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Physiologie de la Douleur Définition : Définition : « La douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle.

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1 Physiologie de la Douleur Définition : Définition : « La douleur est une expérience sensorielle émotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les termes dune telle lésion ». La douleur correspond au ressenti et au vécu. Cest un signal dalarme de lorganisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique.

2 Trois Mécanismes de la Douleur Douleur nociceptive : Douleur nociceptive : liée à la stimulation des nocicepteurs, transmission de linflux douloureux par les voies de la douleur jusquau cortex : aiguë : traumatisme - brûlure chronique : rhumatisme - cancer Douleur neuropathique ou neurogène Douleur neuropathique ou neurogène liée à une lésion ou irritation des voies nociceptives périphériques ou centrales (décharge électrique - brulûre - élancement - picotements), plutôt chronique Douleur idiopathique et psychogène : Douleur idiopathique et psychogène : Douleur réellement ressentie sans lésion anatomique Somatisation dun problème psychologique de simulation de simulation

3 CortexGABA NMDA P Neurofibre Descendante Serotonine Noradrénaline Tractus Spinothalamique AβAβ AδAδ C Toucher Somatique Viscérale Inflammation K+ H+ Histamine Bradykine - PG Enképhalines

4 Modulation de la Douleur Théorie de la porte Théorie de la porte Si les influx qui empruntent les fibres de la douleur Ag dépassent en nombre les influx du toucher Aβ, la porte souvre, libération de substance P et influx douloureux chemine jusquau cortex.Si les influx qui empruntent les fibres de la douleur Ag dépassent en nombre les influx du toucher Aβ, la porte souvre, libération de substance P et influx douloureux chemine jusquau cortex. Si influx du toucher lemportent fermeture de la porte (massage - pression - grattage)Si influx du toucher lemportent fermeture de la porte (massage - pression - grattage) Les endorphines et enképhalines Les endorphines et enképhalines Enképhalines secrétées dans le cerveau sans rythme circadien, présentes dans sang et LCREnképhalines secrétées dans le cerveau sans rythme circadien, présentes dans sang et LCR β endorphines secrétées par hypophyse en parallèle avec ACTH donc rythme circadien. β endorphines secrétées par hypophyse en parallèle avec ACTH donc rythme circadien. Peu deffet analgésique propre, sauf par voie LCR, Peu deffet analgésique propre, sauf par voie LCR, Modulent signaux douloureux, notamment substance P Modulent signaux douloureux, notamment substance P Secrétées par acupuncture, hypnose, stimulation électrique Secrétées par acupuncture, hypnose, stimulation électrique

5 Modulation de la Douleur (suite) Récepteurs NMDA et GABA Récepteurs NMDA et GABA présents dans corne postérieure de la moelle et le cortex : NMDA stimulation seuil dexcitation douloureux sensibilitéNMDA stimulation seuil dexcitation douloureux sensibilité GABA bloque par gabapentine et baclofène effet analgésique et surtout la résistance à la morphine.GABA bloque par gabapentine et baclofène effet analgésique et surtout la résistance à la morphine. Substance de linflammation Substance de linflammation Les lésions tissulaires (cicatrice, brûlure, trauma, lésion chirurgicale) libèrent des substances nociceptives K+ H+ histamine, bradykinine, PGS, leucotriene. Tous ces médiateurs sensibilisent les nocicepteurs qui deviennent fonctionnels (recrutement)-

6 Modulation de la Douleur Théorie de la porte Théorie de la porte Si les influx qui empruntent les fibres de la douleur Ag dépassent en nombre les influx du toucher Aβ, la porte souvre, libération de substance P et influx douloureux chemine jusquau cortex.Si les influx qui empruntent les fibres de la douleur Ag dépassent en nombre les influx du toucher Aβ, la porte souvre, libération de substance P et influx douloureux chemine jusquau cortex. Si influx du toucher lemportent fermeture de la porte (massage - pression - grattage)Si influx du toucher lemportent fermeture de la porte (massage - pression - grattage) Les endorphines et enképhalines Les endorphines et enképhalines Enképhalines secrétées dans le cerveau sans rythme circadien, présentes dans sang et LCREnképhalines secrétées dans le cerveau sans rythme circadien, présentes dans sang et LCR β endorphines secrétées par hypophyse en parallèle avec ACTH donc rythme circadien. β endorphines secrétées par hypophyse en parallèle avec ACTH donc rythme circadien. Peu deffet analgésique propre, sauf par voie LCR, Peu deffet analgésique propre, sauf par voie LCR, Modulent signaux douloureux, notamment substance P Modulent signaux douloureux, notamment substance P Secrétées par acupuncture, hypnose, stimulation électrique Secrétées par acupuncture, hypnose, stimulation électrique

7 Modulation de la Douleur (suite) Récepteurs NMDA et GABA Récepteurs NMDA et GABA présents dans corne postérieure de la moelle et le cortex : NMDA stimulation seuil dexcitation douloureux sensibilitéNMDA stimulation seuil dexcitation douloureux sensibilité GABA bloque par gabapentine et baclofène effet analgésique et surtout la résistance à la morphine.GABA bloque par gabapentine et baclofène effet analgésique et surtout la résistance à la morphine. Substance de linflammation Substance de linflammation Les lésions tissulaires (cicatrice, brûlure, trauma, lésion chirurgicale) libèrent des substances nociceptives K+ H+ histamine, bradykinine, PGS, leucotriene. Tous ces médiateurs sensibilisent les nocicepteurs qui deviennent fonctionnels (recrutement)

8 Seuil de la Douleur Identique chez tous patients Identique chez tous patients ex : > 44° pour la chaleur = sensation de brûlure ex : > 44° pour la chaleur = sensation de brûlure Tolérance différente : Tolérance différente : Facteurs culturelsFacteurs culturels Facteurs psychologiquesFacteurs psychologiques VécuVécu avec lâge avec lâge GénétiqueGénétique Equilibre entre lésion & douleur, mais si influx douloureux répétés, persistants ou intenses Equilibre entre lésion & douleur, mais si influx douloureux répétés, persistants ou intenses déséquilibre et apparition de douleurs chroniques déséquilibre et apparition de douleurs chroniques

9 Douleur Post-Opératoire et Douleur Chronique Douleur post-op. qq jours après lacte chirurgical Douleur post-op. qq jours après lacte chirurgical Douleur chronique > 3 mois sans étiologie définie et sans continuité avec pré-op. Douleur chronique > 3 mois sans étiologie définie et sans continuité avec pré-op. Entre 10 et 80 %Entre 10 et 80 % Surtout après chirurgie thoracique 50 %Surtout après chirurgie thoracique 50 % En général peu intense, peu invalidanteEn général peu intense, peu invalidante 3 à 5 % cotée comme sévère3 à 5 % cotée comme sévère Facteurs favorisants : Douleur pré-opératoire, chirurgie répétée, cancer, facteur psychologique, accident W Facteurs per-op : cicatrice, écarteur, lésion nerveuse, durée intervention Facteurs post-op : prise en charge de la douleur traitement associé : chimio - radiothérapie Composante commune : hyperalgie périphérique et centrale dorigine inflammatoire, qui explique sévérité de cette douleur, est à lorigine du passage à la chronicité.

10 Prévention : Analgésie Préventive Anesthésie loco-régionale : Anesthésie loco-régionale : Infiltration cicatricielleInfiltration cicatricielle KT cicatricielKT cicatriciel BlocBloc PériduralePéridurale Ketamine Ketamine Gabapentine Gabapentine Anti cox II Anti cox II

11 Conséquences de la Douleur en Périopératoire Cardiovasculaire : Cardiovasculaire : Activation sympathique :Activation sympathique : HTA HTA Tachycardie Tachycardie Vasoconstriction coronaire Vasoconstriction coronaire Ventilatoire : Ventilatoire : Altération fonction diaphramatique : CRFAltération fonction diaphramatique : CRF Digestive : iléus Digestive : iléus Confusion - agitation Confusion - agitation Hormonale et métabolique Hormonale et métabolique Libération de médiateurs de linflammation :Libération de médiateurs de linflammation : Catabolisme azoté Catabolisme azoté Intolérance glucidique Intolérance glucidique Immuno-dépression Immuno-dépression Hypercoagulabilité sanguine Hypercoagulabilité sanguine MvO 2

12 Séméiologie de la Douleur en Chirurgie Thoracique Douleur la plus intense Douleur la plus intense Composante : Composante : Paroi - peau - muscle (taille incision - orifice de drain)Paroi - peau - muscle (taille incision - orifice de drain) OsOs LigamentsLigaments Tous les influx transitent par nerfs intercostaux Plèvre : - viscérale : section - coagulation - décorticationPlèvre : - viscérale : section - coagulation - décortication talcage - drain - épanchement talcage - drain - épanchement Nerfs intercostaux Nerfs intercostaux - pariétale : peu de nocicepteurs surtout sympa- - pariétale : peu de nocicepteurs surtout sympa- tiques et parasympathiques Parenchyme pulmonaire - récepteursParenchyme pulmonaire - récepteurs Douleur projetée :Douleur projetée : Face antérieure du thorax, nerfs cutanés & section bron- chique Face antérieure du thorax, nerfs cutanés & section bron- chique Épaule - plèvre - diaphragme bronches Épaule - plèvre - diaphragme bronches

13 Prise en Charge de la Douleur en Chirurgie Thoracique Globale Globale Pré-opératoire Pré-opératoire Cadre législatifCadre législatif Protocole : écrit - EBMProtocole : écrit - EBM Personnel éduquéPersonnel éduqué Information patient - consultation pré-op - consentement périduraleInformation patient - consultation pré-op - consentement péridurale Per-opératoire Per-opératoire InstallationInstallation Analgésie profonde - péridurale avant incisionAnalgésie profonde - péridurale avant incision Infiltration des cicatricesInfiltration des cicatrices Post-opératoire Post-opératoire Evaluation - traitement adaptéEvaluation - traitement adapté SurveillanceSurveillance Recueil deffets secondairesRecueil deffets secondaires Traitement multimodalTraitement multimodal

14 - Récepteur - Inflammation AINS Paracétamol AL Acupuncture Voie Conduction AL Moelle Morphine Ketamine Gabapentine AL Endorphine 2+ Cortex Morphine Ketamine Topalgic Acupuncture Nefopan Site daction Pharmacocinétique on recherche action addivitive et synergique But = efficacité dose effet secondaire

15 Technique Non opiacé Non opiacé ParacétamolParacétamol AINS - anti Cox IIAINS - anti Cox II KetalarKetalar GabapentineGabapentine Clonidine 2 +Clonidine 2 + Opiacé faible Opiacé faible Lamaline (extrait dopium)Lamaline (extrait dopium) CodéineCodéine NéfopanNéfopan TopalgicTopalgic Morphinique Morphinique AL : AL : Infiltration - KT cicatricielInfiltration - KT cicatriciel Bloc : intercostaux - para-vertébrauxBloc : intercostaux - para-vertébraux Péridurale thoracique Péridurale thoracique

16 Péridurale Thoracique Avantage analgésique Avantage analgésique Avantage extra-analgésique Avantage extra-analgésique Fréquence France - Etranger Fréquence France - Etranger Contre-indications Contre-indications Technique Technique Surveillance Surveillance Complications Complications

17 Protocole - CHU Tours Thoracotomie Paracétamol 4 g/24 h Paracétamol 4 g/24 h Acupan 80 mg/24 h Acupan 80 mg/24 h Ketalar 50 mg/24 h Ketalar 50 mg/24 h Périthoracique TSTG Périthoracique TSTG 40 cc Marcaïne cc Marcaïne µg Sufentanyl100 µg Sufentanyl ± Lyrica 75mg x 2 /24h ± Lyrica 75mg x 2 /24h ± Profenid 200 mg/24h ± Profenid 200 mg/24h ± Benzo ± Benzo Si échec ou refus péridurale bloc paravertébral + KT cicatriciel bloc paravertébral + KT cicatriciel Surveillance : pouls, TA, SpO2, EVA, FR Vidéothoracotomie Paracétamol 4 g/24 h Paracétamol 4 g/24 h Acupan 80 mg/24 h Acupan 80 mg/24 h Ketalar 50 mg/24 h Ketalar 50 mg/24 h Morphine SIC selon titration Morphine SIC selon titration ou Topalgic 200 mg/24h Infiltration orifice Infiltration orifice 3 cc/h

18 Conclusion Il est devenu intolérable de laisser souffrir un patient thoracotomisé sous prétexte que les morphiniques dépriment la fonction respiratoire. Il existe des solutions efficaces qui, certes, nécessitent du temps, de la rigueur et limplication de tout le personnel soignant. Ces techniques doivent être constamment remises en question en fonction du taux de satisfaction des patients, des données nouvelles de la science, des effets secondaires et des difficultés relevées par léquipe.


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