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ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic Dr Audrey PETIT-MITSCHLER Service de dermatologie, COLMAR.

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1 ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic Dr Audrey PETIT-MITSCHLER Service de dermatologie, COLMAR

2 PLAN DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE –Ulcères veineux (et hydrostatiques) –Ulcères artériels –Ulcères mixtes (artériel et veineux) –Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique) COMPLICATIONS EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT

3 DEFINITIONS / GENERALITES Ulcère de jambe (UDJ): perte de substance cutanée (épidermique et dermique) chronique : ne cicatrisant pas depuis plus dun mois située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

4 DEFINITIONS / GENERALITES Important problème de santé publique: - complications,hospitalisations - charge de travail des soignants - confort du malade - coût à 2 % de la population générale 90 % des patients ont + de 60 ans euros / plaie

5 CAUSES Causes vasculaires –Insuffisance veineuse chronique: % ulcère veineux –Artériopathie: 10 % ulcère artériel –Mixte: 20 % ulcère mixte –Artériolaire: ulcère par angiodermite nécrotique

6 CAUSES A part : –plaies neuropathiques pieds plaies du pied diabétique –ulcères de pression = Escarres

7 CAUSES Autres causes (1) –Traumatismes: Physiques Chimiques Thermiques (brûlures) –Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)

8 CAUSES Autres causes (2) –Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…) –Dermatologiques (pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…) –Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)

9 CAUSES Autres causes (3) rares –Hématologiques (hypercoagulabilité, syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques) –Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse) –Divers (médicaments, goutte, calcinoses…) –Pathomimie

10 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire Stase veineuse / Hyperpression veineuse Œdème / Dégâts dans la microcirculation Ulcération

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12 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux 1) Altération du réseau veineux superficiel insuffisance veineuse superficielle : –varices essentielles –2ndaire à insuffisance veineuse profonde

13 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux 2) Altération réseau veineux profond insuffisance veineuse profonde : – maladie post-phlébitique – insuffisance valvulaire profonde primitive obstruction (par la thrombose) reflux (destruction valvulaire)

14 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux Les varices ne sont donc quune cause dulcère veineux: « ulcère variqueux » Ce terme ne sapplique pas à lulcère post-thrombotique. Ne plus employer le terme d«ulcère variqueux » avant de connaître lorigine précise de la plaie.

15 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère artériel Plaque dathérome Réduction de la lumière artérielle Réduction du flux sanguin Thrombose Ischémie Nécrose Ulcération

16 DIAGNOSTIC ulcère veineux 1) Caractéristiques de lulcère veineux: –Malléolaire (interne ou externe) –Indolore –Superficiel –Suintant –Bords irréguliers / en pente douce

17 ulcère veineux circonférentiel

18 DIAGNOSTIC ulcère veineux 2) Terrain: –Femme > homme –Antécédents de phlébite / varices 3) Signes dinsuffisance veineuse: –Varices / varicosités –Œdème (vespéral) des membres inférieurs –Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluantes en nappes) –Dermite de stase (« eczéma variqueux ») …/…

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20 DIAGNOSTIC - ulcère veineux –Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce nest pas un érysipèle !) quand étendue « guêtre scléreuse » …/…

21 DIAGNOSTIC ulcère veineux –Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant sulcérer (douleurs +++)

22 DIAGNOSTIC ulcère veineux –Papillomatose cutanée: aspect verruqueux

23 DIAGNOSTIC ulcère hydrostatique Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable Causes: –sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas » –dysfonctionnement pompe articulaire (cheville): ankylose pompe musculaire (mollet): pathologies neuro-musculaires

24 DIAGNOSTIC ulcère artériel 1) Facteurs de risque dartériopathie des membres inférieurs: – tabagisme ++ – hypercholestérolémie – hypertension artérielle (HTA) – diabète

25 DIAGNOSTIC ulcère artériel 2 ) Caractéristiques de lulcère artériel : –siège: pied (bords latéraux ou dos) jambe (face antérieure) en regard tendon dAchille –douloureux +++ (sauf si neuropathie) –creusant: mise à nu des tendons, de laponévrose voire de los –peu exsudatif –bords abrupts, cyanosés

26 DIAGNOSTIC ulcère artériel 3) Signes cliniques dartérite: –Abolition des pouls périphériques –Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue) –Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes –Extrémités froides

27 DIAGNOSTIC ulcère artériel –Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation –Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec) –Dépilation du membre, altérations unguéales

28 DIAGNOSTIC ulcère mixte C omposante artérielle et veineuse A le plus souvent les caractéristiques dun ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de lulcère veineux

29 DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique Physiopathologie mal connue: atteinte des petits vaisseaux Terrain typique: –femme > 60 ans –hypertendue et/ou diabétique Souvent post-traumatique (moitié des cas) Suspendu sur la face antéro-externe dune jambe

30 ulcère par angiodermite nécrotique Aspect clinique: –plaie nécrotique superficielle extensive –bordure livedoïde –douloureuse +++

31 ulcère par angiodermite nécrotique Traitement: greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs

32 COMPLICATIONS Surinfection –locale: souvent à pyocyanique –loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique) –générale: septicémie, tétanos Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements Douleurs Baisse de lautonomie, voire grabatisation Cancérisation de lulcère

33 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1)Bilan étiologique –écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux superficiel et/ou profond –doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS) dépiste sténoses / thromboses artérielles évalue leur compensation distale ou non

34 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Si à lissue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle: –artériographie des MI (en vue dune éventuelle revascularisation chirurgicale) –recherche dautres localisations athéromateuses (carotides, coronaires) –recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

35 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2) Bilan nutritionnel –glycémie –protidémie, albuminémie –NFS, fer, ferritininémie –parfois calcul des ingestats (diététicienne) 3) Si suspicion dinfection ostéo-articulaire –Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS –Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

36 TRAITEMENT Essentiel du ttt = traitement étiologique TRAITER LA CAUSE DE lULCERE +++ Les soins locaux sont accessoires Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de lulcère nest pas maîtrisée

37 TRAITEMENT Traitement étiologique 1) Ulcère veineux: – compression veineuse – repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + + Éduquer malade et son entourage +++ – cure chirurgicale de varices, sclérothérapie

38 TRAITEMENT –kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation dune pathologie neuro-musculaire –Éviter la chaleur –les phébotoniques nont pas dintérêt dans lUDJ

39 TRAITEMENT 2) Ulcère artériel: – revascularisation : chirurgicale (pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie) possible si atteinte proximale – sympathectomie – médicaments: vasodilatateurs (fonzylane) anti-agrégants plaquettaires (kardégic, plavix)

40 TRAITEMENT –contrôle des facteurs de risque: ARRET DU TABAC contrôle du diabète traitement hypercholestérolémie, HTA –éviter quune hydrostase aggrave lulcère (position assise jambes pendantes) –garder les pieds au chaud

41 TRAITEMENT 3) Dans tous les cas: –Marcher régulièrement –Alimentation riche en protéines, fruits&légumes –Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses) –Eviter les traumatismes –Vérifier VAT

42 TRAITEMENT Les soins locaux toute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne cette colonisation nest pas nuisible à la cicatrisation (au contraire) surinfection rare (prolifération excessive dun germe en particulier) pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)

43 TRAITEMENT Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile) Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation) Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)

44 TRAITEMENT Le choix du pansement dépend: –de la couleur de la plaie –de limportance des exsudats (Lhumidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive) La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation: –Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine) –Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons) –Epidermisation: ROSE (peau)

45 TRAITEMENT Importance de la détersion mécanique: –Si ulcère fibrino-nécrotique –Si indolore ou prémédication antalgique efficace Déconseillée voire contre-indiquée si : –Artérite des MI –Angiodermite nécrotique (aggravation) BUT: raccourcir la phase de détersion : –Diminution risque infectieux –Accélération cicatrisation

46 Détersion contre-indiquée !

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49 TRAITEMENT Suivi: si lUDJ stagne ou évolue mal: Sinterroger sur la bonne compréhension du traitement par le malade, et sur lobservance (compression veineuse) Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation) remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)

50 CONCLUSION UDJ le + fréquent = UDJ veineux essentiel du ttt = compression veineuse + repos au lit 2 X/jour et marche pas de pansement miracle

51 PRISE EN CHARGE GLOBALE ULCERES DE JAMBE REPOS Hygiène de vie


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