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Fracture de lenfant Dr Eric CASTEL Sce dOrthopédie et Traumatologie CH de Salon de Provence.

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1 Fracture de lenfant Dr Eric CASTEL Sce dOrthopédie et Traumatologie CH de Salon de Provence

2 Particularité Un Organisme en croissance – Un squelette ostéocartilagineux qui va sossifier progressivement – Un tissu osseux plus « mou » -> des types de fractures particulières – Des zones fertiles : le cartilage de croissance – Des conséquences particulières des fractures sur la croissance

3 Coupes du fémur dun fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

4 Cartilage de croissance

5 Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste Types de fractures chez lenfant

6 Fracture en motte de Beurre Cartilage de croissance, radiotransparent

7 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance dune charnière périostée dans la concavité

8 Fractures en bois vert réduction Orthopédique sous AG Cal osseux

9 Il existe chez lenfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de ladulte)

10 Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire denclouage comme chez ladulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu il ne faut pas léser Lenclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées Fractures diaphysaires

11 Enclouage élastique (Métaizeau) Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

12 Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure – Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) – Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

13 Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia Exemple dasynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné 4 ans

14 On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage : correction progressive de la déformation en valgus Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans

15 Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

16 Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

17 Parage - lavage Stabilisation par fixateur dHoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours Lamputation est évitée Fr. ouverte de stade III 4 ans Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

18 Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

19 25° 12° Correction spontanée presque complète du 8 ème au 30 ème mois Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

20 vie normale Varus résiduel discret après 30 mois Photo F. Chotel

21 Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

22 Exemple de remodelage dune fracture proximale de lhumérus Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui nétait pas en continuité avec la tête

23 Fractures -décollements épiphysaires

24 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

25 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

26 Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

27 Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et HARRIS ? Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

28 Type 1: Décollement épiphysaire pur

29 Traitement dune lésion de type 1 : broches percutanées Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

30 Trauma en hyper-extension du genou Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro- externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

31 Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que lopérateur « rechausse » lépiphyse vers le bas et larrière Correction éventuelle de la translation latérale Fractures en hyper-extension déplacées Photo F. Chotel

32 Embrochage percutané ascendant Photo F. Chotel

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34 Après 5 semaines : ablation des broches Photo F. Chotel

35 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

36 Salter 1 de lépaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour lembrochage

37 Type 2 (40 %) Décollement épi + fract métaphysaire Interposition possible du périoste

38 Type 2

39 Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Ostéosynthèse par broches Photo F. Chotel

40 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage Photo F. Chotel

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42 Type 3 (20 %) Décollement épi + fract épiphysaire (intra articulaire)

43 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

44 Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

45 Salter III Vissage Photo F. Chotel

46 Fille de 15 ans Exemple dun type III invisible sur les radiographies simples Photo F. Chotel

47 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé : dune rupture du ligament interne dune fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

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49 Type III : ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

50 Lors dune rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque lavulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert Fracture de Tillaux

51 Réduction et ostéosynthèse percutanée Traitement chirurgical dune fracture de Tillaux Utilisation de vis canulées

52 Type 4 (15 %) Décollement épi +fract épiphyso-métaphysaire

53 Type 4 Photo F. Chotel

54 Tt chirurgical dune fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Nécessité dune réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

55 Type 1 au péroné et type 4 au tibia Photo F. Chotel

56 Cas particulier de la fracture triplane oblique à la cheville Association des types 2, 3 et 4

57 Fracture Triplane F réquence : 6 % G ernersmidt : Tillaux /Triplane : stades différents dun même trauma. S urvient en RE sur un pied en supination C lassiquement : aspect de Salter III sur le cliché de face et de Salter II sur lincidence de profil +/- fracture spiroïde péroné F ractures à 2, 3, voire 4 fragts I ntérêt du Scanner ou IRM pré-op

58 Différents types de fractures triplanes 2 fragments 3 fragments 4 fragments

59 13 ans, fracture triplane

60 Triplane interne extra-articulaire : rarePlâtre en éversion Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane

61 Le traitement est parfois chirurgical Fractures intra-articulaires déplacées Maximum 2 mm décart inter-fragmentaire Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane, Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland Autres fractures où la réduction a été insuffisante

62 Triplane à 4 fragments Photo F. Chotel

63 Type 5 : Ecrasement du cart de croissance Contusion du C de C Invisible à la radio Risque dépiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

64 Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de lastragale associée Traumatisme en compression (chute d un lieu élevé) Photo F. Chotel

65 Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence dune épiphysiodèse Photo F. Chotel

66 Complications des fractures- décollements épiphysaires Précoces – Syndrome de loge – Complications vasculaires 10% – Complications nerveuses 3% Tardives – 20% instabilité et lésion dégénératives – 10% troubles de croissance

67 Risque initial – Vasculaire – Nerveux Risque secondaire – Épiphysiodèse centrale ou périphérique Complications des décollements épiphysaires du genou Doppler + +

68 Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) - Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

69 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie détirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas dimplication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

70 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

71 CAT concernant latteinte du SPE Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas dindication Pas dindication EMG EMG Photo F. Chotel

72 Conséquences de lépiphysiodèse Épiphysiodèse totale ou partielle centrale – Inégalité sans désaxation – Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus – En recurvatum – En flexum

73 Inégalité – épiphysiodèse controlatérale – allongement Défaut daxe – Désépiphysiodèse – Ostéotomies TRAITEMENT

74 Déformations diverses du genou à la suite dune épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

75 Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

76 Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

77 Correction dun recurvatum par ostéotomie douverture antérieure

78 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

79 Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

80 Merci


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