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Les piqûres dhyménoptères Dr. MAHBOUBI Nadia SAU COLMAR Octobre 2007.

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1 Les piqûres dhyménoptères Dr. MAHBOUBI Nadia SAU COLMAR Octobre 2007

2 Généralités Piqûres fréquente puisquà lâge de 20 ans plus dun adulte sur deux à déjà été piqué au moins une fois Piqûres fréquente puisquà lâge de 20 ans plus dun adulte sur deux à déjà été piqué au moins une fois Les accidents liés aux piqûres dinsectes sont connus depuis lAntiquité Les accidents liés aux piqûres dinsectes sont connus depuis lAntiquité Ce nest quen 1914 que le choc anaphylactique est relié pour la 1 ère fois à une piqûre dhyménoptère Ce nest quen 1914 que le choc anaphylactique est relié pour la 1 ère fois à une piqûre dhyménoptère

3 Les hyménoptères Ordre dinsecte Ordre dinsecte Comprend les guêpes, les abeilles, les frelons, et les bourdons Comprend les guêpes, les abeilles, les frelons, et les bourdons Caractérisés par : Caractérisés par : 2 paires dailes 2 paires dailes Corps divisé en 3 régions : la tête, le tronc et labdomen Corps divisé en 3 régions : la tête, le tronc et labdomen Appareil venimeux (chez la femelle uniquement) Appareil venimeux (chez la femelle uniquement)

4 Les hyménoptères Famille des Apidés (corps velu) Famille des Apidés (corps velu) L ABEILLE (Apis) L ABEILLE (Apis) le BOURDON (Bombus) le BOURDON (Bombus) Famille des Vespidés (abdomen jaune rayé de noir) Famille des Vespidés (abdomen jaune rayé de noir) la GUÊPE (Vespula) la GUÊPE (Vespula) le FRELON (vespa) le FRELON (vespa)

5 Les hyménoptères Labeille : Labeille : dard barbelé en forme de harpon dard barbelé en forme de harpon ne pique que si elle est dérangée dans son travail ne pique que si elle est dérangée dans son travail une seule fois car arrachement dune partie de son abdomen entraînant sa mort une seule fois car arrachement dune partie de son abdomen entraînant sa mort libération dune phéromone ( risque piqûres en masse) libération dune phéromone ( risque piqûres en masse)

6 Les hyménoptères Le bourdon : Le bourdon : plus volumineux et plus velu plus volumineux et plus velu bruit caractéristique bruit caractéristique peu agressif peu agressif pique mais ne laisse pas son dard pique mais ne laisse pas son dard

7 Les hyménoptères La guêpe : La guêpe : vit dans des nids (qqs centaines à milliers dindividus) vit dans des nids (qqs centaines à milliers dindividus) attirées par les fruits, le sucre et la viande attirées par les fruits, le sucre et la viande pique si troublées dans la recherche de nourriture pique si troublées dans la recherche de nourriture dard lisse dard lisse

8 Les hyménoptères Le frelon : Le frelon : taille de 20 à 40 mm taille de 20 à 40 mm dard lisse dard lisse moins agressif que la guêpe moins agressif que la guêpe piqûre douloureuse piqûre douloureuse

9 Lappareil venimeux Dard prolongeant leur abdomen Dard prolongeant leur abdomen Glandes à venin présentes à la base Glandes à venin présentes à la base Aiguillon barbelé chez les abeilles Aiguillon barbelé chez les abeilles Aiguillon lisse chez les guêpes et les frelons (plusieurs piqûres) Aiguillon lisse chez les guêpes et les frelons (plusieurs piqûres) Dérivé de lappareil génital femelle Dérivé de lappareil génital femelle

10 Lappareil venimeux

11 Les venins Mélanges complexes, toxicité différente Mélanges complexes, toxicité différente Amines vaso-actives réaction inflammatoire Amines vaso-actives réaction inflammatoire douleur douleur Enzymes perméabilité capillaire Enzymes perméabilité capillaire contraction musculaire lisse contraction musculaire lisse pression sanguine pression sanguine Protéines et peptides divers neurotoxique Protéines et peptides divers neurotoxique mastocytes mastocytes

12 Mécanisme de la piqûre Au repos: aiguillon dans labdomen Au repos: aiguillon dans labdomen Lors de lagression: laiguillon sort et pénètre dans la peau Lors de lagression: laiguillon sort et pénètre dans la peau Le venin sécrété peut être injecté Le venin sécrété peut être injecté

13 Mécanisme de la piqûre

14 Deux types de réactions à la piqure Toxique Toxique Concerne toute la population Concerne toute la population Envenimation (due au venin en lui-même) Envenimation (due au venin en lui-même) Locale banale, ou générale Locale banale, ou générale Allergique Allergique Ne concerne quune petite partie de la population Ne concerne quune petite partie de la population Locale, régionale ou générale (4 stades) Locale, régionale ou générale (4 stades)

15 Manifestations toxiques Réaction locale banale: Réaction locale banale: Piqûre unique Piqûre unique Douleur locale immédiate, papule érythémateuse 2 cm, prurit Douleur locale immédiate, papule érythémateuse 2 cm, prurit Durée 3 à 12 h Durée 3 à 12 h bouche, œil (abcès, perforation, glaucome bouche, œil (abcès, perforation, glaucome cataractes) cataractes)

16 Manifestations toxiques Réaction locale banale: Réaction locale banale:

17 Manifestations toxiques Réactions générales non allergiques: Réactions générales non allergiques: Piqûres multiples ( 30 ) Piqûres multiples ( 30 ) Intensité des symptômes % nbres piqûres Intensité des symptômes % nbres piqûres Troubles digestifs Troubles digestifs Troubles cardiovasculaires Troubles cardiovasculaires Convulsions inconstantes Convulsions inconstantes Rhabdomyolyse insuffisance rénale Rhabdomyolyse insuffisance rénale

18 Manifestations toxiques Réactions générales non allergiques: Réactions générales non allergiques: Décès 100 à 200 piqûres chez lenfant Décès 100 à 200 piqûres chez lenfant 200 à 400 piqûres chez ladulte 200 à 400 piqûres chez ladulte Réaction anaphylactoïde Réaction anaphylactoïde Hospitalisation pour surveillance si Hospitalisation pour surveillance si nombre de piqûre > 20 nombre de piqûre > 20

19 Manifestations allergiques Classées en 4 stades en fonction de la gravité Classées en 4 stades en fonction de la gravité Substances libérées par les anticorps lors de la reconnaissance des antigènes sont responsables des signes Substances libérées par les anticorps lors de la reconnaissance des antigènes sont responsables des signes

20 Manifestations allergiques Mécanisme de lallergie Mécanisme de lallergie Phase de sensibilisation : synthèse dIgE par lorganisme contre les antigènes du venin, les IgE se fixent sur les mastocytes Phase de sensibilisation : synthèse dIgE par lorganisme contre les antigènes du venin, les IgE se fixent sur les mastocytes Piqûre déclenchante : des antigènes se fixent sur les IgE dégranulation des mastocytes libération massive dhistamine Piqûre déclenchante : des antigènes se fixent sur les IgE dégranulation des mastocytes libération massive dhistamine

21 Manifestations allergiques Mécanisme de lallergie Mécanisme de lallergie

22 Manifestations allergiques Locales: Locales: Réaction étendue (> 10 cm) Réaction étendue (> 10 cm) Persistante plus de 24 h Persistante plus de 24 h Peut être locorégionale ( > 2 articulations sur membre) Peut être locorégionale ( > 2 articulations sur membre) Immédiate le plus souvent (< 30 min), parfois retardée de qqs heures Immédiate le plus souvent (< 30 min), parfois retardée de qqs heures

23 Manifestations allergiques Générales: signes fonctionnels Générales: signes fonctionnels Prurit Prurit Sensation de chaleur intense diffuse Sensation de chaleur intense diffuse Perception de goût métallique Perception de goût métallique Dysphagie, douleur abdominale, nausées Dysphagie, douleur abdominale, nausées Dysphonie, dyspnée Dysphonie, dyspnée Sensation de malaise, de mort imminente Sensation de malaise, de mort imminente

24 Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux Générales: signes cutanéomuqueux Erythème, urticaire Erythème, urticaire

25 Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux Générales: signes cutanéomuqueux Œdème de Quincke ou angio œdème : Œdème de Quincke ou angio œdème : - œdème de lhypoderme - œdème de lhypoderme - le plus souvent au niveau du visage - le plus souvent au niveau du visage - mise en jeu du pronostic vital si - mise en jeu du pronostic vital si localisation au niveau larynx localisation au niveau larynx

26 Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux Générales: signes cutanéomuqueux

27 Manifestations allergiques Générales: cardiovasculaires Générales: cardiovasculaires Hypotension artérielle, tachycardie sinusale Hypotension artérielle, tachycardie sinusale Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque inefficacité cardiocirculatoire Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque inefficacité cardiocirculatoire Ischémie ou nécrose myocardique Ischémie ou nécrose myocardique Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque

28 Manifestations allergiques Générales: respiratoires Générales: respiratoires Rhinorrhée, obstruction nasale Rhinorrhée, obstruction nasale Toux sèche Toux sèche Œdème linguale, palais mou, oropharynx, hypopharynx, épiglotte ou larynx Œdème linguale, palais mou, oropharynx, hypopharynx, épiglotte ou larynx Bronchospasme Bronchospasme

29 Manifestations allergiques Générales: gastro-intestinaux Générales: gastro-intestinaux Vomissements Vomissements Diarrhées Diarrhées

30 Manifestations allergiques Générales: autres Générales: autres Agitation, confusion Agitation, confusion Vertiges, acouphènes, troubles visuels Vertiges, acouphènes, troubles visuels Crise convulsive Crise convulsive

31 Manifestations allergiques Grades de sévérité clinique (selon Ring et Messmer) Grades de sévérité clinique (selon Ring et Messmer) Grade de sévérité Symptômes I Signes cutanéomuqueux: érythème, urticaire +/- œdème de Quincke II Atteinte multiviscérale modérée : cutanéomuqueux+/- hypotension+/-tachycardie+/- signes respiratoire+/- signes digestifs III Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus, tachy ou bradycardie, trouble du rythme, bronchospasme, signes digestifs IV Arrêt cardiaque

32 Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Etiologies: Etiologies: Agent anesthésiques : 24% Agent anesthésiques : 24% Piqûres dhyménoptères : 17% Piqûres dhyménoptères : 17% Antalgiques, AINS : 15% Antalgiques, AINS : 15% Produit de contraste iodé : 13% Produit de contraste iodé : 13% Antibiotiques : 9% Antibiotiques : 9% Produits de remplissage : 2.5% Produits de remplissage : 2.5%

33 Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Caractéristiques : lurgence des urgences Caractéristiques : lurgence des urgences Choc par hypovolémie relative (vasodilatation périphérique) Choc par hypovolémie relative (vasodilatation périphérique) Risque darrêt cardiaque Risque darrêt cardiaque Facteurs aggravants: Facteurs aggravants: βbloquants βbloquants IEC IEC terrain terrain

34 Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Pronostic dépendant de la précocité du traitement +++ Pronostic dépendant de la précocité du traitement +++ Réponse biphasique jusquà 24 h Réponse biphasique jusquà 24 h

35 CAT en cas de piqûre Réaction localisée Extraire le dard rapidement Extraire le dard rapidement prendre soin de ne pas appuyer sur lappareil venimeux prendre soin de ne pas appuyer sur lappareil venimeux Désinfecter la plaie Désinfecter la plaie Vérification de la vaccination antitétanique Vérification de la vaccination antitétanique Antalgiques Antalgiques Enlever les bagues si piqûre à la main Enlever les bagues si piqûre à la main Source de froid Source de froid Diminution de la douleur et de lœdème Diminution de la douleur et de lœdème

36 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Mesures générales: Mesures générales: Arrêt de ladministration de lallergène (retrait du dard prudent) Arrêt de ladministration de lallergène (retrait du dard prudent) Maintien en position allongée, voir surélévation des membres inférieurs si hypotension Maintien en position allongée, voir surélévation des membres inférieurs si hypotension Oxygénothérapie dès le stade II parfois Oxygénothérapie dès le stade II parfois

37 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade I: Grade I: manifestations cutanés: antihistaminiques manifestations cutanés: antihistaminiques si angioedème: corticoïdes (PO,IM,IV) si angioedème: corticoïdes (PO,IM,IV) si angioedème avec atteinte laryngée: si angioedème avec atteinte laryngée: - oxygénothérapie - oxygénothérapie - corticoïdes IV - corticoïdes IV - IOT si signes gravités - IOT si signes gravités

38 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade II: Grade II: Si hypotension artérielle: Si hypotension artérielle: - oxygénothérapie - oxygénothérapie - remplissage vasculaire cristalloïdes - remplissage vasculaire cristalloïdes - adrénaline à discuter (0.2 à 0.3mg IM/5 à 10min) - adrénaline à discuter (0.2 à 0.3mg IM/5 à 10min) (10 à 20μg IV/1 à 2 min) (10 à 20μg IV/1 à 2 min) Si dyspnée: Si dyspnée: - oxygénothérapie - oxygénothérapie - corticoïdes PO, IM ou IV - corticoïdes PO, IM ou IV - Salbutamol en spray - Salbutamol en spray

39 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade III: Grade III: Si collapsus Si collapsus - oxygénothérapie - oxygénothérapie - Adrénaline IM, IV dès que possible - Adrénaline IM, IV dès que possible - Remplissage - Remplissage Si collapsus +bronchospasme Si collapsus +bronchospasme - ADRENALINE en 1 ère intention - ADRENALINE en 1 ère intention

40 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade III: Grade III: Si bronchospasme Si bronchospasme - oxygénothérapie - oxygénothérapie - glucocorticoïdes - glucocorticoïdes - Salbutamol nébulisation ou IV - Salbutamol nébulisation ou IV

41 CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade IV: arrêt cardiaque Grade IV: arrêt cardiaque MCE MCE Ventilation Ventilation Adrénaline IV 1 mg /1 à 2 min Adrénaline IV 1 mg /1 à 2 min Remplissage rapide +++ Remplissage rapide +++

42 Mesures préventives générales Connaissance des causes favorisant lirascibilité des hyménoptères: Connaissance des causes favorisant lirascibilité des hyménoptères: En certains lieux (prox. Ruche, chemin de butinage) En certains lieux (prox. Ruche, chemin de butinage) Certaines conditions atmosphériques (vent, temps orageux) Certaines conditions atmosphériques (vent, temps orageux) Certains stimuli ( odorants, bruyants, colorés) Certains stimuli ( odorants, bruyants, colorés)

43 Mesures préventives générales Cédez le passage: Cédez le passage: - pas de mouvement brusque - pas de mouvement brusque - si posée sur vous, laissez la partir delle-même - si posée sur vous, laissez la partir delle-même Evitez de vous faire piquer: Evitez de vous faire piquer: - gardez les aliments sucrés et la viande dans des - gardez les aliments sucrés et la viande dans des contenants fermés contenants fermés - surveillez votre nourriture - surveillez votre nourriture - évitez de marcher pieds nus - évitez de marcher pieds nus

44 Risque de réaction systémique en cas de re-piqûre

45 Mesure préventive spécifique: la trousse durgence ATCD de réaction anaphylactique sévère ATCD de réaction anaphylactique sévère Seringues préremplies dADRENALINE à usage unique Seringues préremplies dADRENALINE à usage unique La voie IM est le mode dadministration retenu La voie IM est le mode dadministration retenu 2 commercialisation disponible en France: 2 commercialisation disponible en France: ANAHELP® ANAHELP® ANAPEN® ANAPEN®

46 ANAHELP® Seringue de 1mg pour 1 ml Seringue de 1mg pour 1 ml Piston à 4 positions avec 3 ailettes détachables Piston à 4 positions avec 3 ailettes détachables Chaque ailette enlevée = 0.25 ml Chaque ailette enlevée = 0.25 ml Conservation entre +2 et 8°C à labris de la lumière Conservation entre +2 et 8°C à labris de la lumière

47 ANAHELP®

48 ANAPEN® 2 dosages: 2 dosages: 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg 2 dosages: 2 dosages: 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg Boites de 1 ou 2 autoinjecteur Boites de 1 ou 2 autoinjecteur Conservation température ambiante Conservation température ambiante

49 ANAPEN® Enlever le capuchon noir de protection Enlever le capuchon noir de protection Enlever le capuchon noir de sécurité Enlever le capuchon noir de sécurité Appuyer fortement le stylo sur la face antéro-externe de la cuisse avec un angle de 90° Appuyer fortement le stylo sur la face antéro-externe de la cuisse avec un angle de 90° Appuyer sur le bouton déclencheur rouge Appuyer sur le bouton déclencheur rouge Maintenir stylo en place 10s Maintenir stylo en place 10s Masser le site dinjection Masser le site dinjection

50 ANAPEN®

51 Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Critères dinclusion: Critères dinclusion: Seules les réactions générales sévères avec manifestations cardio-respiratoire et dont le bilan diagnostic est positif pourront faire lobjet dun traitement hyposensibilisant spécifique Seules les réactions générales sévères avec manifestations cardio-respiratoire et dont le bilan diagnostic est positif pourront faire lobjet dun traitement hyposensibilisant spécifique

52 Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Diagnostic: Diagnostic: Identifier linsecte en cause Identifier linsecte en cause Très rare allergie croisée Très rare allergie croisée Tests cutané Tests cutané ( 6 semaines après réaction allergique, 10 j après larrêt des antihistaminiques) ( 6 semaines après réaction allergique, 10 j après larrêt des antihistaminiques) Dosages sanguins (IgE spécifiques) Dosages sanguins (IgE spécifiques)

53 Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Protocoles de désensibilisation: Protocoles de désensibilisation: Injection sous-cutané de doses croissantes de venin dhyménoptère Injection sous-cutané de doses croissantes de venin dhyménoptère Intervalles variant en fonction du type de désensibilisation Intervalles variant en fonction du type de désensibilisation Lallergie au venin dabeille et la sévérité de la réaction initiale sont des facteurs de mauvaise tolérance Lallergie au venin dabeille et la sévérité de la réaction initiale sont des facteurs de mauvaise tolérance

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