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Ostéosynthèse des os longs

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Présentation au sujet: "Ostéosynthèse des os longs"— Transcription de la présentation:

1 Ostéosynthèse des os longs
Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER

2 Appareil locomoteur

3 Squelette 200 os qui sont articulés autour de la colonne vertébrale.
Le squelette osseux sert à lutter contre la pesanteur. Ces os bougent entre eux par le biais des articulations.

4 Articulations C’est la partie entre 2 os qui est mobile ou non.
Cartilage Liquide synovial

5 Muscles Ils s’attachent aux os par des tendons,
les muscles sont recouvert d’aponévroses. Mobilités

6 Fracture

7 Une fracture est une rupture de la continuité
Définition Une fracture est une rupture de la continuité de l’os.

8 Caractéristiques . son étiologie . son siège
. son type (trait, déplacement)

9 Etiologies Fracture traumatique sur os sain 1. Traumatisme direct
2. Traumatisme indirect Fracture pathologique 1. Ostéoporose 2. Tumeur ostéolytique Fracture de fatigue

10 Fractures traumatiques
Traumatisme direct Choc direct

11 Fractures traumatiques
Traumatisme indirect :

12 Fractures pathologiques
Définition : fracture suite à un traumatisme sur un os fragilisé Ostéoporose : Diminution de la densité osseuse fracture du col fémoral chez le vieillard Tumeurs ostéolytiques : maligne : métastases de cancers (sein, rein, prostate, thyroïde), cancer primitif des os bénignes : kystes

13 Fractures de fatigues Définition : fractures survenant sur un os sain. résultant de contraintes minimes longtemps répétées. Ex : jeunes recrues de l’armée, fracture du col du 2ème métatarsien

14 Siège Diaphysaire : 1/3 moyen, 1/3 supérieur, 1/3 inférieur
Métaphysaire Epiphysaire : fracture articulaire et intra-capsulaire. pronostic est mauvais avec de lourdes séquelles fonctionnelles liées à l’atteinte de la congruence articulaire. Les dégâts cartilagineux sont non visibles à la radiographie.

15 Caractéristiques du trait
Trait simple : transversal : fracture avec trait perpendiculaire à la corticale osseuse oblique : court ou long spiroïde : trait de fracture tournant autour de la diaphyse comme une spirale

16 Fractures transversales

17 Fractures spiroïdes par torsion
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

18 Caractéristiques du trait
Trait complexe : Fracture bifocale : Il s’agit d’une fracture à deux traits qui séparent un fragment intermédiaire diaphysaire. Fracture en «aile de papillon » : ou fracture à 3 fragments Fracture comminutive : Il y a plus de 3 fragments osseux et quelques fois une grande quantité de fragments. Elles surviennent souvent suite à un choc à haute énergie avec des lésions importantes des parties molles en regard.

19 Fractures à double étage
Il y a un fragment diaphysaire séparé

20 Fracture en aile de papillon

21 Fractures comminutives
Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

22 Déplacements Angulation : - Plan frontal : valgus, varus
- Plan sagittal : récurvatum, flessum Translation : déplacement en baïonnette du membre avec translation d’un fragment par rapport à l’autre Rotation Chevauchement

23 Consolidation des fractures

24 Consolidation naturelle
1er stade : Hématome Réaction inflammatoire (J0-20) 2ème stade : Cal conjonctif (J20-30) 3ème stade : Ossification du cal (J30-60) 4ème stade : Phase de remodelage

25 Consolidation aidée Ostéosynthèse
Modification du déroulement de la consolidation Réduction des fragments osseux Stabilisation des pièces osseuses

26 Réduction Stabilisation

27 Moyens Ostéosynthèse par vis Ostéosynthèse par plaque.
Enclouage centro-médullaire. Fixateur externe.

28 Principes généraux de l’ostéosynthèse
Rétablir une anatomie normale Fixation suffisamment stable Mobilisation rapide du membre fracturé

29 Ostéosynthèse par vis

30 Vis Vis isolée En complément d’une plaque
Normes de fabrication (NF 90414) Norme du matériau (NF 90401, NF 90404)

31 Description Tête de vis Corps de la vis Extrémité de la vis

32 Matériau Acier Chrome cobalt Alliage titane

33 Filetage: # métal Filetage: # bois Vis corticales vis spongieuses
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

34 Ostéosynthèses par vis simples

35 Ostéosynthèses par vis simples
Vis creuses guidées sur broches percutanées

36 Ostéosynthèse du col fémoral
Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

37 Ostéosynthèse du col fémoral

38 Traitement des fractures trochantériennes
Clou Gamma

39 Indications / Contre-indications
Petits os : carpe Petits fragments isolés Fracture oblique,spiroide Fracture complexe

40 Avantages / Inconvénients
Abord minime Réduction du foyer de fracture Faible tenue osseuse Pas de stabilité mécanique

41 Ostéosynthèse par plaque

42 Plaque Ostéosynthèse par plaque: La fixation interne :
fractures simples, peu déperiostées ou métaphyso- épiphysaires couverture de la plaque possible la voie d’abord est dictée par l’ouverture cutanée

43 Historique Fin du XIX (Hansmann 1886)
1943 : plaque à trou ovale permettant la compression Muller : système moderne de plaque à compression

44 Biomécanique Théorie de la poutre
Os et plaque sont deux poutres accolés sans mouvement

45 Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression
Ostéosynthèse par plaque Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compression Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe

46 Ostéosynthèse par plaque

47 Ostéosynthèse par plaque
Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour E inf du tibia

48 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée
Ostéosynthèse par plaque Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne

49 Plaque et vis pour les fractures épiphysaires
Ostéosynthèse par plaque Plaque et vis pour les fractures épiphysaires

50 Ostéosynthèse par plaque
Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur

51 Fractures supra et inter-condyliennes
Ostéosynthèse par plaque Vis-plaque de Judet Fractures supra et inter-condyliennes

52 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

53 Indication des plaques : les fractures comminutives

54 Fractures comminutives : pontage par plaques

55 Ostéosynthèses des petits os par mini-plaques

56 Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

57 Fractures articulaires
Fracture-séparation du plateau tibial

58 Fractures articulaires Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux

59 Indications / Contre-indications
Fracture épiphysaire, diaphysaire Tout type de fracture Syndrome des loges Fractures non déplacées Lésion des parties molles Risque septique

60 Avantages / Inconvénients
Abord direct du foyer de fracture Réduction anatomique Mise en compression des fragments osseux Dépériostage des fragments: dévascularisation des fragments osseux Risque toujours possible d'infection Pas d'appui précoce possible (45 j) Risque de fracture itérative après l'ablation

61 Enclouage

62 Enclouage Ostéosynthèse par clou: La fixation interne :
fractures diaphysaires à distance de l’ouverture matériel non exposé pas d’aggravation de la dévascularisation osseuse

63 Principe Utiliser le vide du canal médullaire
Tuteur qui assure une rigidité de l’os fracturé jusqu’à consolidation Künstcher pendant la deuxième guerre mondiale

64 Principe mécanique Tenue par coincement longitudinale
Utilisation d’un alésage Cavité régulière

65 Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os
Ostéosynthèse par clou Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour Le fémur Le tibia L’humérus Le plus souvent possible on réalise l’enclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial

66 Clous pour le fémur

67 Installation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

68 L’enclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire
Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

69 Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

70 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

71 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

72 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

73 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

74 Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

75 Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

76 Installation pour enclouage du tibia
Enclouage à foyer fermé du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Installation pour enclouage du tibia

77 Installation pour enclouage du tibia
Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

78 Ostéosynthèse par clou
Courbure adaptée Clou creux

79 Blocage de la rotation - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversales

80 Enclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

81 Cal après enclouage du tibia à foyer fermé
Avantages de l’enclouage Préservation de l’hématome Pas de dépériostage Cal volumineux

82 Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois

83 Clou pour humérus Point d’entrée par en haut par le trochiter ou
par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible

84 Correction d’un cal vicieux du fémur

85 Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé
Dans ces conditions le clou peut casser Une greffe s’impose avant que cela ne se produise

86 Indications / Contre-indications
Fracture diaphysaire Pas de lésion des parties molles Risque septique Syndrome des loges Fractures métaphysaires Fractures articulaires

87 Avantages / Inconvénients
Pas de dépériostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Risque d’infection réduit Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois) Réduction partielle du foyer Réduction incomplète des fragments Trouble de la rotation Cal vicieux Ablation nécessaire du matéreil

88 Fixateur externe

89 Généralités Lambotte au début du XX siècle
Stabilisation du foyer de fracture à distance Evite de mettre au contact du foyer du matériel Chaque fois que le risque infectieux est majeur

90 Stabilisation osseuse
La fixation externe : JUDET 1932, HOFFMAN 1936 Technique de choix pour les fractures ouvertes stade II et III. Rapidité de pose Stabilisation de la fracture en évitant la présence de matériel au contact du foyer Pas d’aggravation de la dévascularisation osseuse. Le site de pose ne doit pas gèner le geste de revascularisation et de couverture Fractures comminutives

91 Principes généraux Ancrage dans l’os : fiches Barres d’union
Elements d’union

92 Types de fixateurs

93 Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles

94 Fixateurs externes Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

95 Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

96 Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

97

98 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

99 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Fixateur de Sheffield

100 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur

101 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur. Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement

102 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

103 Lortat-jacob Très modulaire Lourd Très stable

104 Hoffman II Très simple à poser Rapidité de mise en place
Très modulaire

105 Fessa Faible cout Très modulaire Très ridgide

106 Illizarov Très rigide Difficulté de pose Fractures métaphysaires
Evite de ponter une articulation

107 Indications / Contre-indications
Dégâts des parties molles Risques septiques Pertes de substances osseuses Atteinte vasculo-nerveuses

108 Avantages / Inconvénients
Rapide Simple Sauvetage Peu de risque septique Faible réduction Interventions itératives Inesthétique

109 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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