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La transplantation cardiaque Dr Eric Epailly chirurgie cardio-vasculaire Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie.

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1 La transplantation cardiaque Dr Eric Epailly chirurgie cardio-vasculaire Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Dr Bertrand Mettauer Service de Cardiologie Les Hôpitaux Civils de Colmar Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

2 Historique n 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures vasculaires. n 1930 : Mann Priestley Markowitz met au point la technique hétérotopique, 1ère description du rejet. n Demikow première transplantation cardiaque orthotopique sans CEC n 3/12/67 : Christiaan Barnard première transplantation cardiaque d un cœur humain n 04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque française n 1980 : découverte de la ciclosporine (AMM en 82)

3 INDICATION Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n est possible

4 Maladies causales n Insuffisance cardiaque sévères 94% –cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49% –maladie coronarienne 41% –cardiopathie valvulaire 4% –cardiopathie toxique –cardiopathie virale –myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale) n Troubles du rythme n Maladies congénitales n Tumeur cardiaque

5 Selection des patients n Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA) –I : pas de limitation de l activité physique –II : limitation modérée pas de gêne au repos –III : limitation importante, pas de gêne au repos –IV : activité physique impossible + symptomatologie de repos –Fréquence des épisodes de décompensation n Examen clinique : signes d insuffisance cardiaque –OMI, RHJ, hépatomégalie –auscultation : B3, souffles valvulaire, crépitants pulmonaires n Pas de bilan global d emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissante

6 Bilan cardiaque n ECG, Holter n Radiographie standard du thorax n Echocardiographie ± test au dobutrex n Scintigraphie myocardique n Fraction d éjection isotopique n coronarographie n Epreuve d effort avec détermination de la capacité maximale de transport de l O2

7 Consommation maximale d O2 Sportif professionnel : >50ml/mn/kg Sédentaire : 30ml/mn/kg Indication de transplantation : <14ml/mn/kg

8 VO2max

9 Bilan pré-transplantation n Confirmer l indication n Evaluer le degré d urgence n Rechercher les facteurs de risques n Traiter les facteurs de risques n Rechercher les contre-indications Cathéterisme cardiaque droit bilan immunologique : Gr ABO, HLA, AC anti HLA bilan infectieux bilan général (cancer, maladie de système…)

10 Contre-indications n ABSOLUES –HTAP fixée –amylose –infections évolutives –maladies de système évolutives –néoplasie récente –maladie neuropsychiatrique grave n RELATIVES –âge –athérosclérose diffuse –ulcère gastroduodénal en poussée –insuffisance rénale –insuffisance hépatique –contexte psycho-social défavorable

11 Médecin Chirurgien

12 Inscription sur liste d attente Etablissement Français des greffes n Gère la liste d attente nationale n Assure la traçabilité des greffons n Assure la répartition des greffons n Etudie les résultats n Donne un avis sur les agréments des services transplanteurs

13 Choix du receveur n Groupe ABO n POIDS-TAILLE ± sexe n Sérologie CMV n Degré d urgence

14 Greffe cardiaque n 2 équipes chirurgicales –prélèvement –transplantation transplantation n Coordination entre les 2 équipes n Temps d ischémie du greffon le plus court possible (<4 heures)

15 Techniques chirurgicales n Lower-Shumway –anastomose des oreillettes du greffon sur le fond des oreillettes du receveur laissées en place. n Bicave –anastomose des veines caves (cœur droit) –anstomose de l oreillette gauche du greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur

16 Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Sternotomie, exposition du sac péricardique Exposition du cœur défaillant

17 Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Mise en CEC Excision du cœur défaillant

18 Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture oreillette G Suture oreillette D

19 Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway Suture aortique et pulmonaire Fermeture Défibrillation Pause : film

20 Periode post-opératoire précoce n Soins intensifs n Immuno-suppression n précautions asepsie ++ n stabilité hémodynamique n détection et prévention des hémorragies

21 Complications post- opératoires précoces n Défaillance primaire du greffon n Défaillance cardiaque droite n Hémorragie n Sepsis n Rejet hyperaigu

22 Complications moyen terme n Rejet aigu n sepsis (CMV ++, pneumocystis carinii, toxoplasmose…) n cancer, lymphome n insuffisance rénale n HTA

23 Complications long terme n Rejet chronique n rejet aigu n cancer, lymphome n sepsis n insuffisance rénale n HTA

24 Suivi médical post-transplantation n dépistage et traitement du rejet aigu n dépistage et traitement des infections n prescription et adaptation du traitement immunosuppresseur n traitement des effets indésirables du traitement immunosuppresseur n dépistage du rejet chronique

25 Rejet : examens complémentaires n ECG : microvoltage n Echocardiographie : –baisse des indices de relaxation myocardique –puis baisse de la fraction d éjection n Biopsie endomyocardique +++ Biopsie endomyocardique +++ Biopsie endomyocardique +++

26 Rejet : clinique n Asymptomatique n fièvre ou fébricule n asthénie n dyspnée n augmentation du poids n oedèmes n diarrhées n insuffisance cardiaque, répercussions hémodynamiques

27 Ciclosporine (Sandimmun, Neoral) n Macrolide n Inhibe lactivation des lymphocytes T n bloque la prolifération des canaux calciques lymphocyteT-dépendant Mycophénolate Mofétyl (Cellcept) Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred) Ou Imurel Traitement immunosupresseur : tri-thérapie

28 Ciclosporine : effets indésirables n Néphrotoxicité (100%) –tubulaire directe aigüe –glomérulaire chronique par altération vasculaire n HTA (40 à 100%) n Hépatotoxicité : choléstase ± cytolyse n neurotoxicité : démyélinisation centrale et périphérique (tremblement, paresthésie, convulsions) n cancers, lymphomes n nausées, vomissement, anorexie n hypertrophie gengivale n hirsutisme n interaction médicamenteuse +++

29 Greffe cœur : mesures hygiéno-diététiques environnement protégé retour à domicile régime Abstention tabac / alcool exercice physique / sports autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques environnement protégé retour à domicile régime Abstention tabac / alcool exercice physique / sports autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques

30 Greffe cardiaque en France Rapport dactivité Etablissement Français des Greffes 2000

31 Activité de transplantation Strasbourg

32 Survie globale n 70.7% à 1 an (Strasbourg 80%) n 63.5% à 3 ans (Strasbourg 72%) n 58,6% à 5 ans (Strasbourg 68.5%) n Médiane de survie : 125 mois EFG 2000 Registre international Opelz

33 Cœur artificiel n Source d énergie n coût Avenir de la transplantation cardiaque

34 Xénotransplantation n Cœur de porc transgénique n rejet+++ n transmission de maladies inter-espèces Avenir de la transplantation cardiaque

35 A suivre...


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