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RESULTATS DES RESECTIONS PULMONAIRES ET PARIETALES EN MONOBLOC DANS LES CBNPC CLASSES T3 ENVAHISSANT LA PAROI Antoine PAUMIER ____________ Service de chirurgie.

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1 RESULTATS DES RESECTIONS PULMONAIRES ET PARIETALES EN MONOBLOC DANS LES CBNPC CLASSES T3 ENVAHISSANT LA PAROI Antoine PAUMIER ____________ Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique CHU - Angers La Baule, mars 2011Collège de chirurgie thoracique et cardiovasculaire

2 Introduction CBNPC envahissant la paroi = 5% des CBNPC Première description de résections en monobloc : 1947 par Coleman avec amélioration de la survie Réputation de morbi-mortalité > aux résections extrapleurales Mais résections extrapleurales = fort taux de résections incomplètes. Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature

3 Matériel et méthode Étude rétrospective, monocentrique entre janvier 2004 et décembre 2010 Inclusion : –T3 envahissant la paroi (stades IIb et IIIa) –Résection pulmonaire systématisée à au moins un lobe –Résection pulmonaire et pariétale en monobloc Exclusion : –Syndromes de Pancoast-Tobias –T4 –Résections extrapleurales

4 Matériel et méthode 4 niveaux denvahissement : –Pleural pariétal –Pleural + m. intercostal –Pleural + m. intercostal + côte –Pleural + m. intercostal + côte + m. extrathoracique Suivi régulier, adapté au patient et au traitement adjuvant Statistiques : –Kaplan-Meyer pour les courbes de survies –Log-rank pour la comparaison des courbes de survies (seuil de significativité p < 0,05)

5 Résultats Population 17 patients, 15 hommes, 2 femmes. 63 +/- 10 ans VEMS = 2,28L +/- 1,1 VEMS/CV = 73% +/ Ttt néoadjuvants (1 radiochimio (irradiation pariétale) et 1 chimiothérapie) Histologie connue dans 9 cas avant lintervention Symptômes préopératoires n Douleur thoracique13 (76%) Toux4 (23%) Dyspnée3 (17%) Hémoptysie3 (17%)

6 Résultats Interventions (1) 12 lobectomies (70,6%), 1 bilobectomie (5,9%), 4 pneumonectomies (23,5%) Résections pulmonairesn Droite12 (70,6%) Lobectomie supérieure7 (41,2%) Lobectomie inférieure3 (17,6%) Bilobectomie sup et inf1 (5,9%) Pneumonectomie1 (5,9%) Gauche5 (29,4%) Lobectomie supérieure1 (5,9% Lobectomie inférieure1 (5,9%) Pneumonectomie3 (17,6%)

7 Résultats Interventions (2) Nombre de côtes réséquées n 1 côte1 (5,9%) 2 côtes3 (17,6%) 3 côtes7 (41,2%) 4 côtes3 (17,6%) 5 côtes3 (17,6%) Total3 +/ R0 (94,1%), 1 R1 pT3N2 (décédé de récidive pariétale à M11) 5 reconstructions pariétales (PTFE) (29,4%)

8 Résultats Complications post-opératoires (1) Hospitalisation = 21 +/- 13 jours, Réa = 6 +/- 11 jours, Intubation = 4 +/- 1 jours. Complications post-opératoires (J30)

9 Résultats Complications post-opératoires (2) 1 décès post-opératoire à J9 de SDRA 2 fistules bronchopleurales –1 homme de 82 ans, pT3N0M0, Lobectomie inf droite. Ttt médical, décédé au 5ème mois –1 femme de 53 ans, pT3N2M0, pneumonectomie droite. SDRA sur poumon restant, intubation prolongée (45 jours), ECMO (62 heures), lambeau péricardique, vivante à 3 ans sans récidive.

10 Résultats Histologie Caractéristiques tumoralesn Carcinomes épidermoïdes5 (29,4%) Adénocarcinomes11 (64,7%) Carcinome pléomorphe1 (5,9%) Taille (cm)6,53 +/- 2,38 pT3N07 (41,2%) pT3N14 (23,5%) pT3N26 (35,3%) Invasion pleurale9 (53%) Inv. Pleurale + m. intercostal1 (5,9%) Inv. Pleurale + m. intercostal + côte 4 (23,5%) Inv. Pleurale + m. intercostal + côte + m. extrathoracique 3 (17,6%)

11 Résultats Traitement adjuvants Ttt adjuvants : prescrits en RCP –6 (35,6%) (2 pT3N0, 1 pT3N1, 3 pT3N2) : pas de ttt –4 (23,5%) (2 pT3N1, 2 pT3N2) : chimio seule –2 (11,8%) (2 pT3N0) : radio sur la paroi –5 (29,4%) (3 pT3N0, 1 pT3N1, 1 pT3N2) : radiochimiothérapie (sur le médiastin)

12 Résultats Survie à long terme Analyse de la survie globale Analyse de la survie selon le stade 38,7% 53,6% 25,7% p = 0,968 Parmi les 15 R0 : 9 vivants sans récidive 4 décédés sans récidive 2 décédés avec récidive Population globale Stades IIb Stades IIIa

13 Résultats Complications tardives (1)

14 Résultats Complications tardives (2) 1 patient : 2ème CBNPC controlatéral (adk pT1N0M0) : lobectomie, décès à 12 mois, récidive pariétale 1 patient : métastase rachidienne et décès de lymphangite carcinomateuse controlatérale 2 patients décédés de pneumopathies compliquées 2 décès de causes extrathoraciques 1 incarcération de la scapula (scapulectomie partielle)

15 Discussion Rares : 5% y compris les sd de Pancoast-Tobias et les résections extrapleurales 3,2% des CBNPC opérés au CHU dANGERS Population identique Critères dinclusion restrictifs, exclusion des T4 et Pancoast-Tobias car stratégies et pronostics différents Fort taux de pneumonectomies (23,5%) mais comparable à la littérature 1,2,3,4 1 Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg Voltoni L et coll. Lung Cancer 2006

16 Discussion Reconstruction pariétale si absence de couverture par la scapula : 29,4% –Entre 0 et 64% dans la littérature. 1,2,3,4,5,6 –(VICRYL®, MARLEX®, GORE TEX®) Mortalité post-opératoire : 5,9% –Entre 6,3% et 7,8% dans la littérature. 2,5,6,7 –Défaillance respiratoire dans 70% à 85% des cas. 2,6 1 Elia S et coll. Eur J Cardiothorac Surg Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg Chapelier A et coll. Eur J Cardiothorac Surg Facciolo F et coll. J Thorac Cardiothorac Surg Burkhart HM et coll J Thorac Cardiothorac Surg Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 1999

17 Discussion nPdvMonobloc / extrapleural R0Mortalité post- opératoire Survie globale à 5 ans Survie T3N0 Survie T3N1 / N2 Angers 2011 ( ) % / 0%94%5,9%38,7%53,6%25,7% Burkhart 2002 ( ) 959n. d.100%6,3%38,7%44,3%26,3% Magdeleinat 2001 ( ) 201n. d.61% /39%83%7%n. d.25%20% /21% Facciolo 2001 ( ) % / 0%100%0%61,4%67%100% / 19% Chapelier 2000 ( ) 100n. d.100 / 0%93%4%18%22%9% / 0% Elia 2001 ( ) % / 57%85%n. d. 47%0% / 0% Doddoli 2005 ( ) % / 32%100%6,3%30,7%40%23,8% / 8,4% (12%)

18 Discussion Facteurs pronostiques –Statut ganglionnaire (stade IIb Vs stade IIIa) –Caractère R0 : –Difficile à identifier car pathologie rare. –Études sur de longues durées et inclusion des résections extrapleurales. –Et fort taux de résections incomplètes (parfois > 20%) après rés. extrapleurales. –Or, pas de bénéfice si résection R1-R2 : survie similaire au patients non opérés. 1 –Autres facteurs pronostiques à confirmer 2 –Age > 80 ans. –Taille de la tumeur : TNM7 et reclassement en T3 des T2 > 7cm. Meilleur pronostic si tumeur 7cm. Complications locales des résections en monobloc acceptables au regard du pronostic. 1 Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg Suzuki M et coll. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

19 Discussion Ttt adjuvants 1,2 –Recommandation de grade Ia : chimio adjuvante (à base de cisplatine) dans les stades II et III après R0 : gain de 10% de survie. –Radiothérapie médiastinale adjuvante : bénéfices discutés. –Radiothérapie pariétale adjuvante : pas de preuve de son efficacité, peut être discutée dans les Stades IIIa après résection R1-R2 ou extrapleurale. Ttt Néoadjuvants 1 –pas de preuve de lefficacité, peuvent être discutés dans les stades IIIa. (3 cycles de cisplatine) Limites de létude –Rétrospective, monocentrique, faible effectif. –Mais résultats comparables à ceux de la littérature. 1 Crino L. et coll. Ann Oncol PORT Cochrane Database 2005

20 Conclusion Technique éprouvée Suites opératoires acceptables Taux de R0 plus important Envahissement pariétal = pas une contre-indication Principe à respecter pour la chirurgie des sd de Pancoast- Tobias et des T4 (trachée, VCS) Ttt adjuvants et néoadjuvants : traitement du N


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