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Ostéosynthèse des os longs Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER.

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1 Ostéosynthèse des os longs Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER

2 Appareil locomoteur

3 Squelette 200 os qui sont articulés autour de la colonne vertébrale. 200 os qui sont articulés autour de la colonne vertébrale. Le squelette osseux sert à lutter contre la pesanteur. Le squelette osseux sert à lutter contre la pesanteur. Ces os bougent entre eux par le biais des articulations. Ces os bougent entre eux par le biais des articulations.

4 Articulations Cest la partie entre 2 os qui est mobile ou non. Cest la partie entre 2 os qui est mobile ou non. Cartilage Cartilage Liquide synovial Liquide synovial

5 Muscles Ils sattachent aux os par des tendons, Ils sattachent aux os par des tendons, les muscles sont recouvert daponévroses. les muscles sont recouvert daponévroses. Mobilités Mobilités

6 Fracture

7 Définition Une fracture est une rupture de la continuité de los.

8 Caractéristiques. son étiologie. son siège. son type (trait, déplacement)

9 Etiologies Fracture traumatique sur os sain Fracture traumatique sur os sain 1. Traumatisme direct 2. Traumatisme indirect Fracture pathologique Fracture pathologique 1. Ostéoporose 2. Tumeur ostéolytique Fracture de fatigue Fracture de fatigue

10 Fractures traumatiques Traumatisme direct Choc direct

11 Fractures traumatiques Traumatisme indirect :

12 Fractures pathologiques Définition : fracture suite à un traumatisme sur un os fragilisé Définition : fracture suite à un traumatisme sur un os fragilisé Ostéoporose : Ostéoporose : Diminution de la densité osseuse Diminution de la densité osseuse fracture du col fémoral chez le vieillard fracture du col fémoral chez le vieillard Tumeurs ostéolytiques : Tumeurs ostéolytiques : maligne : métastases de cancers (sein, rein, prostate, thyroïde), cancer primitif des os maligne : métastases de cancers (sein, rein, prostate, thyroïde), cancer primitif des os bénignes :kystes bénignes :kystes

13 Fractures de fatigues Définition : fractures survenant sur un os sain. résultant de contraintes minimes longtemps répétées. Définition : fractures survenant sur un os sain. résultant de contraintes minimes longtemps répétées. Ex : jeunes recrues de larmée, fracture du col du 2ème métatarsien Ex : jeunes recrues de larmée, fracture du col du 2ème métatarsien

14 Siège Diaphysaire : Diaphysaire : 1/3 moyen, 1/3 moyen, 1/3 supérieur, 1/3 supérieur, 1/3 inférieur 1/3 inférieur Métaphysaire Métaphysaire Epiphysaire : Epiphysaire : fracture articulaire et intra-capsulaire. fracture articulaire et intra-capsulaire. pronostic est mauvais avec de lourdes séquelles fonctionnelles liées à latteinte de la congruence articulaire. pronostic est mauvais avec de lourdes séquelles fonctionnelles liées à latteinte de la congruence articulaire. Les dégâts cartilagineux sont non visibles à la radiographie. Les dégâts cartilagineux sont non visibles à la radiographie.

15 Caractéristiques du trait Trait simple : Trait simple : transversal : fracture avec trait perpendiculaire à la corticale osseuse transversal : fracture avec trait perpendiculaire à la corticale osseuse oblique : court ou long oblique : court ou long spiroïde : trait de fracture tournant autour de la diaphyse comme une spirale spiroïde : trait de fracture tournant autour de la diaphyse comme une spirale

16 Fractures transversales

17 Fractures spiroïdes par torsion Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

18 Caractéristiques du trait Trait complexe : Trait complexe : Fracture bifocale : Il sagit dune fracture à deux traits qui séparent un fragment intermédiaire diaphysaire. Fracture bifocale : Il sagit dune fracture à deux traits qui séparent un fragment intermédiaire diaphysaire. Fracture en «aile de papillon » : ou fracture à 3 fragments Fracture en «aile de papillon » : ou fracture à 3 fragments Fracture comminutive : Il y a plus de 3 fragments osseux et quelques fois une grande quantité de fragments. Elles surviennent souvent suite à un choc à haute énergie avec des lésions importantes des parties molles en regard. Fracture comminutive : Il y a plus de 3 fragments osseux et quelques fois une grande quantité de fragments. Elles surviennent souvent suite à un choc à haute énergie avec des lésions importantes des parties molles en regard.

19 Fractures à double étage Il y a un fragment diaphysaire séparé

20 Fracture en aile de papillon

21 Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

22 Angulation : Angulation : - Plan frontal : valgus, varus - Plan sagittal : récurvatum, flessum Translation : déplacement en baïonnette du membre avec translation dun fragment par rapport à lautre Translation : déplacement en baïonnette du membre avec translation dun fragment par rapport à lautre Rotation Rotation Chevauchement Chevauchement Déplacements

23 Consolidation des fractures

24 1 er stade :Hématome 1 er stade :Hématome Réaction inflammatoire (J0-20) 2 ème stade :Cal conjonctif (J20-30) 2 ème stade :Cal conjonctif (J20-30) 3 ème stade :Ossification du cal (J30-60) 3 ème stade :Ossification du cal (J30-60) 4 ème stade :Phase de remodelage 4 ème stade :Phase de remodelage Consolidation naturelle

25 Consolidation aidée Ostéosynthèse Ostéosynthèse Modification du déroulement de la consolidation Modification du déroulement de la consolidation Réduction des fragments osseux Réduction des fragments osseux Stabilisation des pièces osseuses Stabilisation des pièces osseuses

26 RéductionStabilisation

27 1.Ostéosynthèse par vis 2.Ostéosynthèse par plaque. 3. Enclouage centro-médullaire. 4.Fixateur externe. Moyens

28 Principes généraux de lostéosynthèse Rétablir une anatomie normale Rétablir une anatomie normale Fixation suffisamment stable Fixation suffisamment stable Mobilisation rapide du membre fracturé Mobilisation rapide du membre fracturé

29 Ostéosynthèse par vis

30 Vis Vis isolée Vis isolée En complément dune plaque En complément dune plaque Normes de fabrication (NF 90414) Normes de fabrication (NF 90414) Norme du matériau (NF 90401, NF 90404) Norme du matériau (NF 90401, NF 90404)

31 Description Tête de vis Tête de vis Corps de la vis Corps de la vis Extrémité de la vis Extrémité de la vis

32 Matériau Acier Acier Chrome cobalt Chrome cobalt Alliage titane Alliage titane

33 Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour los cortical et pour los spongieux Vis corticalesvis spongieuses Filetage: # métal Filetage: # bois

34 Ostéosynthèses par vis simples

35 Vis creuses guidées sur broches percutanées

36 Ostéosynthèse du col fémoral Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

37 Ostéosynthèse du col fémoral

38 Traitement des fractures trochantériennes Clou Gamma

39 Indications / Contre-indications Petits os : carpe Petits os : carpe Petits fragments isolés Petits fragments isolés Fracture oblique,spiroide Fracture oblique,spiroide Fracture complexe

40 Avantages / Inconvénients Abord minime Abord minime Réduction du foyer de fracture Réduction du foyer de fracture Faible tenue osseuse Pas de stabilité mécanique

41 Ostéosynthèse par plaque

42 Plaque La fixation interne : Ostéosynthèse par plaque: fractures simples, peu déperiostées ou métaphyso- épiphysaires couverture de la plaque possible la voie dabord est dictée par louverture cutanée

43 Historique Fin du XIX (Hansmann 1886) Fin du XIX (Hansmann 1886) 1943 : plaque à trou ovale permettant la compression 1943 : plaque à trou ovale permettant la compression Muller : système moderne de plaque à compression Muller : système moderne de plaque à compression

44 Biomécanique Théorie de la poutre Théorie de la poutre Os et plaque sont deux poutres accolés sans mouvement Os et plaque sont deux poutres accolés sans mouvement

45 Intérêt de lostéosynthèse avec mise en compression Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe Ostéosynthèse par plaque

46

47 Vissage dun fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaire Plaques chantournées pour E inf du tibia Ostéosynthèse par plaque

48 Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée Plaque sur la corticale externe ou interne Ostéosynthèse par plaque

49 Plaque et vis pour les fractures épiphysaires Ostéosynthèse par plaque

50 Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du fémur Ostéosynthèse par plaque

51 Fractures supra et inter-condyliennes Vis-plaque de Judet Ostéosynthèse par plaque

52 Indication des plaques : les fractures métaphysaires

53 Indication des plaques : les fractures comminutives

54 Fractures comminutives : pontage par plaques

55 Ostéosynthèses des petits os par mini-plaques

56 Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

57 Fractures articulaires Fracture-séparation du plateau tibial

58 Fractures articulaires Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux

59 Indications / Contre-indications Fracture épiphysaire, diaphysaire Fracture épiphysaire, diaphysaire Tout type de fracture Tout type de fracture Syndrome des loges Syndrome des loges Fractures non déplacées Lésion des parties molles Risque septique

60 Avantages / Inconvénients Abord direct du foyer de fracture Abord direct du foyer de fracture Réduction anatomique Réduction anatomique Mise en compression des fragments osseux Mise en compression des fragments osseux Dépériostage des fragments: dévascularisation des fragments osseux Risque toujours possible d'infection Pas d'appui précoce possible (45 j) Risque de fracture itérative après l'ablation

61 Enclouage

62 Enclouage La fixation interne : Ostéosynthèse par clou: fractures diaphysaires à distance de louverture matériel non exposé pas daggravation de la dévascularisation osseuse

63 Principe Utiliser le vide du canal médullaire Utiliser le vide du canal médullaire Tuteur qui assure une rigidité de los fracturé jusquà consolidation Tuteur qui assure une rigidité de los fracturé jusquà consolidation Künstcher pendant la deuxième guerre mondiale Künstcher pendant la deuxième guerre mondiale

64 Principe mécanique Tenue par coincement longitudinale Tenue par coincement longitudinale Utilisation dun alésage Utilisation dun alésage Cavité régulière Cavité régulière

65 Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque os Il y a des clous pour Le fémur Le tibia Lhumérus Le plus souvent possible on réalise lenclouage sans ouvrir le foyer de fracture : « enclouage à foyer fermé » Clou tibial Ostéosynthèse par clou

66 Clous pour le fémur

67 Installation pour enclouage du fémur Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, lautre membre ne doit pas gêner le passage de lappareil de radioscopie

68 Lenclouage des fractures diaphysaires nécessite un alésage du canal médullaire Introduction dune tige guide dans les 2 fragments Introduction des alésoires de calibres croissants Introduction du clou Il est possible de verrouiller le clou dans los par des vis transversales

69 Clou verrouillé Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

70 Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique » Lorsquil ny a qune vis, le montage est « dynamique » lappui favorise le contact des fragments

71 Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et empêcher la rotation

72

73 Formation dun gros cal grâce à lhématome périfracturaire préservé

74 Enclouage rétrograde dans les fractures distales du fémur Introduction du clou par lespace intercondylien dans le genou

75 Enclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémur

76 Installation pour enclouage du tibia Table orthopédique Traction longitudinale Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo Genou fléchi Contrôle radioscopique de la réduction Enclouage à foyer fermé du tibia

77 Installation pour enclouage du tibia Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

78 Ostéosynthèse par clou Courbure adaptée Clou creux

79 - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante) - La solution est de verrouiller le clou avec los par des vis transversales - La solution est de verrouiller le clou avec los par des vis transversales Blocage de la rotation

80 Enclouage du tibia à foyer fermé Clou simpleClou à ailettes Clou verrouillé par vis

81 Cal après enclouage du tibia à foyer fermé Avantages de lenclouage Préservation de lhématome Pas de dépériostage Cal volumineux

82 Clou à foyer fermé verrouilléVis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

83 Clou pour humérus Point dentrée par en haut par le trochiter ou par en haut par le trochiter ou par en bas par la fossette olécranienne par en bas par la fossette olécranienne Verrouillage possible Verrouillage possible

84 Correction dun cal vicieux du fémur

85 Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer fermé Dans ces conditions le clou peut casser Une greffe simpose avant que cela ne se produise

86 Indications / Contre-indications Fracture diaphysaire Fracture diaphysaire Pas de lésion des parties molles Pas de lésion des parties molles Risque septique Syndrome des loges Fractures métaphysaires Fractures articulaires

87 Avantages / Inconvénients Pas de dépériostage des fragments Pas de dépériostage des fragments Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire Risque dinfection réduit Risque dinfection réduit Mobilisation précoce des articulations Mobilisation précoce des articulations Appui précoce Appui précoce Bonne qualité du cal obtenu Bonne qualité du cal obtenu Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois) Pas de risque de fracture itérative à l'ablation (après 18 mois) Réduction partielle du foyer Réduction incomplète des fragments Trouble de la rotation Cal vicieux Ablation nécessaire du matéreil

88 Fixateur externe

89 Généralités Lambotte au début du XX siècle Lambotte au début du XX siècle Stabilisation du foyer de fracture à distance Stabilisation du foyer de fracture à distance Evite de mettre au contact du foyer du matériel Evite de mettre au contact du foyer du matériel Chaque fois que le risque infectieux est majeur Chaque fois que le risque infectieux est majeur

90 Stabilisation osseuse La fixation externe : JUDET 1932, HOFFMAN 1936 Technique de choix pour les fractures ouvertes stade II et III. Rapidité de pose Stabilisation de la fracture en évitant la présence de matériel au contact du foyer Pas daggravation de la dévascularisation osseuse. Le site de pose ne doit pas gèner le geste de revascularisation et de couverture Fractures comminutives

91 Principes généraux Ancrage dans los : fiches Ancrage dans los : fiches Barres dunion Barres dunion Elements dunion Elements dunion

92 Types de fixateurs

93 Le fixateur externe indispensable lors de dégâts des parties molles

94 Fixateurs externes HofmannIlizarov Fixateur sans broches

95 Traitement dune fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

96 Traitement dune fracture ouverte à double étage par fixateur

97

98 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

99 Fixateur de Sheffield Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

100 Ostéosynthèse a minima de lépiphyse et de la métaphyse et mise en place dun fixateur

101 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes Ostéosynthèse a minima de lépiphyse et mise en place dun fixateur. Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement

102 Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

103 Lortat-jacob Très modulaire Lourd Très stable

104 Hoffman II Très simple à poser Rapidité de mise en place Très modulaire

105 Fessa Faible cout Très modulaire Très ridgide

106 Illizarov Très rigide Difficulté de pose Fractures métaphysaires Evite de ponter une articulation

107 Indications / Contre-indications Dégâts des parties molles Dégâts des parties molles Risques septiques Risques septiques Pertes de substances osseuses Pertes de substances osseuses Atteinte vasculo- nerveuses

108 Avantages / Inconvénients Rapide Rapide Simple Simple Sauvetage Sauvetage Peu de risque septique Peu de risque septique Faible réduction Interventions itératives Inesthétique

109 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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