INTRODUCTION Complications de 2 types. TYPE I sont souvent graves, invalidantes, aggravant le pronostique vital TYPE II très fréquentes, spontanément.

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2 INTRODUCTION Complications de 2 types. TYPE I sont souvent graves, invalidantes, aggravant le pronostique vital TYPE II très fréquentes, spontanément résolutives Se révèlent à J+ 2 dans la majorité des cas McKahnn »Stroke and encephalopathy after cardiac surgrery and update » Stroke 2006;37:562-71

3 EPIDEMIOLOGIE Données nationales EPICARD 20007/2010 Base complète 63870 patients Nb de CEC 59141 AIT post CEC 307 0.52% PAC 63 0.32% Valves 165 0.6% AVC post CEC 384 0.65% PAC 75 0.38% Valves 160 0.58%

4 INCIDENCE

5 TYPES I

6 Toute lésion cérébrale focale entraînant un déficit moteur / sensitif ou coma. Peu fréquentes mais potentiellement gravissimes. Mortalité post op majorée de 4 à 19 % Archives of Cardiovascular Disease (2010) 103,326-332 C.Baufreton

7 LES COMPLICATIONS GRAVES TYPE I Embolique : 80% cruorique gazeuse graisseuse Hypoperfusion : 20%

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9 TYPES II

10 TYPE II Très fréquentes (difficile à chiffrées) Manifestations neuro-psy sans lésion focale : DTS : 10 à 70 % des post-op Sd dépressif : 25 % Crises convulsives: < 0,1 % Mécanismes : inflammation vasoconstriction micro-embols

11 FACTEURS DE RISQUE

12 LES FACTEURS DE RISQUES TYPE I: ATCD dAVC/AIT Athérome aorte Age (> 70 ans) Diabète AOMI Sténose carotidienne sévère ou symptomatique N Engl J Med 1996;335:1857-1863 Roach GW

13 LES FACTEURS DE RISQUES TYPES II : Age HTA systolique ATCD de pathologie respiratoire OH chronique Génétique N Engl J Med 1996;335:1857-1863 Roach GW

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15 LES MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

16 LE BAS DEBIT CEREBRAL Arrêt circulatoire Bas débit

17 Vulnérabilité des cellules neuronales à lischémie Cellules du noyau caudé Cellules de lhippocampe Cellules de Purkinje « Differential neuronal vulnerability varies according to specific cardiopulmonary bypass insult in a porcine survival model. » Nobuyuki. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1408-15

18 IMPACT CLINIQUE

19 Lésions de lhippocampe : Troubles mnésiques DTS Troubles psychiatriques Lésions des cellules de Purkinje : Troubles de la cognition Aggravation à long termes des fonctions supérieures « Differential neuronal vulnerability varies according to specific cardiopulmonary bypass insult in a porcine survival model. » Nobuyuki. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1408-15

20 LA PERFUSION CEREBRALE PPC = PAM – PIC Attention lhypertendu chronique Phénomène dautorégulation Grogan. « brain protection in cardiac surgery. » Anesthesiol Clin 2008;26:521-38

21 COURBE DAUTOREGULATION CEREBRALE Lassen Physiological reviews 1959

22 LA CHARGE EMBOLIQUE

23 Macro emboles: Cruorique Gaz Lipidique Concerne vaisseaux > 200μm 80% des causes de type I Ahnonen « Brain injury after adult cardiacsurgery. » Acta Anasesthesiol Scand 2004;48:4-19 Micro emboles: Petits vx < 200μm Micro bulles dair,particules lipidiques, agrégats plaquettaires manifestations Type II Roach « Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia research and education foundation investagator » N Engl J Med 1996;335:1857-63

24 LA CHARGE EMBOLIQUE CORRELATION: Gravité des lésions dathérome aortique et lincidence AVC postopératoires Athérome Ao détecté en ETO/Echo épiaortique = facteur indépendant prédictif dAVC et de mortalité après la chirurgie cardiaque. « Severity of aortic atheromatous disease diagnosed by transesophageal echocardiography predicts stroke and other outcomes associated with coronary artery surgery : a prospective study. » Anesth Analg 1996; 83 : 701-708.

25 LINFLAMMATION

26 Inflammation et cellules neuronales Cellules de Purkinje plus sensibles « Differential neuronal vulnerability varies according to specific cardiopulmonarybypass insult in a porcine survival model » Nobuyuki. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1408-15

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28 STRATEGIES CHIRURGICALES

29 DUREE DE CEC 506 patients de 2002 à 2008 Rétrospective Analyse multi variées: CEC de 30 minutes supplémentaires est un FDR indépendant de complications neuro de typeI « Cardiopulmonary bypass duration is an independent predictor of morbidity and mortality after cardiac surgery » J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Dec;22(6):814-22 Salis,S

30 DIMINUER LA CHARGE EMBOLIQUE Canules à ballonnet Filtre artériel « Reduction of neurologic complications by intra-aortic filtration in patients undergoing combined intracardiac and CABG procedures » Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:159-64 Cell saver « Continuous-flow cell saver reduces cognitive decline in elderly patients after coronary bypass surgery. »Circulation 2007;116:1888-95

31 PERFUSION CEREBRALE : STENOSE CAROTIDIENNE Étude du flux de lartère sylvienne moyenne per opératoire (PAC) 2 groupes. Pas de différence du flux sylvien entre les 2 groupes. Rôle de lautorégulation par vasodilatation et vasoconstriction de la microcirculation cérébrale. « Cerebral hemodynamics during coronary artery bypass graft surgery: the effect of carotid stenosis. » Ultrasound Med Biol. 2009 Aug;35(8):1235-41. Epub 2009 Jun 21.

32 DIMINUER LINFLAMMATION Circuit clos / circuit ouvert Circuit pré-hépariné Hémodilution Gestion des aspirations

33 HEMODILUTION Hte baissant de 1 % per CEC 10 % le risque dAVC/AIT post op Karkouti K, Low hematocrit during cardiopulmonary bypass is associated with increased risk of perioperative stroke in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;80:1381-7 Taux Hte 25 à 27% optimal Hogue. Mechanisms of cerebral injury from cardiac surgery. Crit Care Clin 2008;24:83-98

34 CONCLUSION CEC atout non négligeable Complications à connaître Type I aggravant le pronostic vital 3 mécanismes physiopathologiques Type II fréquentes résolutives, mais altération à long termes des fonctions supérieures.