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Occlusions néo-natales Pr.F.Varlet. Introduction Urgences néo-natales les plus fréquentes Dues : –à une lésion anatomique (diaphragme, atrésie, volvulus)

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1 Occlusions néo-natales Pr.F.Varlet

2 Introduction Urgences néo-natales les plus fréquentes Dues : –à une lésion anatomique (diaphragme, atrésie, volvulus) –à des troubles fonctionnels (maladie de Hirschsprung, mucoviscidose, etc) Complications = péritonite par perforation, désordres métaboliques, entérocolite, décès

3 Diagnostic positif 1 - Avant la naissance Les ONN peuvent être suspectées : –en raison d un hydramnios –par l échographie antenatale (dilatations digestives, masse hétérogène, calcifications…) –en raison d antécédents familiaux (mucoviscidose…) –en raison du terrain (prématurité, mère diabétique, trisomie 21…)

4 Diagnostic positif 2 - Signes d ONN –méconium = toute anomalie est un signe d alarme (1er méconium émis normalement avant la 24°h, aspect gris, sec, peu abondant = anormal) –vomissements = rapidement bilieux –douleurs = pleurs, agitation

5 Diagnostic positif –abdomen = ballonné parfois, luisant –anus = en place, présent ? –ASP = niveaux hydro-aériques, dilatations, pneumopéritoine, calcifications ASP normal

6 Diagnostic étiologique 1 - ONN par obstacle a - Causes bride congénitale (Ladd) diaphragme muqueux (embryopathie - atrésie type I)

7 Diagnostic étiologique ischémie localisée (foetopathie) pouvant aboutir à une perforation (péritonite méconiale, calcifications), ou à une atrésie (type II ou III) ou à une sténose ex : volvulus du grêle

8 Diagnostic étiologique b - classification des atrésies type I = diaphragme type II = atrésie cordonale type III = interruption de la continuité intestinale

9 Diagnostic étiologique c - siège des atrésies = pylore, duodénum, grêle, colon, rectum et anus (« imperforation anale ») d - en pratique atrésies, brides et sténoses = urgences différées volvulus = urgence vitale

10 Diagnostic étiologique e - Atrésie duodénale obstruction complète au niveau du 2° duodenum malformations associées = trisomie 21, cardiopathies +++ clinique = occlusion haute, à ventre plat + vomissements +++ ASP = image en double bulle (estomac + duodenum)

11 Atrésie du pylore

12 Diagnostic étiologique traitement : –incision horizontale du flanc droit –résection de la zone atrésique impossible (pancréas et voies biliaires)

13 Diagnostic étiologique –duodénoplastie ou duodéno-duodénostomie lat-lat –modelage du duodenum dilaté si très large suites = reprise du transit de J3 à plusieurs semaines

14 Diagnostic étiologique f - Volvulus sur mésentère commun (mc) anomalie de rotation de l anse intestinale : »MC 90° = colon à gauche et grêle à droite »MC 180° = caecum et appendice sous le foie ; risque +++ de volvulus de toute l anse intestinale = URGENCE VITALE 90°180°

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16 Diagnostic étiologique – Diagnostic = échographie - Doppler et TOGD – Traitement = horizontale du flanc droit - détorsion - réchauffement - xylocaïne* dans les mésos – si intestin viable : libération de la fusion mésentérique et mise en position de Ladd ; appendicectomie systématique (FIG) – si nécrose : réintégration ; réintervention 48h plus tard ; décès sur table ou transplantation ?

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18 Diagnostic étiologique g - Atrésie du grêle Type I Type IIType III

19 Diagnostic étiologique –Diagnostic : écho AN ou occlusion NN (ballonnement abdominal, vomissements…) –ASP : niveaux HA

20 Diagnostic étiologique –Traitement : laparotomie anastomose TT ± modelage –Pronostic : longueur dintestin restant complications (fistule, sténose, intestin court…)

21 Diagnostic étiologique h - malformations ano-rectales –imperforation anale simple ou anus ectopique ou atrésie ano-rectale grave

22 Diagnostic étiologique –Malformations associées fréquentes : V ertèbre A nus C oeur T rachée E sophage R ein L imb (membre)

23 Diagnostic étiologique –Traitement : proctoplastie NN colostomie puis abaissement vers M4-M6 –Pronostic : bon pour les MAR basses (constipation) mauvais pour les MAR hautes (incontinence) malformations associées (VACTERL)

24 Diagnostic étiologique 2 - ONN fonctionnelles a - Maladie de Hirschsprung « Mégacolon congénital » absence de cellules ganglionnaires des plexus nerveux de la paroi intestinale responsable d une absence de péristaltisme et d une spasticité OCCLUSION

25 Diagnostic étiologique touche toujours le rectum et s étend plus ou moins haut sur le colon : 75% sont des formes recto- sigmoïdiennes

26 Diagnostic étiologique Diagnostic : ballonnement +++, vomissements BIOPSIES +++

27 Diagnostic étiologique traitement = –colostomie néo-natale ou nursing –résection de la partie malade et abaissement du colon sain vers 1 à 3 mois (Duhamel ou Swenson ou Soave) –coelioscopie ou voie transanale

28 DUHAMELSWENSON SOAVE

29 Voie transanale

30 Diagnostic étiologique b - Autres causes d ONN fonctionnelles ileus méconial entérocolite ulcéro-nécrosante (mucoviscidose; (et autres causes de péritonite) ttt = lavement ou chirurgie)

31 Diagnostic étiologique syndrome du bouchon méconial (ttt = lavement opaque) syndrome du petit colon gauche (mère diabétique; ttt = lavement opaque) pseudo-obstruction intestinale chronique etc...

32 Conclusion ONN = –étiologies très nombreuses, –et donc traitements chirurgicaux variés : lavement aux hydrosolubles parfois dérivations (jéjunostomie, iléostomie, colostomie) résection - anastomose (grêle, colo-proctectomie, abaissement colique…)

33 Conclusion Le pronostic dépend : –du risque vital (volvulus) –de la longueur d intestin restant +++ –de l absence de séquelle fonctionnelle (troubles du péristaltisme, défect sphinctérien des malformations ano-rectales hautes responsable d une incontinence) –des malformations associées


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