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APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations Dr Roxana Diehl Dr Olivier Mory.

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1 APP: Dépistage des troubles sensoriels Vaccinations Dr Roxana Diehl Dr Olivier Mory

2 Cas Clinique: Jules Vous êtes jeune Pédiatre installé dans le 16 ème arrondissement de Paris, et vous allez faire le suivi de Jules Cest le premier enfant de la famille. La grossesse sest déroulée sans problème particulier. Laccouchement a été eutocique ; les suites de couches ont été simples. PN: 3250 g, T : 50 cm, PC : 35 cm

3 Question : Quels antécédents simples devez-vous rechercher pour organiser son suivi ? Si ces antécédents existent, que devez- vous prévoir, à quelle échéance ?

4 Réponses - ATCD de luxation congénitale de hanches - examen clinique systématique des hanches à la recherche dinstabilité = au cours des examens systématiques - échographie des hanches à 44 SA dâge corrigé, soit environ 1 mois de vie - ATCD de surdité familiale - OEA ou PEA et examen ORL précoce - suivi ORL - ATCD de strabisme dans les ascendants directs ou troubles de la vue précoces - Consultation ophtalmologue systématique à 9 mois

5 Question Vous voyez Jules très régulièrement. A 2 mois : Décrivez lexamen ophtalmologique que vous effectuez. Comment calculeriez-vous sa ration alimentaire théorique si Jules était alimenté au biberon?

6 Réponses Question examen des globes oculaires : taille et symétrie aspect des pupilles : rondes, même taille réactives à la lumière, reflexe photomoteur ? étude de la lueur pupillaire : leucocorie rétinoblastome ? fixation de lobjet +++ étude de la poursuite oculaire : œil de bœuf, test de lécran : occlusion alternée

7 Examen Médical du 2ème Mois

8 Dépistage des troubles sensoriels: Introduction Les déficiences sensorielles, privant l'enfant de relations normales avec son environnement, entravent son développement mental +++ elles doivent être corrigées donc dépistées le plus tôt possible.

9 Dépistage troubles sensoriels Nouveau carnet de santé Mise en place de tests sensoriels: OPH: Nombre Retentissement sur développement psycho moteur et mental Auditifs: Acquisition du langage Débute dès les 1er mois de vie Dépistage précoce +++ rétablir la relation de lenfant avec son environnement But: dépister les anomalies dont la prise en charge précoce améliore le pronostic

10 Interrogatoire OPH Recherche de signes anormaux ( parents) ? Malformation de la région oculopalpébrale Leucocorie Strabisme Photophobie Larmoiement Mouvements oculaires anormaux

11 Examens de dépistage chez le nourrisson Inspection oculaire: Ptosis obturant laxe visuel Microphtalmie Colobome Opacité cornéenne Leucocorie épicanthus

12 Fixation et reflets cornéens Fixation possible dès les 1er mois de vie Objet contrasté (œil de bœuf, objet rouge éclairé) Source lumineuse non éblouissante placé à 80 cm Reflet de la lumière en DD du centre et symétrique Centré, stable et maintenue: système « CSM » Défaillance dans ce système = défaut visuel de lœil impliqué Strabisme ?

13 Examen de la vision chez le nouveau né Examen souvent difficile Réflexe photomoteur vif et rapide Attraction du regard vers une source lumineuse douce Réflexe de fermeture des yeux à léblouissement Instabilité oculaire Dépistage de troubles sérieux nécessitant un traitement rapide: Cataracte, glaucome

14 Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Réflexe de fixation présent Réflexe de poursuite complété par le réflexe conjugué de la tête et des yeux Acuité visuelle impossible à évaluer à cet âge

15 Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Oeil larmoyant sans anomalie de taille des globes oculaires : Obstruction du canal lacrymal ? Mais toute anomalie de taille ou daspect doit être vérifiée par lophtalmologiste Grande cornée trouble glaucome congénital Lueur pupillaire anormale: Cataracte

16 Examen de la vision Nourrisson- 1er mois Toute déviation bloquée des yeux avis OPH Toute indifférence à la lumière et à lentourage est suspecte !

17 Attention piège ! Indifférence complète à la lumière et à lentourage Associé de plus avec des mouvements anormaux et incoordonnés des globes oculaires voire un Nystagmus Le signe digito-oculaire de Franceschetti: Phosphènes provoqués signe dune Cécité centrale

18 Question À 5 mois lors de votre examen clinique, que faite vous de plus quà 2 mois pour lexamen ophtalmologique ? létude des reflets pupillaires à la recherche dun strabisme

19 Dépistage du strabisme Fréquence: 3 à 4 % des enfant < 5 ans Nécessité dun dépistage et traitement précoce avant le développement dune amblyopie fonctionnelle Ne sarrange pas avec lâge ! Évident, pfs intermittents ou latents Faux strabisme épicanthus Primitifs le plus svt mais pfs secondaires +++ FO: rétinoblastome, choriorétinite, malformations, atrophie optique

20 Reflets Cornéens

21 Oculomotricité extrinsèque Étude des mouvements oculaires dans différentes positions < 3 mois: mouvements mal coordonnés > 4 mois: mouvements de convergence et de poursuite acquis Paralysie oculomotrice: Un œil ne peut aller dans une des directions du regard Axes visuels tantôt parallèles tantôt non parallèles Amblyopie ?

22 Oculomotricité extrinsèque Strabisme: Axes visuels non parallèles, déviation constante Tout trouble oculomoteur doit faire rechercher une cause organique: rétinoblastome ?

23 Amblyopie ? Occlusion alternée ou test de lécran On cache alternativement les deux yeux Avec la main Occlusion de lœil amblyope bien supporté Occlusion de lœil sain déclanche est mal supportée.

24 Amblyopie :Signe de la Toupie Lattention de lenfant est attiré par un objet : du côté non amblyope Seul les yeux tournent pour fixer lobjet du côté de lœil amblyope lenfant doit tourner la tête pour le fixer avec lautre oeil

25 Vision binoculaire Amblyopie vision binoculaire Stéréotest de Lang: Des points gris apparemment dispersés au hasard laissent voir des dessins si la vison binoculaire est normale

26 Question Quels sont les vaccins obligatoires qui doivent être réalisés à cet âge : D, T Polio Quels sont les vaccins recommandés souvent associés aux précédents: Coqueluche, Haemophilus b, hépatite B, anti pneumocoque,

27 Question : La mère vous demande un certificat daptitude à la vie en collectivité car elle désire linscrire en crèche. Pouvez vous le faire? Argumenter

28 Faut il faire le BCG ? Décret N° : Abandon de la revaccination et des tests tuberculiniques post vaccinaux depuis 2004 Suspension de lobligation vaccinale pour: Les enfants de < 6 ans à lentrée en collectivité Recommandation forte de vaccination le + tôt possible pour les nourrissons/enfants à risque élevé IDR Tuberculinique maintenu avant vaccination sauf pour les Nrs 3 mois

29 Quest ce quun nourrisson /enfant à risque élevé de tuberculose ? enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse enfant dont au moins lun des parents est originaire de lun de ces pays enfant devant séjourner au moins un mois daffilée dans lun de ces pays enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque dexposition au bacille tuberculeux

30 Pays de forte endémie tuberculeuse le continent africain dans son ensemble ; le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; les pays dAmérique Centrale et du Sud ; les pays dEurope Centrale et de lEst y compris les pays de lex URSS ; dans lUnion européenne: Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie

31 Nombre de Cas de Tuberculose en France

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33 QCM 1 Les vaccins: 1. Assure une prophylaxie passive 2. Assure une prophylaxie active 3. Peuvent être avec des germes entiers 4. Peuvent être avec des protéines 5. Peuvent être avec des polysaccharides

34 QCM 1 Les vaccins: 1. Assure une prophylaxie passive 2. Assure une prophylaxie active 3. Peuvent être avec des germes entiers 4. Peuvent être avec des protéines 5. Peuvent être avec des polysaccharides

35 Définition Préparation antigénique Immunoprophylaxie active Protection différée et durable

36 QCM 2 Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants: 1. Coqueluche 2. Polio oral 3. Polio injectable 4. Rubéole 5. Tétanos

37 QCM 2 Quels sont parmi les suivants, des vaccins vivants: 1. Coqueluche 2. Polio oral 3. Polio injectable 4. Rubéole 5. Tétanos

38 QCM 3 Choisissez les vaccins inertes: 1. Diphtérie 2. Rougeole 3. Oreillons 4. Grippe 5. Hépatite B

39 QCM 3 Choisissez les vaccins inertes: 1. Diphtérie 2. Rougeole 3. Oreillons 4. Grippe 5. Hépatite B

40 Classification Vaccins vivants BCG Polio po Rougeole Ourlien Rubéole Varicelle Amarile

41 Classification Vaccins inertes bactériens Complets: coquelucheux Fractionnés: anatoxines tétanique (toxines détoxifiées) diphtérique polysaccharides: Hib (Ag capsule) pneumo méningo A-C autres: coquelucheux acellulaire

42 Classification Vaccins inertes viraux - Complets: polio inactivé hépatite A grippal rabique - Fractionnés: hépatite B

43 Vivants: après une dose, protection proche de celle dune infection naturelle, accélérée (2 semaines) et prolongée Inertes: plusieurs doses successives pour une réponse immunitaire

44 QCM 4 Après une vaccination: 1. La réponse primaire assure une protection rapide et durable 2. La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM 3. Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag

45 QCM 4 Après une vaccination: 1. La réponse primaire assure une protection rapide et durable 2. La réponse secondaire consiste à une ascension rapide en IgM 3. Les IgG augmentent rapidement après un contact ultérieur avec le même Ag

46 Réponse primaire: 1 er contact avec lAg Ascension différée et lente des Ac (IgM) Pic à 2-4 semaines, faible Réponse secondaire: tout contact ultérieur avec le même Ag Ascension rapide (jours), importante et durable des Ac (IgG) Ex: vaccination par anatoxines

47 QCM 5 Vaccination contre-indiquée si: 1. Fièvre 2. Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne 3. Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse 4. Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie

48 QCM 5 Vaccination contre-indiquée si: 1. Fièvre 2. Vaccin coqueluche contre-indiqué si maladie maligne 3. Vaccin rubéole contre-indiqué si grossesse 4. Vaccin tétanos contre-indiqué si corticothérapie

49 Contre-indications Générales: Fièvre Maladies infectieuses en cours dévolution Propres aux vaccins vivants: Grossesse (si vaccination, pas dindication dITG) Maladie maligne évolutive (sauf BCG) Déficit immunitaire (SIDA, corticothérapie, chimiothérapie) – BCG contre-indiqué si déficit immunité cellulaire Injection Ig dans les 6 semaines qui précèdent

50 Contre-indications Propres à chaque vaccin: Coqueluche: encéphalopathie évolutive convulsivante ou non forte réaction consécutive à une injection antérieure: convulsion, fièvre supérieure ou égale à 40 °C, état de choc survenus dans les 48 heures après l'injection. Allergie aux protéines de lœuf: grippe, fièvre jaune (rougeole, oreillons) Allergie à lun des constituants du vaccin Hépatite B: atcd familiaux de sclérose en plaque Non

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53 Question Vous voyez Jules lors de la visite de 12 mois. La quadripédie est acquise. Il se tient debout seul, fait quelques pas avec appui mais ne marche pas seul. Le langage se compose de babillage, pas de mot répété. Semble être peu réactif à son prénom Est-ce normal, Docteur ?

54 Réponse Développement moteur parait conformé avec lâge de lenfant Date dacquisition de la marche ? Autre commentaire ?

55 Question Visite de 20 mois: Jules marche depuis 8 jours avec quelques chutes. Il crie beaucoup et a tendance à faire des colères. Il ne se retourne pas quand sa mère entre dans la pièce où il se trouve. Que suspectez vous ? Un trouble auditif

56 Carnet de santé: examen du 24 ème mois

57 Dépistage des troubles de laudition 1 enfant sur 2000 Nouveau nés suspect de surdité 7 % des enfants prématurés ou réanimés Développement du dépistage systématique

58 Dépistage des troubles de laudition: facteurs de risques Antécédents familiaux: Surdité Consanguinité âge parental avancé Antécédents personnels: embryofoetopathies ( CMV, rubéole,herpès, toxo) poids de Nce < 1500g, prématuré < 32 SA SFA: apgar à 3 à 5 min Ventilation ou besoin en O2 > 10 jours Malformations tête et cou Hyperbilirubinémie sévère avec EST ou photothérapie intensive Méningites et sepsis néonataux Traitements par Aminosides en fin de grossesse en période néonatal > 5 jours

59 Dépistage des troubles de laudition Surdités: De transmission, oreille ext. ou moyenne De perception: oreille interne Classement: Surdités légères : perte auditive de 15 à 40 dB Surdités moyennes: perte de 41 à 70 dB où des éléments +/- nombreux de la parole sont perçus Surdités sévères : perte de 71 à 90 dB rien perçu sauf voix forte Surdités profondes: perte > 90 dB rien nest perçu

60 Étiologies des Surdités Surdités congénitales génétiques: Transmission dominante ou récessive, isolée ou associée à un Sd dysmorphique antécédents familiaux de surdité ? Surdités congénitales: Liées à une atteinte pendant la vie intra-utérine virale ou toxique Surdités périnatales: Liées à lanoxie cérébrale, lhyperbilirubinémie, infections (méningites…) Surdités de transmission: les + fréquentes Bouchon cérumen, otites Moyenne importance, difficile à dépister, enfant étourdi voire débile Surdités de perception: Infectieuses, toxiques, traumatiques,tumorales Inconnue : surdités bilatérales sévères ou profondes dans 30 % des cas

61 Examens de laudition à la Naissance Utilisation de réactions réflexes au bruit Enfant découvert, à plat dos, 2 oreilles dégagées Bruit calibré à 5 cm de loreille Déclenche des réactions motrices localisées: Moro, clignement de paupières, réaction darrêt Pfs réactions retardées sec, pfs accoutumance donc examen difficile +++ Réponse positive à 60 dB chez le Nné si pas de réponse à 90 dB suspect

62 Examens de laudition à la Naissance Les otoémissions acoustiques provoquées: Stimulation de loreille par un son bref entre 0 et 30 dB production par les cellules ciliés dun son complexe Enregistrement dans le CAE 7 à 8 millisec après stimulation : cest le temps nécessaire à londe sonore pour aller jusquaux cellules de lorgane de Corti et au signal émis pour revenir dans le CAE. La présence dotoémission provoquée confirme une fonction cochléaire normale

63 Examens de dépistage en dehors de la période néonatale Examen clinique Étude du comportement Étude du langage Audiométrie vocale Audiométrie tonale Utilisable en champ libre ( 2 oreilles) ou au casque par voie aérienne ( séparément)

64 Interrogatoire troubles comportement Indifférence générale aux sons Absence de réponse aux mots, à la voix Vocalisation peu distincte, rareté du rire Intérêt plus marqué pour les choses que les personnes Hurlements et cris perçants => plaisir ou besoin ou contrariété Colère, irritabilité par la difficulté à se faire comprendre Agitation

65 Examen clinique Les rhinopharyngites à répétition si fréquentes chez lenfant peuvent entraîner : Obstruction tubaire et Otite séreuse Hypoacousie chronique : -25 dB retenti sur la compréhension et lacquisition du langage Intervient alors en plus du traitement médical: Adénoidectomie, paracentèse, aérateurs trans- tympaniques

66 retour

67 Tympan normal retour

68 OMA congestive OMA retour

69 Otite séreuse retour

70 suite

71 Développement du langage 1er mois: cris et grognements mois: vocalisations mois : babil, gazouillis mois: Voyelles antérieures « a » « e »puis consonnes labiales « m » « p » et dentales « d » « t » mois : dissyllabes répétitives « ma » « da » Signe dalarme non apparition du phonème et de sa répétition 12 – 18 mois : 1er mots, exclamations, onomatopées 18 mois: 1éres associations de mots 24 – 36 mois: enrichissement vocabulaire 50 à 100 mots à 20 mois => 100 à 300 à 24 mois => 1000 à 3 ans Phrases de 3 à 4 mots Apparition du « je » individualisation de lenfant comme personne > 3 ans: utilisation de mots abstraits

72 Tests de dépistage: Les jouets sonores de Moatti Cris danimaux: Oiseau 2000 – 9000 Hz Chat 1000 – 8000Hz Mouton 500 – 5000 Hz Vache 100 – 4500 Hz Intensité : 60 dB à 1 mètre et de 5 dB / mètre Enfant sur les genoux de sa mère, hors de sa vue Commence par oiseau Réaction dorientation investigation, risque de méconnaître les hypoacousies inférieures à 50 dB

73 Tests de dépistage: Audiométrie vocale Test du nom: À 2 ans 2ans ½ Placé derrière lenfant occupé à jouer Émission de son nom à voie nue lenfant se retourne sil entend vers la source sonore Test des phrases: Conditions techniques Idem Répéter des phrases ou exécuter des ordres Test de la voix: voix chuchotée, voix normale sans et avec lecture labiale

74 Tests de dépistage: La Tympanométrie on soumet le conduit auditif externe à des pressions variables entre et mm d' H 2 O Étude l'amplitude, la compliance (inverse de l'impédance) en fonction de la pression La courbe résultante constitue le tympanogramme.

75 Réflexe dorientation conditionné ou « peep show » Nécessite une participation active de lenfant Conditionné à répondre aux stimuli sonores par un geste ou une rotation de la tête qui fait apparaître une image attrayante sur un écran Cet apprentissage incite lenfant à découvrir le son qui fait apparaître limage Testing de chaque oreille possible Réalisé chez lORL

76 Dépistage des surdités: Audiogramme: Diagnostic précis, topographique, qualitatif Méthode subjective Coopération de lenfant Si irréalisable: âge,tr. du comportement… Faire des Potentiels évoqués auditifs PEA Méthode objective

77 Conclusions Le développement de lenfant sest simple quand on a eu des enfants … Savoir Écouter les parents +++: ne pas banaliser les inquiétudes parentales Le dépistage et le diagnostic précoce dune déficience sensorielle est très important retentissement sur le développement

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79 La vaccination par un vaccin vivant est contre-indiquée chez les malades dont le système immunitaire est déficient immunodéficience cellulaire, infection avancée à VIH/SIDA (CD4 =2 mg/kg/jour ou 20 mg/jour pendant > 14 jours).


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