacher au produit Ne pas oublier le passage dun produit à un autre Aborder le patient dans sa globalité

19 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot19 Le généraliste acteur clé dans le processus de changement

20 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot20 Prise en charge dun patient dépendant généralités Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs Prendre le temps pour parler

21 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot21 Comment aider nos patients dans la réduction des risques En ambulatoire En institution En solo En réseau formel ou informel

22 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot22 Aider le patient à trouver la motivation pour modifier son comportement Dans toute addiction, le contexte de celle-ci doit être évalué et travaillé avec le patient. Il ne servirait à rien de sacharner sur le symptôme alcool, héroine, tabac ou cannabis… en laissant seul le patient dans une situation où la rechute à court terme serait inéluctable. Sans mesurer le risque du passage dune addiction à une autre

23 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot23 Consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents -réduction des risques(attention iatrogénie) -modifier ses habitudes peut être dynamisant et gratifiant. Dépendance, abus, retentissement sur la santé ou lentourage: prise en charge globale en ambulatoire avec le soutien de lentourage, du médecin du travail ou scolaire Prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation ou du contexte disolement du patient TRAVAIL EN RESEAU PRISE EN CHARGE globale et coordonnée

24 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot24 REDUCTION DES RISQUES Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient Prendre le temps pour parler Sasseoir pour parler Être à lécoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème Laider à trouver la motivation pour modifier son comportement

25 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot25 patient MÉDECIN TRAITANT Des SPECIALISTES S. GERONTO K.B CCAA(bicêtre - choisy) CILDT-ANPAA C.Addicto.P Brousse Infirmières…etc FAMILLE ENTOURAGE LOISIRS SERVICES SOCIAUX, DACCOMPAGNEMENT, ASSOCIATIONS ex Buveurs… Un réseau (RAVMO) autour et avec le patient

26 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot26 Conduites à rsique ?

27 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot27 Ne pas juger Sasseoir pour parler =Être à lécoute du patient Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES

28 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot28 smack, cheval, héro, schnouff, poudre blanche, came L'héroïne est humée ou injectée. Les nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich.

29 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot29 Quels patients consultent-ils pour sevrage héroïne? Plus dun tiers des patients consultent deux- mêmes (36 %) et 29 % des demandes sont induites par une décision de justice ou de police. Viennent ensuite les demandes de prise en charge suggérées par un membre de la famille ou un proche (11 %), puis celles induites par un autre centre spécialisé pour usagers de drogues (5 %).

30 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot30 BUPRENORPHINE HAUT DOSAGE EN PRATIQUE Jacques Bouchez

31 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot31 TERMINOLOGIE ADDICTION DEPENDANCE : perte du contrôle de ses consommations – tolérance – manque ABUS USAGE NOCIF USAGE OCCASIONNEL, FESTIF

32 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot32 Epidemio 90: héroinomanes forte prévalence HIV, rechute, difficultés daccès aux soins, mauvaise compliance développement approches médicamenteuses – buprenorphine – codeinés – morphine – méthadone hors AMM

33 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot33 Epidemio 2 AMM 96 buprenorphine, methadone développement Réduction des Risques 2000: – substitué Bup – MTD, centre - ville – prévalence HIV moyenne 15 % (5-80%) – prévalence HCV moyenne 60 % (10-80%) – polyconsommation 60% – injecteurs 30-90%

34 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot34 Physiologie héroine effets euphorisants, effets pics tolerance alternance effets euphorisants-états de manque stabilisation de létat par substitut histoire de méthadone, hypothèse métabolique de Dole et Nyswander

35 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot35 buprenorphine haut dosage morphine de synthèse longue durée de vie voie sublinguale, une prise quotidienne cp mg substitution dans cadre prise en charge globale et suivi agoniste partiel avec effet plafond

36 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot36 agoniste partiel méthadone = agoniste complet buprenorphine = agoniste partiel sans risque doverdose en prise unique – risque si abus de BZD (dépression respiratoire) – risque si non tolérance – risque de détournement

37 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot37 induction du traitement délais entre dernière prise héro et démarrage sur premier signes de manque dosage par paliers, progressif sur premiers jours en pratique de ville évaluation globale du patient contact avec pharmacien pour condition de délivrance (quotidienne ou hebdomadaire )

38 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot38 stabilisation posologies optimales – quand sommeil, appétit normaux – quand envie diminue – quand pas effets opiacés délivrances hebdomadaires max 28 jours, précisant le mode de délivrance ordonnances sécurisées, poso en lettres, nom et adresse du pharmacien

39 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot39 effets substitution évite manques fonctionnement normal dans vie quotidienne pas deffets euphorisants longue demi vie blocage des effets de lhéro ï ne limite envie de produits manque buprénorphine retardé et moyen-léger

40 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot40 prise en charge globale évaluation initiale objectifs thérapeutiques et de suivi traitements associés ou stratégies thérapeutiques discutées aide et soutien à la motivation premiers échanges primordiaux qualités de relation initiale

41 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot41 Suivi médical (VHC, HIV, autres) psychologique (dépression, troubles personnalité, psychose, maintien motivation abstinence, alcoolisation ou conso secondaires) social (changement de vie, précarité) Partenariat avec médecin du travail et le pharmacien Vaccinations remises à jour (VHA, VHB )

42 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot42 difficultés dans suivi Dysfonctionnement (20%) détournement (IV, voie nasale, fumé) – vérifier posologie – évaluation psychosociale nomadisme – limité – disparité géographique – marché noir consommations secondaires (coca ï ne, alcool, cannabis) objectifs initiaux et résistance

43 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot43 fin de traitement Discutée Demandée par les associations dusagers accompagnée diminution progressive par pallier vérifier absence de rechute ou denvie à distance de larrêt définitif décision finale du patient en période de stabilité personnelle et professionnelle, avec bonne qualité de vie, en bonne santé

44 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot44 médicaments à suivre BHD Subutex® Schering Plough – subustat : libération rapide – suboxone : buprenorphine + naloxone (antagoniste) pour limiter injection mais risque de sevrage brutal en cas de détournement buprenorphine Arrow buprenorphine Merck

45 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot45 Passage à la méthadone

46 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot46 Dans tous les cas Ne pas banaliser une prise en charge Renouveller les traitements en réévaluant Rechercher les facteurs de vulnérabilité Travailler en étroite collaboration avec le pharmacien Et considérer ces patients « comme des patients » avec empathie sans jugement

47 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot47 Sevrage alcool Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni encouragement à consommer Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec: Le patient Lentourage Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire

48 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot48 Sevrage en ambulatoire Résultats aussi efficaces quen institution, mais: Nécessité dune bonne disponibilité Rôle des associations d ex buveurs R é seau formel ou informel Relation patient-médecin-pharmacien-médecin du travail-médecin CPAM

49 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot49 Contre indications du sevrage ambulatoire Alcoologiques :, ÉCHEC dessai de sevrage ambulatoire, ATCD de délirium tremens, ATCD de crises convulsives généralisées. Somatiques : altération de létat général, insuffisance hépatique,

50 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot50 Contre indications du sevrage ambulatoire Psychiatriques : épisode dépressif majeur caractérisé, comorbidité psychiatrique, traitement psychotrope en cours, polytoxicomanie (dépendance aux BZD...). Sociales : isolement social, précarité, contexte familial non coopératif.

51 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot51 En pratique J1 et J2 : 1 équivalent BZD toutes les 4 heures Éventuelle association: Acamprosate (Aotal® ) : 2 cp matin, midi et soir, qsp 6 mois. Naltrexone (Révia® ) antagoniste des opiacés, ne pas associer avec les opiacés BHD et méthadone, un cp par jour pendant 3 mois. vitaminothérapie B1, B6, 2 cp 3 fois par jour. mise en route du sevrage

52 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot52 En pratique 2 J3, J4 et J5 : 1 équivalent BZD le matin et à midi, 2 le soir J6 et J 7 : 1 équivalent BZD 3 fois par jour J8 et J9 : 1 équivalent BZD matin et soir J 10 : 1 équivalent BZQ le soir et arrêt impératif Ne pas risquer linduction dune pharmacodépendance

53 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot53 Équivalent BZD 10mg de diazépam (Valium®10 ; 5 ; 2mg) 30mg doxazepam (Seresta ® 50; 10 mg)

54 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot54 Un travail avec lentourage Un arrêt de travail Un traitement adapté au sevrage personnalisé pour chaque patient

55 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot55 Herbe fraîche CAN04-PRO04

56 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot56 Sevrage du cannabis Evaluer les consommations Une dépendance au cannabis est aussi une dépendance au tabac Larrêt des consommations s effectue en parall è le

57 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot57 Pour les fumeurs de cannabis « heureux », non prêts à changer Si la consommation est à risque : clairement d é crire les risques, d é crire la situation pr é sente dire que le jour o ù il le d é sirera on est l à pour aider. Si possible remettre une brochure Il est inutile de faire plus que ce minimum, mais il faut se donner les occasions d y revenir. Dans tous les cas : attention de ne pas d é livrer un renforcement positif. CAN22-PEC05

58 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot58

59 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot59 Attendre les signes dalerte? 30 ANS en moyenne entre le début du tabagisme et lapparition des conséquences APPARITION DE RIDES Cancers (vessie, poumon) Syndrome De menace voire IDM - AVC BPCO Dépression concomitante….

60 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot60 Les bénéfices de ne pas fumer de cannabis É conomie Garder le contrôle Ne pas prendre un produit interdit Etre bien le lendemain Pr é server son jugement Pr é server sa m é moire Pr é server sa sant é CAN22-PEC09

61 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot61 Cannabis et alcool L alcool est un des facteurs souvent associ é à la prise occasionnelle de cannabis. L alcool et le cannabis ont des effets voisins sur la lev é e des inhibitions et la perte des rep è res. Au long cours, l un et l autre diminue le contrôle de la prise de l un et l autre produit.

62 jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009 M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot62 Source : PST 2005 CAN19-ALC03


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