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DOULEUR de la PERSONNE AGEE Docteur Pascale VASSAL Service de soins palliatifs CHU de Saint-Étienne Le 9 mars 2009.

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1 DOULEUR de la PERSONNE AGEE Docteur Pascale VASSAL Service de soins palliatifs CHU de Saint-Étienne Le 9 mars 2009

2 PLAN 1 - Introduction : définition, contexte 2 - Épidémiologie 3 - Physio pathologie 4 - Cas clinique A) étiologies A) étiologies B) mécanismes B) mécanismes C) intensité : évaluation C) intensité : évaluation D) type D) type E) démarche éthique E) démarche éthique F) traitement F) traitement

3 1 - INTRODUCTION

4 DEFINITION La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en de tels termes

5 Démarche scientifique solide Démarche diagnostique rigoureuse Démarche thérapeutique structurée Prise en charge de la douleur de la personne âgée

6 Plan damélioration de la prise en charge de la douleur (ministère de la santé et de la solidarité) dont une priorité est : « Lamélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (personnes âgées en fin de vie) »

7 ANOREXIE DENUTRITION morbidité mortalité ANOREXIE DENUTRITION morbidité mortalité DEPENDANCE risque de grabatisation DEPENDANCE risque de grabatisation TROUBLES du SOMMEIL TROUBLES du SOMMEIL DOULEUR urgence en gériatrie ISOLEMENT TROUBLES DU COMPORTEMENT : agitation, agressivité, mutisme…. TROUBLES DU COMPORTEMENT : agitation, agressivité, mutisme…. DÉPRESSION : troubles des fonctions supérieures DÉPRESSION : troubles des fonctions supérieures

8 2 - EPIDEMIOLOGIE

9 Prévalence de la douleur chronique 25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile 50 à 93 % personnes âgées vivant en institution Variation de la douleur en fonction de lâge Sans douleur ou symptomatologie trompeuse –infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,appendicite, ulcère gastrique…… Douleur chronique plus fréquente –rhumatologiques (ostéoporosefracturaire, arthrose) –neurologie (névralgie du trijumeau, AVC) –vasculaire (artériopathie) –algies postzoostériennes –chutes

10 3 - PHYSIOPATHOLOGIE

11 Quelques mythes –La douleur est moins forte chez la personne âgée ; –Vieillir, cest souffrir. Une question –la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec le grand âge, notion de « presbyalgie » ?

12 douleur initiale ( cause unique) lésion dépressionanxiété insomnie fatigue Inactivité DOULEUR CHRONIQUE CONSÉQUENCES LES CERCLES VICIEUX contractures douleur rebelle persistante ( facteurs multiples douleur G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

13 Classification des douleurs Doul. neurogènes centrales (AVC, SEP) Lésion S.N.Central moelle et encéphale Doul. neurogènes périphériques ou neuropathiques (diabète, alcool) Lésion S.N.Périphérique (périphérie à la moelle) Excès de stimulation des nocicepteurs périphériques Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Lésion du syst. nerveux Pas de stimulation périph.

14 Caractéristiques de la douleur Douleurnociceptive Douleur neuropathique PHYSIOPATHOLOGIE Excès de stimulation des récepteurs somatique, viscéral Lésion nerveuse périphérique ou centrale CARACTERESSEMIOLOGIQUES Variés: continues, intermittentes, mécaniques, inflammatoires… Continue et/ou paroxystique Provoquée ou spontanée TOPOGRAPHIE EXAMEN NEUROLOGIQUE Non neurologique Régionale NormalNeurologique Anormal: hyoesthésie, allodynie, anesthésie…

15 DOULEUR CHRONIQUE CLASSIFICATION Douleurs nociceptives 90% (S.N. intact) Douleurs neurogènes 10% (S.N. lésé) Douleurs psychogènes ? (sans substrat anatomique) G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne Douleurs mixtes (Les plus fréquentes)

16 thalamus MV moelle périphérie périphérie cortex C A WDR VOIES DE LA DOULEUR SIMPLIFIEES : G.BILOCQ, UMASP, CHU St Etienne

17 thalamus MV moelle périphérie périphérie VOIES DE LA DOULEUR cortex C A A WDR MODULATION G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

18 MODULATION DES MESSAGES DOULOUREUX voies descendantes inhibitrices contrôles inhibiteurs diffus théorie de la porte

19 Système excitateur du message douloureux Système inhibiteur du message douloureux TRAITEMENT -+

20 thalamus MV moelle périphérie périphérie cortex A WDR VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE CID Douleur rapide, localisée, piqûre Contrôle de la « porte » Adaptation à une douleur sévère, continue intégration, régulation, anticipation : angoisse, réaction douloureuse ALZHEIMER C A

21 Aucun argument expérimental n'autorise à penser que les sujets âgés auraient une plus grande résistance à la douleur.

22 4 – CAS CLINIQUE : Mr B.

23 4.1 Une démarche diagnostique rigoureuse : 5 questions A. Étiologie (pourquoi ?) B. Mécanisme excès de stimulations nociceptives, douleur neurogène, douleur morale ; C. Intensité (évaluation) ; D. Type (continue, paroxystique) ; E. Démarche éthique formalisée.

24 Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dans lUnité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants. HISTOIRE de VIE 94 ans 90 ans Antécédents médicaux : cancer de la prostate demblée métastatique - os.

25 HISTOIRE de sa MALADIE Novembre 2003 baisse importante de létat général Grabatisation Escarres multiples sur infectées et douloureuses Hospitalisation le 30 janvier dans un service de dermatologie Traitement : antibiotiques, transfusion, détersion au bistouri Sortie à domicile du patient le 18 février avec un réseau gériatrique 20 février hospitalisation de Mr B. à l USP

26 A son arrivée dans le service de Soins Palliatifs Sur le plan physique : - indice de Karnowsky à 20 % - grabataire - - GIR = 2 - fonte musculaire importante - dénutrition - nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique, sacrée, talonnières. - Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins les pansements des escarres sont longs et douloureux. - insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn

27 Escarres talonnières bilatérales étendues, nécrosées 9 cm de diamètre à G et 4 cm à D De multiples escarres disséminées sur les malléoles et les orteils.

28 Quelles sont les causes et les différents types de la douleur du patient ? Questions : étiologie et mécanisme de la douleur

29 A. Étiologie : pourquoi 1. Tumeur : cancer de prostate 2. Atteinte de lappareil locomoteur : méta osseuses 3. Compression : ?

30 B. Mécanismes de la douleur

31 La douleur de Job Les escarres, les métastases osseuses Lalitement Lanxiété, la fin de vie Douleurs nociceptives et neurogène Douleurs musculaires, dankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques Douleur psychique

32 ÉVALUATION de la DOULEUR - comment : quelle échelle ? - pourquoi ? -à quel rythme ? Question : intensité de la douleur

33 C. Intensité : évaluation (1) INDISPENSABLE –comprendre la douleur ; –mesurer lintensité ; –traiter ; –suivre lévolution. STANDARDISER une OBSERVATION : –la rendre reproductible, transmissible et objective. EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE –même outil et même langage.

34 C. Intensité : évaluation (2) COMMENT 1.Auto évaluation (patient) 1. ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) 2. ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS) ( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : 27 patients sur les 60 où lEVA impossible) 2.Hétéro évaluation (soignant) ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ( ECPA) ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ( ECPA) DOLOPLUS DOLOPLUS

35 Échelle Comportementale pour la Personne Âgée ECPA Échelle Comportementale pour la Personne Âgée ECPA ECPA - pourquoi ? - quand ?, - par qui ?, - comment ?

36 Adaptation du traitement antalgique - le malade a t-il mal en dehors des soins ? - le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-til une anticipation anxieuse aux soins ? ECPA : Pourquoi ? Évaluation objective de la douleur

37 Personne Âgée non communicante - AVC, démences, - troubles du langage, confusion, - dépression, mutisme, fin de vie. ECPA : Quand ? Décalage entre le ressenti des différents soignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas sexprimer

38 ECPA : Par qui ? 2 personnes minimum : - IDE - AS

39 - échelle ordinale à 5 niveaux (0 à 4) - score total : 0 - absence de douleur - à 36 - douleur totale domaines de définition * observation 5 min avant les soins * observation pendant les soins - 9 items répartis également entre les 2 domaines de définition ECPA : Comment ?

40 - Apprentissage la cotation représente 2 à 5 min - Les limites : score inférieur à 5 : douleur ?

41 E.C.P.A (2) Observation pendant les soins 2 anticipation anxieuse aux soins réactions pendant la mobilisation réactions pendant les soins des zones douloureuses plaintes exprimées pendant le soin

42 ECPA : Comment ? hétéro-évaluation 2 fois /jour Évaluation limitée dans le temps

43 E.C.P.A (1) Observation 5 minutes avant les soins Observation 5 minutes avant les soins sur les mouvements sur les mouvements expression du visage: regard, mimique expression du visage: regard, mimique position spontanée au repos 1 sur la relation à autrui plaintes exprimées

44 DOLOPLUS Évaluation quantitative Pas de score seuil Echelle ordinale à 4 niveaux (0 à 3) 10 items regroupés en 3 sous-classes

45 Retentissement somatique 5 ITEMS

46 Retentissement psychomoteur Retentissement psychomoteur

47 Retentissement psychosocial

48 Pas de mesure simple et unique de la douleur Pas de mesure simple et unique de la douleur Évaluation Symptôme douleur non ignoré Symptôme douleur non ignoré sapproprier un outil sapproprier un outil

49 Évaluation de la douleur de Mr B. Mr B nest pas toujours communiquant. Hétéro évaluation Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA - Douleur en dehors des soins et durant les soins

50 21/02 8/20

51 21/02 10/16 19/36

52 D. Type de la douleur Type : comment 1. Douleur de fond; 2. Accès douloureux Incidents (mouvement, toilette) Spontanés 3. Douleurs induites : actes thérapeutiques (soins descarres), actes diagnostics.

53 E. Démarche éthique Démarche éthique formalisée : 1. Capacité à décider 2. Information du patient 3. Consentement du patient

54 4.2 Démarche thérapeutique structurée A. Principes du traitement B. Règles de prescription C. Traitement des douleurs nociceptives D. Traitement des douleurs neuropathiques E. Autres traitements

55 A. Principes du traitement –Relation soigné soignant ; –Toujours croire le patient ; –Calmer jour et nuit ; –Individualiser le traitement ; –Pas de prescription à la demande ; –Débuter par des posologies faibles et augmenter progressivement ; –Anticipation : équilibration du traitement, douleur intercurrente ou provoquée.

56 B. Les règles de prescription (1) Préférence de la voie orale (niveau C) Préférence de la voie orale (niveau C) Prescription à horaire fixe Prescription à horaire fixe Prescription individuelle, adaptée : pas de dose standard. Prescription individuelle, adaptée : pas de dose standard. Prescription faites avec minutie : dose, horaire écrits en détail, explications des effets secondaires. Prescription faites avec minutie : dose, horaire écrits en détail, explications des effets secondaires.

57 B. Les règles de prescription (2) Choix des molécules selon trois paliers de prescription de lOMS : - Palier 1 : antalgiques non opioïdes (douleurs faibles à modérées) - Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles (douleurs modérées à intenses) - Palier 3 : antalgiques opioïdes forts (douleurs intenses à très intenses)

58 B. Les règles de prescription (3) Palier 1, puis 2, puis 3 Palier 1, puis 2, puis 3 Pas 2 médicaments du même pallier Pas 2 médicaments du même pallier Ne pas changer de médicament à lintérieur du même palier (sauf di-antalvic et efferalgan codéiné) Ne pas changer de médicament à lintérieur du même palier (sauf di-antalvic et efferalgan codéiné) Association de médicaments de palier différent Association de médicaments de palier différent Inefficacité = échelon supérieur Inefficacité = échelon supérieur Co analgésique Co analgésique

59 morphiniques forts associés +/- adjuvants morphiniques faibles seuls ou associés +/- adjuvants antalgiques non morphiniques +/- adjuvants I II III dérivés salicylés paracétamol néfopam codéïne dextropropoxyphène tramadol morphine fentanyl hydromorphone buprénorphine oxycodone C. Traitement des douleurs nociceptives (OMS 1996)

60 Antalgiques non morphiniques Douleurs faibles à modérées (accord dexpert). Inhibent la synthèse des COX. Les salicylés Le paracétamol Le néfopam Pallier 1

61 Le paracétamol Antalgique, antipyrétique Effets secondaires - cutanés - hépato-toxicités (dose>10 g en une prise) Précaution demploi en cas dinsuffisance hépatique (accord expert) Très utilisé : action périphérique et centrale Pallier 1

62 Le paracétamol Effet dépargne morphinique (30 %) : effet additif entre le paracétamol et la morphine. - Réduction de la survenue deffets indésirables de la morphine. - Protection contre la survenue de lhyperalgésie. Pallier 1

63 DOLIPRANE DAFALGAN EFFERALGAN Paralyoc… orale 1 g toutes les 4 à 6 h (accord dexpert) 4 g / 24 h (max) AMM 6 g / 24 h en SP Le paracétamol suppo DOLIPRANE :1 g IV PERFALGAN : 1 gr Pallier 1

64 Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de lOMS) peuvent être associés aux antalgiques opioïdes de niveau 2 et 3. (accord dexpert) Pallier 1

65 Morphiniques faibles douleurs non soulagées par le palier 1 douleurs modérées à fortes (accord expert) Seul ou souvent associés au paracétamol (accord d expert) Pallier 2

66 Morphiniques « faibles » codéïne dextropropoxyphène tramadol Pallier 2

67 codéine effets secondaires constipation somnolence vertiges nausées 1 à 2 cp/4h codéïne P 450 morphine foie DAFALGAN CODEINE EFFERALGAN CODEINE Pallier 2

68 dextropropoxyphène DI-ANTALVIC dextro 30 mg paracétamol 400 mg PROPOFAN dextro 27 mg, paracétamol 400 mg caféïne 30 mg effets secondaires rares ! -hypoglycémiants -anti-épileptiques + paracétamol Non association dextropropoxyphène et carbamazépine Tégrétol (accord expert) Pallier 2

69 chlorhydrate de tramadol TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LP IXPRIM paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg ! ! -insuffisance rénale ou hépatique -personne âgée - épilepsie - ttt antidépresseur (accord dexpert) effets indésirables nausées, constipation vomissements, allergie somnolence convulsions Pallier 2

70 transmuqueuse transdermique IVspinale Morphiniques forts douleurs fortes demblée (niveau C) douleurs rebelles aux antalgiques des paliers 1, 2. les voies orale SC Pallier 3

71 Morphine en pratique (1) morphine à libération immédiate (LI) (niveau C) : 10 mg / 4h OU morphine à libération prolongée LP 30 mg / 12 h début traitement : titration bolus ou interdose de « secours » 10 % de dose + personne âgée insuffisance rénale dose de 50 % personne âgée insuffisance rénale dose de 50 % Pallier 3

72 morphine en pratique (2) Bilan de la dose consommée + Évaluation Si EVA > 4 augmentation de la dose de 30 % Poursuite du traitement Bolus 10 % de dose Intervalle entre 2 prises : 1 heure + Pallier 3

73 Association à ce traitement morphinique de façon systématique - laxatifs : MOVICOL ®, CONTALAX ® - soins de bouche avec du BICARBONATE ® Pallier 3

74 morphine en pratique (3) pas de dose plafond pas de dose plafond Effets secondaires constipation : à traiter systématiquement somnolence : dette en sommeil nausées, vomissements primpéran, haldol bouche sèche dysphorie prurit sueurs rétention urinaire Pallier 3

75 morphine : surdosage somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire tr de la vigilance, coma myoclonies myosis serré aréactif troubles visuels hallucunations, dysphories, baisse de la vigilance Signes cliniques Pallier 3

76 Morphine : surdosage mauvaise compréhension des mécanismes de la douleur (douleur neurogène) insuffisance rénale erreur de dosage: augmentation trop rapide psychotropes hypercalcémie HTIC mauvaise compréhension des mécanismes de la douleur (douleur neurogène) insuffisance rénale erreur de dosage: augmentation trop rapide psychotropes hypercalcémie HTIC Facteurs favorisants Pallier 3

77 Morphine à libération immédiate Actiskenan gélule 5, 10, 20, 30 mg Délai daction 30 à 45 minutes Oramorph unidose Oramorph solution buvable 10, 30, 100 mg 1 goutte = 1,25 mg Oxynorm gélule 5, 10, 20 mg

78 Morphine à libération prolongée nomdosage durée daction Skénan LP gel 10, 30, 60, 100, 200 mg 12 h

79 Autres antalgiques de niveaux III nomprésentationdosage délai daction durée daction Fentanyl : Durogésic® dispositif trans cutané 12,5, 25, 75, 100 µg/h 6 h 72 h Oxycodone Oxycontin LP® cp 5, 10, 20, 40, 80 mg 1 à 2 h 12 h Hydromorphone Sophidone® gélule 4, 8, 16, 24 mg 1 à 2 h 12 h

80 Morphine en pratique : un exemple (4) J0 : 30 mg morphine LP / 12 h + interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi) + interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi) J1 : Bilan consommation 24 h : 30 mg x 2 = 60 5 mg x 4 = 20 5 mg x 4 = mg 80 mg 40 mg morphine LP (30+10) / 12 h 40 mg morphine LP (30+10) / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi) + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi) J2 : Bilan consommation 24 h : 40 mg x 2 = mg x 3 = mg x 3 = mg 110 mg 50 mg morphine LP / 12 h 50 mg morphine LP / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi) + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)

81 Voie sous-cutanée : diviser la dose orale par 2 Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC 12, 25, Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC 12, 25, 50, 75, 100 µg / h (25 µg = 60 mg de morphine Voie IV : diviser la dose orale par 3 Morphine en pratique (5)

82 Il ne faut pas que la crainte du surdosage et des effets indésirables ne conduise à une frilosité encore trop souvent constatée vis-à-vis de lutilisation de la morphine chez la personne âgée.

83 D. Traitement des douleurs neuropathiques

84 Sensibilisation des récepteurs (topiques) Activités spontanées (bloqueurs des canaux sodiques) Inhibition segmentaire (agonistes GABA) Sensibilisation centrale (antagonistes NMDA) (bloqueurs des canaux calciques) Altération des systèmes de modulation descendante (antidépresseurs ) Cibles du traitement médicamenteux NERFMOELLE neurone convergent nocicepteur

85 Les anti épileptiques Les anti épileptiques (douleur paroxystique) LYRICA (prégabaline) NEURONTIN (gabapentine) RIVOTRIL (clonazépam ) Les anti dépresseurs (douleur continue) LAROXYL (amitryptiline) ou ANAFRANIL(imipraminique) EFFEXOR (venlafaxine) IRSNA DEROXAT (paroxétine) IRS CYMBALTA ® ( duloxetine)

86 E. Traitement de Mr B. Le patient Le patient dit ne pas être douloureux mais les ECPA montrent des scores élevés notamment au cours des soins. Son traitement comporte : - SKENAN LP 30 mg matin et soir - ACTISKENAN 10 mg une gélule toutes les 4 heures

87 Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à ce traitement antalgique ? Que proposez-vous ?

88 LACTISKENAN est donné de façon systématique, alors quil sagit dinterdose à donner 3/4 dheure avant les soins descarres ou en cas de douleur incidente. La posologie de linterdose représente 10 % ou 1/6 ième de la dose totale de morphine sur 24 h. CRITIQUE

89 TRAITEMENT PROPOSE PCA de morphine

90 3 LE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEUR LE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEUR Apport régulier de morphine en continu à faible dose Bolus lors de soins programmés, si douleur Diminution de la dose totale de morphine - Diminution des effets secondaires - Bonne antalgie +

91 COMMENT : les paramètres (1) Prescription médicale Débit continu horaire en mg / h 1,5 mg / h + Bolus mg - dose sur demande - quantité de produit injecté par le patient à chaque demande, en général représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière 5 mg

92 + Nombre bolus par heure : 3 / h + Période réfractaire - verr, dose - entre 2 bolus en minutes : 20 mn + Concentration en mg/ml : 5 mg / ml COMMENT : les paramètres (2)

93 SURVEILLANCE (1) Objectifs - évaluer lefficacité de la PCA sur la douleur ; - détecter rapidement les effets indésirables ou les complications liées à lutilisation des morphiniques ; - adapter et/ou réajuster rapidement les posologies. Rigoureuse,Traçabilité

94 Les paramètres de surveillance - le score de douleur : ECPA - le score de sédation - 0 patient éveillé, 4 patient comateux - - la FR si sédation > 2 - patient somnolent réactif - - la dose totale de morphine consommée - le nombre de bolus reçu - le nombre de bolus demandé SURVEILLANCE (2)

95 Rythme de surveillance - durant toute la durée dutilisation de la pompe - en pratique 1 fois toutes les 8 heures Retranscription - les paramètres de surveillance sont inscrits sur une feuille spéciale. SURVEILLANCE (3)

96 Malgré ce traitement le 23 février lECPA est à 3/20 en dehors des soins et à 7/12 durant les soins des escarres.

97 Que faire ?

98 Augmentation de la posologie des bolus à 8 mg. La douleur persiste, le patient appréhende les pansements.

99 Que proposez-vous ?

100 Hypnovel Action anxiolytique, amnésie du soin, action rapide 4 h. Faire en SC 45 à 60 minutes avant les soins douloureux. 1/2 amp de 5 mg.

101 KALINOX® : O2 + protoxyde dazote INDICATION : –pansements douloureux descarres PROPRIETES : –effet analgésique (récepteurs NMDA) avec diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureux –complément du traitement morphinique

102 AVANTAGES : –efficace en 3 à 5 mn CONTRAINTES : –ne pas utiliser si TC ou trauma thoracique –surveillance par un médecin

103 Pleurs Sensation ébrieuse Agitation Somnolence Effets secondaires Logorrhée Nausées

104 Léquipe soignante signale à plusieurs reprises que le patient est triste, pleure le soir quand il est seul dans sa chambre. La psychologue évoque un état danxiété voire de dépression en lien avec le fait quil ne soit plus avec sa femme. Il émet le désir de déjeuner avec son épouse. Douleur psychique

105 Que proposez-vous ?

106 1) Introduction danxiolytique : XANAX 0,25 mg matin et soir que lon augmentera ensuite à 3 par jour 3) Organisation dans le « studio des familles » d un déjeuner en tête à tête du couple. 2) Suivis réguliers par la psychologue du service

107 Les filles du patient désirent que leur père décède à domicile. Douleur sociale Léquipe soignante constate que Mr B est souvent seul dans sa chambre. Ses enfants qui travaillent tous, sont moins disponibles.

108 Que proposez-vous?

109 1) Le premier retour à domicile a été un échec 2) Lors dune réunion pluridisciplinaire, nous décidons - de rencontrer ses enfants - de prendre contact avec le médecin du réseau gériatrique pour envisager voire organiser un retour à domicile.

110 de demander à la famille dorganiser ses visites. Afin que le patient soit moins seul, nous décidons : de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand le patient est seul.

111 Douleur spirituelle Mr B. est un catholique pratiquant. Le patient fait une relecture de sa vie.

112 Visites régulières de laumônier du service Sa famille organise dans la chambre du patient une cérémonie religieuse. On peut lire dans le dossier : « famille émue mais satisfaite, patient souriant et beaucoup plus communicant » Écoute des soignants

113 Le 18 mars, le patient est comateux, totalement aréactif. Il décède à 22h30 dans le service de soins palliatifs. Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il présente un encombrement des voies respiratoires supérieures.

114 Se soucier de soulager la douleur cest participer à la dignité de la personne lui permettre une vie personnelle et relationnelle. Se soucier de soulager la douleur cest participer à la dignité de la personne lui permettre une vie personnelle et relationnelle. ANTICIPER

115 La douleur de la personne âgée nest pas une fatalité.


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