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ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic

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Présentation au sujet: "ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic"— Transcription de la présentation:

1 ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic
Dr Audrey PETIT-MITSCHLER Service de dermatologie, COLMAR GPC

2 PLAN DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE Ulcères veineux (et hydrostatiques) Ulcères artériels Ulcères mixtes (artériel et veineux) Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique) COMPLICATIONS EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT

3 DEFINITIONS / GENERALITES
Ulcère de jambe (UDJ): perte de substance cutanée (épidermique et dermique) chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

4 DEFINITIONS / GENERALITES
Important problème de santé publique: - complications, hospitalisations - charge de travail des soignants - confort du malade - coût ++++ 1 à 2 % de la population générale 90 % des patients ont + de 60 ans euros / plaie

5 CAUSES Causes vasculaires +++++
Insuffisance veineuse chronique: %  ulcère veineux Artériopathie: 10 %  ulcère artériel Mixte: 20 %  ulcère mixte Artériolaire:  ulcère par angiodermite nécrotique

6 CAUSES A part : plaies neuropathiques pieds plaies du pied diabétique
ulcères de pression = Escarres

7 CAUSES Autres causes (1) Traumatismes: Physiques Chimiques
Thermiques (brûlures) Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)

8 CAUSES Autres causes (2)
Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…) Dermatologiques (pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…) Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)

9 CAUSES Autres causes (3) rares
Hématologiques (hypercoagulabilité, syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques) Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse) Divers (médicaments, goutte, calcinoses…) Pathomimie

10 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire Stase veineuse / Hyperpression veineuse Œdème / Dégâts dans la microcirculation Ulcération

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12 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
1) Altération du réseau veineux superficiel  insuffisance veineuse superficielle : varices essentielles 2ndaire à insuffisance veineuse profonde

13 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
2) Altération réseau veineux profond  insuffisance veineuse profonde : maladie post-phlébitique insuffisance valvulaire profonde primitive  obstruction (par la thrombose)  reflux (destruction valvulaire)

14 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux » Ce terme ne s’applique pas à l’ulcère post-thrombotique. Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître l’origine précise de la plaie.

15 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère artériel
Plaque d’athérome Réduction de la lumière artérielle Réduction du flux sanguin Thrombose Ischémie Nécrose Ulcération

16 DIAGNOSTIC ulcère veineux
1) Caractéristiques de l’ulcère veineux: Malléolaire (interne ou externe) Indolore Superficiel Suintant Bords irréguliers / en pente douce

17 ulcère veineux circonférentiel

18 DIAGNOSTIC ulcère veineux
2) Terrain: Femme > homme Antécédents de phlébite / varices 3) Signes d’insuffisance veineuse: Varices / varicosités Œdème (vespéral) des membres inférieurs Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluantes en nappes) Dermite de stase (« eczéma variqueux ») …/…

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20 DIAGNOSTIC - ulcère veineux
…/… Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !) quand étendue → « guêtre scléreuse »

21 DIAGNOSTIC ulcère veineux
Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)

22 DIAGNOSTIC ulcère veineux
Papillomatose cutanée: aspect verruqueux

23 DIAGNOSTIC ulcère hydrostatique
Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable Causes: sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas » dysfonctionnement pompe articulaire (cheville): ankylose pompe musculaire (mollet): pathologies neuro-musculaires

24 DIAGNOSTIC ulcère artériel
1) Facteurs de risque d’artériopathie des membres inférieurs: tabagisme ++ hypercholestérolémie hypertension artérielle (HTA) diabète

25 DIAGNOSTIC ulcère artériel
2) Caractéristiques de l’ulcère artériel : siège: pied (bords latéraux ou dos) jambe (face antérieure) en regard tendon d’Achille douloureux +++ (sauf si neuropathie) creusant: mise à nu des tendons, de l’aponévrose voire de l’os peu exsudatif bords abrupts, cyanosés

26 DIAGNOSTIC ulcère artériel
3) Signes cliniques d’artérite: Abolition des pouls périphériques Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue) Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes Extrémités froides

27 DIAGNOSTIC ulcère artériel
Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec) Dépilation du membre, altérations unguéales

28 DIAGNOSTIC ulcère mixte
Composante artérielle et veineuse A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux

29 DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique
Physiopathologie mal connue: atteinte des petits vaisseaux Terrain typique: femme > 60 ans hypertendue et/ou diabétique Souvent post-traumatique (moitié des cas) Suspendu sur la face antéro-externe d’une jambe

30 ulcère par angiodermite nécrotique
Aspect clinique: plaie nécrotique superficielle extensive bordure livedoïde douloureuse +++

31 ulcère par angiodermite nécrotique
Traitement: greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs

32 COMPLICATIONS Surinfection
locale: souvent à pyocyanique loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique) générale: septicémie, tétanos Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements Douleurs Baisse de l’autonomie, voire grabatisation Cancérisation de l’ulcère

33 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bilan étiologique écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux superficiel et/ou profond doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS) dépiste sténoses / thromboses artérielles évalue leur compensation distale ou non

34 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle: artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale) recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires) recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

35 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2) Bilan nutritionnel glycémie protidémie, albuminémie NFS, fer, ferritininémie parfois calcul des ingestats (diététicienne) 3) Si suspicion d’infection ostéo-articulaire Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

36 TRAITEMENT Essentiel du ttt = traitement étiologique
TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++ Les soins locaux sont accessoires Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée

37 TRAITEMENT Traitement étiologique 1) Ulcère veineux:
compression veineuse + + + repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + + Éduquer malade et son entourage +++ cure chirurgicale de varices, sclérothérapie

38 TRAITEMENT kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d’une pathologie neuro-musculaire Éviter la chaleur les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ

39 TRAITEMENT 2) Ulcère artériel:
revascularisation : chirurgicale (pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie)  possible si atteinte proximale sympathectomie médicaments: vasodilatateurs (fonzylane) anti-agrégants plaquettaires (kardégic, plavix)

40 TRAITEMENT contrôle des facteurs de risque: ARRET DU TABAC
contrôle du diabète traitement hypercholestérolémie, HTA éviter qu’une hydrostase aggrave l’ulcère (position assise jambes pendantes) garder les pieds au chaud

41 TRAITEMENT 3) Dans tous les cas: Marcher régulièrement
Alimentation riche en protéines, fruits&légumes Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses) Eviter les traumatismes Vérifier VAT

42 TRAITEMENT Les soins locaux
toute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne  cette colonisation n’est pas nuisible à la cicatrisation (au contraire)  surinfection rare (prolifération excessive d’un germe en particulier)  pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)

43 TRAITEMENT  Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)
 Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)  Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)

44 TRAITEMENT  Le choix du pansement dépend: de la couleur de la plaie
de l’importance des exsudats (L’humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive)  La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation: Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine) Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons) Epidermisation: ROSE (peau)

45 TRAITEMENT Importance de la détersion mécanique:
Si ulcère fibrino-nécrotique Si indolore ou prémédication antalgique efficace Déconseillée voire contre-indiquée si : Artérite des MI Angiodermite nécrotique (aggravation) BUT: raccourcir la phase de détersion : Diminution risque infectieux Accélération cicatrisation

46 Détersion contre-indiquée !

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49 TRAITEMENT Suivi: si l’UDJ stagne ou évolue mal:
S’interroger sur la bonne compréhension du traitement par le malade, et sur l’observance (compression veineuse) Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation) remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)

50 CONCLUSION UDJ le + fréquent = UDJ veineux
 essentiel du ttt = compression veineuse + repos au lit 2 X/jour et marche  pas de pansement miracle

51 PRISE EN CHARGE GLOBALE
ULCERES DE JAMBE REPOS Hygiène de vie


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