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Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge.

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1 Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge

2 Les besoins nutritionnels du SA (1) 2 à 2,5 l d eau/j (50% boissons) 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j –60% métabolisme de base –10% effet thermique des aliments –20% (facteur de variabilité) pour activité physique Répartition GLP –Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P animales) –Glucides 50% (privilégier glucides complexes) –Lipides : 38% Corpus de gériatrie,Tome 1,2000

3 Les besoins nutritionnels du SA (2) Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution) Minéraux –Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j) –Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer) –Fer : 9à12 mg/j –Phosphore : 450 mg/j Oligoéléments –Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés) Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j couvre les besoins Corpus de gériatrie,Tome 1,2000

4 Les fausses idées reçues (1) Sur les apports en général Les personnes âgées nont pas besoin de manger autant que les jeunes A mon âge, il nest plus besoin de faire autant de repas quavant Si je mange ce soir, je vais mal dormir Au sujet des laitages Le lait, cest fait pour faire grandir les enfants Le lait est indigeste Le lait donne de la diarrhée Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier Le gruyère est un fromage de régime Les yaourts décalcifient les os

5 Les fausses idées reçues (2) Au sujet des aliments protéiques Les œufs font mal au foie et donnent de lalbumine Le foie de veau est le plus nourrissant La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge Le poisson nourrit moins que la viande Il nest pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus Au sujet des glucides Les fruits et légumes crus font mal au ventre Les épinards sont riches en fer Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés Les biscottes ne font pas grossir Le pain fait grossir Les féculents constipent Le chocolat est dangereux et constipe

6 Lévaluation du statut nutritionnel Interrogatoire Perte de poids Quantification des apports Mini Nutritional Assessment (MNA) Critères anthropométriques poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2) Impédancemétrie (circonférences du mollet et brachiale, plis cutanés)

7 Quantification des apports alimentaires Questionnement sur lalimentation des 24 dernières heures Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3 à 7 jours) Histoire alimentaire Pesée des plateaux (pour la recherche à lhôpital)

8

9 Les critères anthropométriques Le poids Cassure de la courbe de poids ? Index de masse corporelle (IMC ou BMI) Poids / Taille ² Dénutri si BMI 20 La circonférence brachiale Le pli cutané tricipital.

10 Les indicateurs biologiques Albumine (nle 40g/l) –Marqueur de dénutrition chronique –Facteur pronostique Préalbumine (Transthyréine) –Baisse rapidement lors des dénutritions et des inflammations –Critère defficacité dune renutrition CRP (nle 20mg/l) –Marqueur dinflammation aiguë –Permet de dissocier une infection dune autre inflammation Orosomucoïde –Marqueur dinflammation chronique –Utile pour dissocier une guérison dun passage à la chronicité. Taux de lymphocytes sanguins

11 Des causes multifactorielles de dénutrition Vieillissement Affections Médicaments et régimes Environnement Malnutri tion

12 Vieillissement Modification de la composition corporelle Anorexie du sujet âgé Intervention hormones et neuromédiateurs Perte de la sensation de soif Modification du goût (sucré+++) Etat buccodentaire –3% des 80+ ont une denture saine –50% édentation complète Hypochlorhydrie gastrique Malabsorption digestive sécrétion enzymes de digestion Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002

13 Affections Dépression +++ Syndromes infectieux et inflammatoires Intervention chirurgicale Néoplasies Pathologies digestives Affections chroniques invalidantes Escarres.

14 Lenvironnement Isolement matériel et affectif Perte d autonomie Hospitalisation Revenus précaires Séjour en institution Domicile inadapté.

15 Médicaments et régimes Polymédication Régime sans sel Régime sans fibres Régime sans sucre Régime sans graisses Idées reçues et tabous alimentaires.

16 Les douze signes dalerte (1) Revenus insuffisants Perte dautonomie physique ou psychique Veuvage, solitude, état dépressif Problèmes bucco-dentaires Régimes Troubles de la déglutition Deux repas par jour

17 Les douze signes dalerte (2) Constipation > 5 médicaments par jour Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l Toute maladie aiguë Aucun de ces signes n évoquent à lui seul une dénutrition

18 Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25) Augmentation des coûts de santé (jour) : +60,5% (138$ vs 228$/pt) Augmentation de la durée dhospitalisation 16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours) Fréquence pathologies infectieuses X2 Conséquences MPE (1) Covinski et al.,Ann Intern Med : ; Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239

19 Conséquences de la MPE (2) Escarres Troubles fonctions immunitaires Infections Fracture Troubles cognitifs Surdosage médicamenteux Anémie Faiblesse musculaire Fatigue Œdème Décès

20

21 Mesures préventives Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie) Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes Éviter la polymédication Lutter contre les fausses idées reçues Maintenir un nombre de repas suffisants (3 principaux et 2 collations) Préserver la convivialité des repas Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)

22 Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ORALE repas enrichis compléments alimentaires (10h-16h-21h) Pas à la place de...mais en plus de...

23 Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ARTIFICIELLE Alimentation entéraleAlimentation parentérale Sonde naso-gastriqueVoie veineuse centrale Durée limitée Voie naturelle Risque reflux Durée limitée C I voie entérale Risque infectieux Sonde de gastrostomie Portacath Durée illimitée Peu d effets secondaires Durée illimitée Peu de risque infectieux

24 Complications nutrition entérale Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours) Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire Occlusion de sonde SNG –Reflux gastro-oesophagien –Pneumopathies dinhalation (43%) GPE: –Hématome ou infection de paroi –Fuite de la stomie Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de ladulte, 2ème éd, 2001, 957p

25 Complications nutrition parentérale Plaies veineuses, malposition du cathéter Obstruction du cathéter Complications thrombotiques –VVP: 70% à J5 –VVC: 10% Complications infectieuses (18-25%) Complications métaboliques –Hyperglycémie (20%) –Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg) Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de ladulte, 2ème éd, 2001, 957p

26 Indications de la GPE Pronostic > 4 semaines Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou maligne) Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie pseudobulbaire) Refus alimentaire (dépression mélancolique)? Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou radiothérapie

27 Efficacité de la renutrition Appétit Guérison des infections Cicatrisation des escarres Reprise de la force musculaire Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP

28 Dimension éthique Améliorer le pronostic Eviter les complications Assurer le confort

29 Cas clinique Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures dantibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.

30 Cas clinique TTT actuel: lasilix et augmentin Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.

31 Cas clinique Que pensez-vous de létat général de cette patiente?

32 Cas clinique Existence dune malnutrition protéino- énergétique par hypercatabolisme IMC < 18 Perte de poids Anorexie Episode infectieux récent

33 Cas clinique Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?

34 Cas clinique Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours Echelle MNA

35 Cas clinique Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?

36 Cas clinique Albumine Préalbumine CRP

37 Cas clinique Quelles conséquences redoutez-vous?

38 Cas clinique Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie Risque de chutes et de perte dautonomie Risque descarres Nouvel épisode infectieux

39 Cas clinique Quels moyens peut-on proposer?

40 Cas clinique Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j Suppléments oraux si nécessaire Voire nutrition entérale Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque


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