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RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1 Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne

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1 RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE Pr. Franck CHAUVIN MODULE 1 Institut de Cancérologie de la Loire – Saint Etienne

2 INTRODUCTION PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES Lélaboration des connaissances médicales (évolution vers l « evidence-based medicine » Lanalyse du raisonnement et de la décision Lapprentissage de la notion de risque (et donc admettre lerreur comme possible et quantifiable). LA MEDECINE : PLUSIEURS SIGNIFICATIONS La discipline scientifique somme des connaissances et des méthodes Lexercice du métier de médecin CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS De la relation asymétrique à la négociation

3 INTRODUCTION (2) CONFLIT DE METHODE DAPPRENTISSAGE Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage) Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL (introduction de méthodes rationnelles : modèle probabiliste, contrôle de qualité, calcul de risque etc …) CONFLIT DINTERET DANS LEXERCICE LAMELIORATION DE LETAT DE SANTE INDIVIDUEL LAMELIORATION DE LETAT DE SANTE DE LA POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES

4 LANALYSE DE LA DECISION MEDICALE OBJECTIFS DE LANALYSE DE LA DECISION MEDICALE ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus efficacement au moindre coût : notion de bénéfices-risques ou coût-efficacité) PERMETTRE dACQUERIR et UTILISER les CONNAISSANCES (durée de vie moyenne : 10 ans) ETAPES DE La DECISION MEDICALE ACQUERIR linformation (interrogatoire, clinique (+++) données, examens …) EVALUER la PROBABILITE de chacune des éventualités. CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et MAXIMISE les AVANTAGES. LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE LA DECISION MEDICALE

5 PROCESSUS DE DECISION Les INFORMATIONS DISPONIBLES LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES LA PONDERATION PAR LUTILITE LES 2 TYPES DERREURS LIEES A CHAQUE DECISION PB : La réalité est toujours IGNOREE La PERTINENCE DE LINFORMATION nest quESTIMEE

6 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles

7 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles DECISION VRAISEMBLABLE DECISION ADAPTEE DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l évolution constatée

8 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles DECISION VRAISEMBLABLE DECISION ADAPTEE DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE Le processus est itératif, souvent implicite. La décision prise doit être évaluée en fonction de l évolution constatée INFORMATION MEDICALEAPPRENTISSAGE MEDICAL OPINION DU MEDECIN RAPPORT BENEFICES-RISQUES PREFERENCES PATIENTS CHOIX DE SOCIETE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE

9 LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION DECISIONS POSSIBLES RESULTAT CONSTATE Devant une situation clinique donnée plusieurs décisions sont possibles. Le choix entre les décisions possibles est fait en prenant en compte les données disponibles DECISION VRAISEMBLABLE DECISION ADAPTEE DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE INFORMATION MEDICALEAPPRENTISSAGE MEDICAL OPINION DU MEDECIN RAPPORT BENEFICES-RISQUES PREFERENCES PATIENTS CHOIX DE SOCIETE REALISATION DES SOINS PRESCRIPTION MEDICALE SYNTHESE DE L INFORMATION RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION EFICACITE EFFETS SECONDAIRES COÛT-EFFICACITE UTILITE QUALITE DES SOINS TRACABILITE AUDIT EVALUATION DES PRATIQUES A chaque étape il est possible d évaluer le rôle de chacun des facteurs pour améliorer le processus de décision.

10 LES RAISONNEMENTS DEFINITIONS Différents processus mentaux pour conclure (cf. Aristote b.J.c.) INFERENCE Passage dune notion ADMISE INITIALE à une notion ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2. RAISONNEMENT Enchaînement dénoncés ou représentations respectant des règles pour aboutir à un but HEURISTIQUE Raccourci implicite pour aboutir à une inférence = raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT (expérience)

11 LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE LE PREMIER élaboré Si A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble à A, ALORS C donnera D selon le même rapport Encore utilisé : ex les « virus informatique » LE RAISONNEMENT deductif (Descartes) Remplace le raisonnement INDUCTIF Fondé sur les notions de « PREMISSES » et « CONCLUSIONS » Appelé « SYLLOGISME » par ARISTOTE Attention aux paradoxes : paradoxe de lemmental PB : LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES SCIENCES DU VIVANT

12 LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT INDUCTIF Conclure le GENERAL à partir dun nombre important dobservations particulières MAIS la CERTITUDE EST IMPROBABLE UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES Socrate est chauve Socrate est un homme, donc les hommes sont chauves

13 LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER) (Réfutabilité caractérisant le caractère scientifique) La CONCLUSION est élaborée à partir des HYPOTHESES PREMIER TEMPS : FORMULER LHYPOTHESE et le RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE) DEUXIEME TEMPS : VERIFIER LHYPPOTHESE et le RESULTAT par lEXPERIMENTATION UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES

14 LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes ) Permet la quantification de lINCERTITUDE Le Théorème de BAYES permet : DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des HYPOTHESES A partir de PROBABILITES CONNUES

15 LES RAISONNEMENTS LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes ) EXEMPLE Cancer DigestifAbsence de Kc. TOTAL ACE élevé ACE « Normal » Total Probabilités /9666/96 La probabilité dêtre malade si le TEST EST POSITIF P(M/S) = 0.31(18/30) / (0.31(18/30)+ 0.69(16/66)) = 18/34 = 0.53 Lorsque lACE est élevé « on a plus dune chance sur 2 dêtre porteur dun cancer digestif » La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES

16 LANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) représentation graphique de la démarche décisionnelle : base de la démarche diagnostique Identifier les différentes solutions A partir de la situation de base identifier les solutions pour arriver à la situation darrivée (état du patient) CONSTRUIRE lARBRE IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE) IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND) DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES « FEUILLE » terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité) CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE DES VOIES.

17 LANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion dappendicite Attendre 6 heures Opérer Appendicite perforée App.non perforée Sd.Pseudo-App. 20/1000 1/ /1000 Nœud décisionnel Nœud aléatoire Taux de décès

18 LANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion dappendicite trace de larbre complet

19 LANALYSE DE LA DECISION ARBRE DE DECISION (Grenier) EX : faut-il opérer une suspicion dappendicite repli : calcul de la mortalite dans chacun des 2 bras principaux Calcul :1.318 = (20*0.03)+(1*0.13)+(0.7*0.84) 1.677= (9*0.13)+(1.37*0.37)+(0*0.5)

20 ChoixConséquenceUtilité Maladie0.18 (0.9/5)10.18 Oui Indemne 0.82(1-0.18) Vaccination Maladie0.9 (R.base)54.5 Non6.5 Indemne 0.1(1-0.9)202 FONCTION DUTILITE ET DECISION FONCTION DUTILITE ET DECISION RISQUE RESSENTI PAR LINDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade191 Vacciné – non malade218 Non vacciné – malade155 Non vacciné – non malade020 Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5

21 ChoixConséquenceUtilité Maladie0.002 (0.01/5) Oui Indemne 0.998( ) Vaccination Maladie0.01 (R.base)50.05 Non Indemne 0.99(1-0.01) FONCTION DUTILITE ET DECISION FONCTION DUTILITE ET DECISION RISQUE RESSENTI PAR LINDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade191 Vacciné – non malade218 Non vacciné – malade155 Non vacciné – non malade020 Si risque de base 0.01et Risque Relatif 5

22 UTILISATION DU RISQUE RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire) Vacciné – malade(19) (1) Vacciné – non malade0 (2) 20 (18) Non vacciné – malade18 (15)2 (5) Non vacciné – non malade(0)(20) Si risque de base 0.01et Risque Relatif 5 ChoixConséquenceUtilité Maladie0.002 (0.01/5) Oui Indemne 0.998( ) (17.966) Vaccination (17.964) Maladie0.01 (R.base)20.02 Non (0.05) Indemne 0.99(1-0.01)2019.8

23 UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION FONCTION DUTILITE ET DECISION Chacune des décisions possible est valorisée dans une unité commune : cest lutilité. Exemple coût pour lassurance maladie : Vaccination : 15 Euros /enfant Maladie:200 Euros / malade ChoixConséquenceCoût Maladie0.18 (0.9/5) Oui 51 Indemne 0.82(1-0.18) Vaccination Maladie0.9 (R.base) Non180 Indemne 0.1(1-0.9)00 Si risque de base 0.9et Risque Relatif 5

24 UTILITE DE LA DECISION UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION Exemple Coqueluche – Vaccination Cas de coqueluche chez des vaccinés7.2/ /4 ans Cas de Coqueluche chez non vaccinés24/ /4 ans VaccinésNon Vaccinés TOTAL COQUELUCHES INDEMNES TOTAL Taux de couverture vaccinale : 0.80 Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d1/3) VaccinésNon Vaccinés TOTAL COQUELUCHES82230 INDEMNES TOTAL

25 UTILITE DE LA DECISION UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION On peut donc dire que si le taux de vaccination diminue : Ne modifie pas le risque relatif et le différentiel de risque entre vaccinés et non vaccinés Fait passer le nombre de cas évités de 26.4 à 17.6 / / 4 ans (soit moins 8.8 cas / / 4 ans) Augmente lincidence de la coqueluche de 11 cas à 15 cas / / 4 ans (soit + 4 cas / / 4ans). En revanche la probabilité pour quun enfant porteur de coqueluche nait pas été vacciné passe de 45.5 % à 73.3 % Les enfants qui ont une coqueluche sont essentiellement ceux qui nont pas été vaccinés ce qui paraît normal au niveau individuel)

26 CONCLUSIONS LA DECISION EST LACTE MAJEUR DE LEXERCICE MEDICAL Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions par jour Ces décisions sont « automatiques » pour la plupart Lerreur est inhérente à toute décision en situation dincertitude LANALYSE DE LA DECISION PERMET De comprendre les mécanismes que nous mettons en jeu Didentifier les erreurs de raisonnement conduisant à des erreurs de décision

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