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Tuberculose pulmonaire de lenfant Nathalie Guillemot PH Sce Pneumopédiatrie Pr A Clément Cours Infirmières puéricultrices Septembre 2009.

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1 Tuberculose pulmonaire de lenfant Nathalie Guillemot PH Sce Pneumopédiatrie Pr A Clément Cours Infirmières puéricultrices Septembre 2009

2 Tuberculose Maladie contagieuse Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch) Transmission inter humaine par lair contaminé

3 Tuberculose Bacille de Koch Élimination des bacilles Multiplication des bacilles Multiplication des bacilles Tuberculose infection Des bacilles dormants Tuberculose réactivation Tuberculose

4 Bacille acido alcoolo résistant

5 Colonies de Mycobacterium tuberculosis

6 Transmission Primo-infection tuberculose Tuberculose latente « Réactivation » tuberculose Conversion IDR 6 – 8 semaines Guérison spontanée dans 6 mois Progression après 2 ans 5% Progression dans 2 ans 5% Progression avec linfection HIV, 10% chaque année Modifié: daprès Small, PM et al. N.Engl J Med, 2001, 345: Tuberculose

7 Tuberculose dans le monde 8 millions de nouveaux cas annuels 2 millions de décès par an 1/3 de la population mondiale infectée par le Bacille de Koch Forte liaison avec les populations les plus démunies

8 or more No report Rate per Tuberculosis notification rates, 2000 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/CDS/TB/

9 Tuberculose 22 pays à haute prévalence (OMS en 2001) AfghanistanMyanmar BangladeshNigeria BrasiliaPakistan CambodgePhilippines ChineRussie République démocratique de CongoAfrique du sud ÉthiopieThaïlande IndeUganda IndonésieUR de Tanzanie KenyaVietnam MozambiqueZimbabwe >200/10 5 >100/10 5 < 100/10 5 Incidence

10 Incidence de la tuberculose en 2002 Europe (2001)44,6 France10,5 Île de France 27,1 Paris 54,1 Incidence = nombre de cas pour habitants Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16

11 Tuberculose Sujets à risque nourrissons enfants < 5 ans adolescents immunodéprimés personnes âgées

12 Tuberculose Critères de diagnostic Anamnèse contact avec un tuberculeux, séjour en pays endémique Signes cliniques toux, amaigrissement, sueurs nocturnes,anorexie, test à la tuberculine positif Signes radiologiques adénopathies hilaires ou médiastinales, foyer pulmonaire Preuve bactériologique Mycobacterium tuberculosis

13 Solution injectable Flacon de 1 ml = 10 doses On peut effectuer 10 intradermoréaction à la dose de 5 U Conservation entre +2°C - +8°C à labri de la lumière Ne pas congeler Après ouverture est utilisé au cours de la même séance Le produit non utilisé doit être détruit 1 dose 0,1 ml = 5UI Mode dadministration intradermique Tubertest (tuberculine)(1) Aventis Pasteur MSD

14 Matériel : 1 flacon de solution injectable 1 seringue de 1 ml (graduée au 10 ème de millilitre) 1 aiguille courte, fine, à biseau court le désinfectant les compresses non stériles Tubertest (2) Aventis Pasteur MSD Après ouverture le produit doit être utilisée lors de la même séance !

15 Informer les parents : Entretenir le marquage jusquà la lecture du test Ne pas utiliser de pansement au dessus de la piqûre Ne pas gratter ni laver avec du savon Dans les 24 heures, apparitions possible dœdème et de démangeaisons sur le site de la piqûre. Surtout ne pas gratter ! Tubertest (3) Aventis Pasteur MSD

16 Lecture de lIDR 72 heures après (soit 3 jours) par le médecin Mesure en millimètres du diamètre transversal de linduration est correcte. Noter le résultat dans le carnet de santé en mentionnant : la date de lIDR (Tubertest à 5U) le N° de lot de Tubertest la date de lecture la mesure de linduration en millimètres signer Tubertest (3)

17 TEST A LA TUBERCULINE = TUBERTEST = MANTOUX TEST TECHNIQUE

18 Aiguille trop profonde

19 Aiguille superficielle Needle Too Shallow

20 Insertion aiguille correcte

21 Lecture de Tubertest ® à 48 ou 72 heures par le médecin Mesure de linduration diamètre transversal en millimètres Tubertest ®

22 Lecture du test

23 Mesure de diamètre transversal

24 Mesure du test à la tuberculine Induration Lecture correcte Mesure érythème Lecture incorrecte

25 Critères tuberculeuse par IDR Critères linfection tuberculeuse par IDR Phlyctènulaire ou phlegmoneuse à 15 mm chez les enfants vaccinés > à 10mm chez les enfants non vaccinés Augmentation de 10 mm par rapport à lIDR précédente

26 Réaction positive: 18mm

27 Tuberculose latente Définition: Virage IDR RxP N, Pas de SF, BK négatifs Déclaration obligatoire TTT: Rimifon-Rifadine 3 mois

28 Tuberculose maladie Définition: Virage IDR RxP anormale et/ou SF et/ ou BK+ Déclaration obligatoire TTT:

29 Traitement MEDICAMENT MODE D'ACTION POSOLOGIE mg/kg/j ISONIAZIDE (H)Bactéricide 5 ( ) RIFAMPICINE (R)Bactéricide 10 ( ) PYRAZINAMIDE (Z)Bactéricide 25 ( ) STREPTOMYCINE (S)Bactéricide 15 ( ) ETHAMBUTOL (E)Bactériostatique 15 ( )

30 Protocoles de traitement Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine négative Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine négative isoniazide 3 mois suivi de test intradermique Tuberculose infection (primo-infection latente) Tuberculose infection (primo-infection latente) isoniazide + rifampicine 3 mois Tuberculose - maladie Tuberculose - maladie isoniazide + rifampicine + pyrazinamide± éthambutol 2 mois puis isoniazide + rifampicine 4 mois Posologies : isoniazide : 5 mg/kg/jour rifampicine : 10 mg/kg/jour ; pyrazinamide : 20 mg/kg/jour

31 Effets indésirables majeurs Hypersensibilité généralisée Hépatite toxique avec ictère Polynévrite sensitive Névrite optique rétro bulbaire Anurie aiguë, anémie hémolytique, purpura Tous H, R, ( Z ) H E R, S

32 Effets indésirables mineurs Anorexie Nausées Douleurs gastriques Dysesthésie plantaire Euphorie, insomnie Arthralgies R, H, Z, E H Z

33 Vaccination… Qui? Comment?

34 Vaccination…Qui? Lobligation de vaccination par le BCG chez lenfant et ladolescent a été suspendue au cours de l'été 2007, au profit dune recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose. Non obligatoire RecommandéÎle de France, Guyane

35 Vaccination BCG fortement recommandée chez enfants à risque élevé de tuberculose: au moins 1 des critères suivants…. enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; enfant dont au moins l'un des parents est originaire de lun de ces pays ; enfant devant séjourner au moins un mois daffilée dans lun de ces pays ; enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires dun pays de forte endémie.

36 Vaccination…. Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité dIDR à la tuberculine préalable. Chez des enfants appartenant à lune de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusquà lâge de 15 ans. Lintradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de lâge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.

37 Vaccination…Comment? Monovax Vaccin intra dermique 2006

38 Vaccination contre la tuberculose Technique voie intradermique Vaccin BCG SSI ® Aventis (Statens Danemark) Pas de contrôle post vaccinal par lintradermo-réaction à la tuberculine à 5 U à titre systématique

39 Le vaccin BCG SSI ® Vaccin vivant lyophilisé Application par voie intradermique Conservation 2 - 8°C à labri de la lumière ! Un flacon contient : 20 doses pour nourrisson < 12 mois 10 doses pour adultes et enfants > 12 mois

40 Site dinjection La région deltoïdienne du bras à la jonction 1/3 moyen et du 1/3 supérieur au niveau de linsertion du muscle deltoïde Dose Chez le nourrisson < 12 mois 0,05 ml Chez les enfants > 12 mois et les adultes 0,10 ml Le vaccin BCG SSI ®

41 Contre - indications Vaccination est différée un cas de fièvre et dermatose généralisée Immunodéficience primaire ou secondaire Maladies malignes Traitement corticoïdes par voie générale ou immunosuppressif Traitement antituberculeux VIH infection Vaccination contre la tuberculose

42 Après la vaccination Induration Ulcère avec un écoulement Cicatrice plate Ganglion lymphatique régional < 1 cm Taille de nodule post vaccinal et la cicatrice vaccinale <1 cm Le vaccin BCG SSI ®

43 Complications Généralisée : Infection BCG disséminée estimée à 1,35 / million de doses (mortalité %) Locales Incidence < 4/ doses pour lenfant < 1 an Abcès 1cm Ulcération > 1 cm Adénite régionale > 1cm Nombre de doses 100 million/an dans le monde Le vaccin BCG SSI ®

44 Après la vaccination Ulcère avec un écoulement Appliquer un pansement sec Nappliquer aucun produit, ni médicament Toute ulcération de plus 1 cm doit être considérée comme anormale Le vaccin BCG SSI ®

45 Prévention de la transmission de la tuberculose en établissement de santé Septembre 2009 Recommandations du Conseil supérieur dhygiène publique de France

46 Risques de contagiosité Tuberculose pulmonaire ou laryngée Toux La localisation des lésions Présence de bactéries à lexamen microscopique ou en culture Lassociation à des procédures provocant la toux :fibroscopie intubation aérosols expectoration induite

47 Risques de contagiosité Durée de la contagiosité après la mise au traitement antituberculeux : semaines après le début de traitement « débacillisation » 2 mois après le début de traitement « stérilisation »

48 Mise en place des précautions respiratoires Indications : 1.Suspicion tuberculose pulmonaire contagieuse 2. Tuberculose contagieuse BK en examen microscopique positif minimum 15 jours mesures prolongées si doute sur résistance BK 3. Les procédures à risque de déclencher la production daérosol (intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique)

49 Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination Type de risque dans le secteur Risque élevé 5 patients tuberculeux bacillifères par an Risque intermédiaire2 – 4 patients tuberculeux bacillifères par an Risque faibleMaximum 1 patient tuberculeux bacillifère par an

50 Surveillance En cas de découverte de la tuberculose contagieuse Prévenir : Le Clin et léquipe opérationnelle dhygiène La médecine de travail

51 Mesures disolement respiratoire Patient seul dans la chambre la porte fermé lisolement est signalé sur la porte le patient et son entourage sont informés et les mesures sont expliquées déplacement du patient hors de chambre limité au maximum pour les examens à risque (bronchoscopie, fond dœil) Toute personne qui entre dans la chambre du patient masque de protection respiratoire

52 Surveillance de personnel dans le secteur à risque élevé Dépistage radiologique à la première affectation puis tous les 1- 2 ans Lintradermo-réaction (IDR) tous les 2 ans si lIDR de référence < 10mm tous les 5 ans si lIDR est entre 10 et 14mm


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