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La lithiase biliaire Dr Carole Meyer Pôle Ambroise Paré Hôpital Pasteur-Colmar.

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1 La lithiase biliaire Dr Carole Meyer Pôle Ambroise Paré Hôpital Pasteur-Colmar

2 Epidémiologie 10 à 20 % de la population –augmente avec lâge –3 femmes / 1 homme –augmente avec lobésité 60 % asymptomatiques 10 % des lithiases biliaires opérées ont une lithiase de la VBP

3 Pathogénie de la lithiase biliaire % : cholestérol –alimentation –résection de grêle –grossesse –médicaments % : pigmentaires –bilirubinate de Ca : infection chronique, stase –bilirubine : maladies hémolytiques

4 Formes symptomatiques : colique hépatique douleur intense brutale de 15 min à qqs heures due à la mise en tension de la vésicule de siège épigastrique ou de lhypochondre droit Vomissements dans 50 % des cas échographie

5 Lithiase vésiculaire non compliquée

6 Cholécystite aigue Infection de la vésicule à germe dorigine digestive Douleur Fièvre à 38,5°-39° Défense de lhypochondre droit Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique normaux Diagnostic : échographie

7 Cholécystite aigue

8 Lithiase de la voie biliaire principale 90 % des cas due à la migration dun calcul vésiculaire Peut être secondaire à une cholécystectomie Douleur, fièvre, ictère Peut se manifester comme une pancréatite aiguë Peut se compliquer dangiocholite

9 Biologie de la lithiase de la VBP Hyperleucocytose Hémocultures Perturbation des tests hépatiques : γ GT, transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases

10 Imagerie de la lithiase de la VBP échoendoscopie

11 Cholangio IRM

12 Cholangiographie rétrograde

13 Iléus biliaire Occlusion mécanique provoquée par le passage dun calcul dans lintestin A travers une fistule cholécystoduodénale Présence dune aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques

14 Pancréatite aiguë Peut être dramatique Souvent liée à des micro lithiases Douleurs intenses Augmentation des lipases et amylases Diagnostic et suivi scanographique

15 Traitement Seules les formes symptomatiques se traitent Médical : acide urso désoxy cholique Lithothritie Chirurgie

16 Cholécystectomie par coelioscopie

17 Dissection du triangle de Callot

18 Canal cystique et artère

19 Contrôle des éléments pédiculaires

20 Extraction de la vésicule par un endobag

21 Cholangiographie

22 Cholécystectomie par laparotomie Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës Quand lithiase de la voie biliaire principale Incision sous costale droite Cholécystectomie idem coelio Fermeture +/- drainage

23 Complications Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle

24 Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Principe : désobstruction : cholédocotomie ++ Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie Suppression du réservoir : cholécystectomie Drainage de la VBP

25 Traitement endoscopique Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale Dangers secondaires : sténose, angiocholite

26 Cancer des voies biliaires Rare Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH Carcinome de la vésicule biliaire Carcinome des VBEH Carcinome de lampoule de Vater

27 Epidémiologie Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie Cancer de la VB est le plus fréquent des cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif

28 Cancer de la vésicule biliaire Longtemps asymptomatique Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas Diagnostic par échographie et scanner Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie

29 Cancer de la vésicule biliaire

30 Cancer de la voie biliaire principale Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM Résection biliaire +/- résection hépatique associée

31 Cholangiocarcinome hilaire

32 Cancers du 1/3 moyen Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie Anastomose bilio- digestive pour rétablissement de la continuité

33 Cancer du 1/3 inférieur TTT qui repose sur la DPC Sur pancréas sain Risque augmenté de fistules digestives

34 Cancer de lampoule de Vater

35 Cancer du pancreas Organe rétro-péritonéal Glande endocrine et exocrine Proche des vaisseaux à visée digestive

36

37

38 Clinique et diagnostic Clinique dépend de la localisation de la tumeur Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde

39 Imagerie des cancers du pancréas

40 Conduite à tenir

41 Les différents types de pancréatectomies Pancréatectomies céphaliques Ampullectomies Pancréatectomies gauches Pancréatectomies centrales Duodénopancréatectomie totale Gestes associés, traitement palliatifs

42 DPC : exérèse

43 DPC

44

45 DPC : reconstruction Child Pancréatico- gastrique

46 DPC : les problèmes Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique Dénutrition : sonde jéjunale

47 Spléno pancréatectomie caudale

48 SPC

49

50 SPC : particularités Pas danastomose digestive Prévention fistule pancréatique Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans

51 Pancréatectomies centrales Pour lésions de TIPMP localisées, cystadénomes mucineux ou tumeurs endocrines Moignon céphalique fermé en gueule de requin Pancréas caudal remis en continuité digestive soit par anastomose pancréatico- jéjunale sur anse en Y soit par anastomose pancréatico-gastrique


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