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Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.) ou Corticoïdes Philippe VEZ IFSI Bichat / René Auffray Année 2008-09.

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1 Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.) ou Corticoïdes Philippe VEZ IFSI Bichat / René Auffray Année

2 2 Objectifs Létudiant sera capable : de citer les 4 DCI des A.I.S. les plus courantesde citer les 4 DCI des A.I.S. les plus courantes dindiquer les différentes actions des corticoïdesdindiquer les différentes actions des corticoïdes dindiquer la conduite à tenir face à la surveillance et à larrêt du traitementdindiquer la conduite à tenir face à la surveillance et à larrêt du traitement de repérer et dexpliquer limportance de la démarche éducative des patients sous corticoïdede repérer et dexpliquer limportance de la démarche éducative des patients sous corticoïde

3 3 Plan A. Généralités 1. Rappels physiologiques 2. Mode daction 3. Propriétés pharmacologiques 4. Pharmacocinétiques B. Principaux médicaments C. Indications / Conduite de traitement D. Effets indésirables E. Contre-indications F. Soins infirmiers / Administration et surveillance G. Soins infirmiers / Conseils aux patients

4 4 A. Généralités 1. Rappels physiologiques Les glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des riensLes glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des riens Constituées de 2 zones : la corticosurrénale et la médullosurrénaleConstituées de 2 zones : la corticosurrénale et la médullosurrénale La corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdesLa corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdes La médullosurrénale produit les catécholamines (adrénaline et noradrénaline)La médullosurrénale produit les catécholamines (adrénaline et noradrénaline)

5 5 Les glandes surrénales

6 6 Les hormones des corticosurrénales : Les minéralocorticoïdes (Aldostérone)Les minéralocorticoïdes (Aldostérone) augmentent les taux sanguins de Na + et deau et réduisent le taux sanguin de potassium Les glucocorticoïdes (Cortisol) contribuent à la régulation du métabolisme, à la résistance au stress et à la diminution de la réaction inflammatoire.Les glucocorticoïdes (Cortisol) contribuent à la régulation du métabolisme, à la résistance au stress et à la diminution de la réaction inflammatoire. Rythme nycthéméral de sécrétion (Taux plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin quen fin daprès midi) Les Gonadocorticoïdes sont tellement faiblement sécrétés chez ladulte normal que leurs effets sont négligeablesLes Gonadocorticoïdes sont tellement faiblement sécrétés chez ladulte normal que leurs effets sont négligeables

7 7 Axe hypothalamo- hypophyso-surrénalien

8 8 2. Mode daction Lensemble des corticoïdes, naturels ou de synthèse, possèdent le noyau stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à lactivité biologique.Lensemble des corticoïdes, naturels ou de synthèse, possèdent le noyau stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à lactivité biologique. Toute modification (artificielle) de lun dentre eux peut entraîner une modification de lactivité biologique (soit activité anti- inflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)Toute modification (artificielle) de lun dentre eux peut entraîner une modification de lactivité biologique (soit activité anti- inflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)

9 9 Les glucocorticoïdes comme lensemble des hormones stéroïdiennes ont un mécanisme cellulaire.Les glucocorticoïdes comme lensemble des hormones stéroïdiennes ont un mécanisme cellulaire. Diffusion de lhormone à travers la membrane cellulaire complexe stéroïde-récepteur lien à des séquences dADN spécifiques synthèse de protéines responsables des réponses physiologiques et pharmacologiquesDiffusion de lhormone à travers la membrane cellulaire complexe stéroïde-récepteur lien à des séquences dADN spécifiques synthèse de protéines responsables des réponses physiologiques et pharmacologiques

10 10 Activités comparatives de quelques corticoïdes DCISpécialitésActivité anti- inflammatoire Activité minéralo- corticoïde Freinage de laxe HHS * Cortisone 0,811 (court) CortisolHydro- cortisone 111 PrednisoneCortancyl3,50,84 PrednisoloneSolupred40,84 Méthil- prednisolone Médrol50,54 DexaméthasoneSoludecadron300,150 (long) BétaméthasoneCélectène300,150 * axe HHS : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

11 11 3. Propriétés pharmacologiques Effet anti-inflammatoire : un des effets thérapeutiques le plus souvent recherché. Les glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire, phénomène physiologique de défense de lorganisme face à une agression qui comprend 3 phases : Effet anti-inflammatoire : un des effets thérapeutiques le plus souvent recherché. Les glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire, phénomène physiologique de défense de lorganisme face à une agression qui comprend 3 phases :

12 12 La phase vasculaire avec dilatation et perméabilité des vaisseaux accompagnées dœdème et de stase sanguine + libération de facteurs chimiotactiques La phase cellulaire marquée par un afflux de polynucléaires et macrophages, une phagocytose et une libération denzymes lysosomiales et une sécrétion de lymphokines par les lymphocytes La phase de régénération et de cicatrisation correspondant à la synthèse de collagène par les fibroblastes

13 13 Action anti-allergique : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles de façon rapide et permanente Action anti-allergique : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles de façon rapide et permanente Effet immunosuppresseur : Cest également un effet thérapeutique majeur recherché dans le traitement des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes dorganes hétérologues. Effet immunosuppresseur : Cest également un effet thérapeutique majeur recherché dans le traitement des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes dorganes hétérologues.

14 14 Effets métaboliques : Effets métaboliques : MétabolismesNature de leffet GlucidesEpargne glucidique : diminution de lutilisation périphérique du glucose mise en réserve du glucose dans le foie sous forme de glycogène (néoglycogenèse) Diminution de la sécrétion dinsuline ProtidesHyper catabolisme : fonte de la masse musculaire atrophie du tissu conjonctif diminution de la matrice osseuse diminution de la croissance osseuse chez enfant LipidesAnabolisme lipidique : redistribution des graisses : accumulation au niveau du cou, des joues, de la région supra claviculaire hyperlipidémie par augmentation des triglycérides dans le sang

15 15 Eau et électrolytes Rétention de sodium : Œdème par rétention deau et hypertension Excrétion accrue de potassium et dhydrogène : alcalose et hypokaliémie Métabolisme phosphocalcique Déminéralisation osseuse par : diminution de labsorption intestinale du calcium augmentation de lexcrétion urinaire du calcium

16 16 Autres effets : Autres effets : Actions surNature de leffet Equilibre hormonal : axe hypothalamo- hypophysaire HGH (Hormone de croissance) Freinage de la sécrétion dACTH (action retardée) : atrophie corticosurrénalienne Diminution de la sécrétion dHGH : diminution de la croissance Système cardiovasculaire Hypertension par rétention hydro-sodée Système nerveux central Effet stimulant Tube digestifDiminution de la production de mucus Diminution de la protection de la muqueuse Réponse immunitaireDiminution de réponse immunitaire

17 17 4. Pharmacocinétiques Les glucocorticoïdes peuvent être administrés soit par voie générale : per os, IM, IV, Les glucocorticoïdes peuvent être administrés soit par voie générale : per os, IM, IV, soit par voie locale : per cutanée (crème, pommade, tulle), bronchique (aérosol), ophtalmique (collyre), intra-articulaire. La durée de leffet est variable La durée de leffet est variable Durée daction Dénomination Action brève (8-12h) cortisone hydrocortisone Action moyenne (12-36h) prednisone prednisolone méthylprednisolone Action prolongée (+36h) dexaméthasone bêtaméthasone

18 18 B. Principaux médicaments Cf diapositive n°8

19 19 C. Indications / Conduite de traitement 1. Indications La corticothérapie est utilisée dans toutes les spécialités médicales en fonction de leffet pharmacologique recherché anti-inflammatoire anti-inflammatoire anti-allergique anti-allergique immunosuppresseur immunosuppresseur

20 20 2. Conduite de traitement a) Corticothérapie générale Les contre-indications doivent être recherchées Prescription de courte duréePrescription de courte durée Fonction de la pathologie traitée; chaque fois quil est possible il faut préférer la cure courte : environ 10 jours (peu deffets indésirables, absence de problème de sevrage, pas de trouble de croissance, de troubles osseux et musculaire …,…)

21 21 Prescription de longue duréePrescription de longue durée Un bilan doit être réalisé : poids, pression artérielle, recherche de foyer infectieux (ORL, stomatologie), radiographie thoracique, intradermoréaction à la tuberculine, uroculture, ECG, hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie et glycémie à jeun. Prise orale unique le matin vers 8 heures est recommandée +++

22 22 Posologie adaptée : Traitement dattaque au début puis posologie réduite afin de devenir minimale = traitement dentretien (de 0,5 à 2 mg/kg/jour en équivalent prednisone) Pour larrêt du traitement, la posologie doit être progressivement réduite (dabord de 10% de la dose tous les 8 à 15 jours jusquà une dose de 10 mg/jour, puis une réduction plus prudente de 1mg par mois) pour éviter : Le phénomène de rebond (reprise évolutive de laffection traitée) Le phénomène de rebond (reprise évolutive de laffection traitée) Linsuffisance surrénale Linsuffisance surrénale Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses) Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses)

23 23 Des mesures adjuvantes : Traitements médicamenteux : Traitements médicamenteux : Potassium (sirop ou cp LP) Calcium (en gouttes) Vitamine D Pansement gastrique et antiacides Traitements diététiques : Traitements diététiques : Régime désodé Apport de potassium (bananes ou jus de fruits) Régime riche en protéines et laitage Limitation de sucre dabsorption rapide Exercice musculaire conseillé

24 24 b) Corticothérapie locale (Les dermocorticoïdes) Limportance du passage systémique dun corticoïde et de ses effets dépend de la surface traitée, du degré daltération épidermique, de la puissance du corticoïde et de la durée du traitement La forme galénique doit être adaptée : la pommade pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et gels pour les lésions macérées des plis, du cuir chevelu, des régions pilaires et des muqueusesLa forme galénique doit être adaptée : la pommade pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et gels pour les lésions macérées des plis, du cuir chevelu, des régions pilaires et des muqueuses

25 25 Pour un même corticoïde, labsorption sera supérieure chez le sujet âgé ou lenfant et majorée dans les plis et au niveau du scrotumPour un même corticoïde, labsorption sera supérieure chez le sujet âgé ou lenfant et majorée dans les plis et au niveau du scrotum Les dermocorticoïdes sappliquent 1 à 2 x / jourLes dermocorticoïdes sappliquent 1 à 2 x / jour Lapplication d1 pansement occlusif peut augmenter le risque de survenus deffets indésirablesLapplication d1 pansement occlusif peut augmenter le risque de survenus deffets indésirables Larrêt de traitement doit être progressif pour éviter un effet rebond (cf le psoriasis)Larrêt de traitement doit être progressif pour éviter un effet rebond (cf le psoriasis)

26 26 D. Effets indésirables Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 1. Désordres hydro électrolytiques Rétention hydro sodée avec parfois hypertension artérielle et insuffisance cardiaque congestive Hypokaliémie Régime sans sel, surveillance du poids et de la pression artérielle (+++ en cas dATCD dHTA) Apport de sels de potassium par voie orale, surveillance de la kaliémie

27 27 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 2. Troubles métaboliques Hyperglycémie Manifestation dun diabète Surveillance de la glycémie (+++ chez les personnes diabétiques) Insulinothérapie si nécessaire ou ajustement des posologies Régime approprié (pauvre en sucres rapides)

28 28 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 3. Troubles endocriniens Obésité, syndrome cushingoïde par redistribution des graisses et augmentation des triglycérides dans le sang Retard de croissance chez lenfant Insuffisance surrénale Régime hypocalorique Administration de la dose quotidienne à 8 h du matin ou double un jour sur 2

29 29 Syndrome de Cushing ou cushingoïde

30 30 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 4. Phénomène de rebond Reprise de la maladie en cas darrêt après un traitement de longue durée Arrêt très progressif du traitement Reprendre la corticothérapie

31 31 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 5. Troubles musculosqueletiques Fonte protidique, atrophie musculaire Ostéoporose, fractures pathologiques, ruptures tendineuses Régime riche en protides et en calcium Supplémentation en calcium per os et en vitamine D

32 32 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 6. Troubles cutanés Atrophie cutanée, retard de cicatrisation (vergetures, purpura, hématomes) Mycoses Acné, érythrose du visage, hirsutisme Antibiothérapie

33 33 Vergetures Faciès lunaire et hirsutisme

34 34 Syndrome de Cushing Vergetures

35 35 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 7. Troubles digestifs Epigastralgies Ulcères gastroduodénaux Hémorragies digestives et perforation dulcère Prise au milieu du repas En cas dATCD dulcère, fibroscopie gastrique et traitement adjuvant antiulcéreux (Topiques gastro- intestinaux à distance des corticoïdes de 2 h)

36 36 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 8. Troubles infectieux et état dimmunodépression Sensibilité accrue aux infections Réveille dune tuberculose ancienne Aggravation dune infection virale : herpès, zona Mycoses, candidoses Éradication des foyers infectieux et dépistage de la tuberculose avant traitement (Radiographie de thorax) Surveillance de la peau, des dents et des urines pendant le traitement Sevrage exceptionnel en cas dherpès cornéen (risque de cécité) Si non dose maintenue voire réduite + antibiothérapie adaptée après prélèvement et antibiogramme

37 37 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 9. Troubles neuropsychique État dexcitation avec troubles du sommeil Syndrome maniaque ou dépressif sur terrain prédisposé (dose dépendant) Administration du traitement le matin Fractionner les doses Initier un traitement antidépresseur ou neuroleptique

38 38 Effets indésirablesPrévention du risque médicamenteux 10. Troubles oculaires Glaucome et cataracteSurveillance ophtalmologique

39 39 E. Contre-indications Tout état infectieux non contrôlé par un traitement spécifiqueTout état infectieux non contrôlé par un traitement spécifique Herpès et zona oculaires, varicelleHerpès et zona oculaires, varicelle Ulcère gastroduodénal en évolutionUlcère gastroduodénal en évolution États psychotiquesÉtats psychotiques Cirrhose alcoolique avec asciteCirrhose alcoolique avec ascite Hépatites virales aiguësHépatites virales aiguës Déconseillé pendant lallaitementDéconseillé pendant lallaitement

40 40 F. Soins infirmiers / Administration et surveillance 1. Administration Administration pendant les repas Administration pendant les repas Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1 jour sur 2 Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1 jour sur 2 Les dermocorticoïdes doivent être appliqués 1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant plastique jusquà disparition de la crème ou de la pommade Les dermocorticoïdes doivent être appliqués 1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant plastique jusquà disparition de la crème ou de la pommade Pas de pansement occlusif si infection Pas de pansement occlusif si infection

41 41 2. Surveillance Il convient dévaluer et ou de rechercher : Le poids avant le début du traitement et quotidiennement Le poids avant le début du traitement et quotidiennement La pression artérielle La pression artérielle La faiblesse ou la force musculaire La faiblesse ou la force musculaire Létat cutané (vergetures, purpura, hématome, faciès lunaire, hirsutisme) Létat cutané (vergetures, purpura, hématome, faciès lunaire, hirsutisme) Les douleurs abdominales ou la présence de selles noires (hémorragie digestive) Les douleurs abdominales ou la présence de selles noires (hémorragie digestive)

42 42 Lostéoporose Lostéoporose Un foyer infectieux, une candidose buccale Un foyer infectieux, une candidose buccale Une hypokaliémie, hyperglycémie et dyslipidémie Une hypokaliémie, hyperglycémie et dyslipidémie Les réactions de sensibilisation locale au siège de ladministration des dermocorticoïdes. Les réactions de sensibilisation locale au siège de ladministration des dermocorticoïdes.

43 43 G. Soins infirmiers / Conseils aux patients Prise régulière du traitement à heures fixesPrise régulière du traitement à heures fixes Ne JAMAIS interrompre brutalement le traitement corticoïdeNe JAMAIS interrompre brutalement le traitement corticoïde Avant toute vaccination, informer son médecin sur la corticothérapieAvant toute vaccination, informer son médecin sur la corticothérapie Désinfecter toute plaie et informer son médecin dès quune fièvre survientDésinfecter toute plaie et informer son médecin dès quune fièvre survient Respecter les différents régimes et la prise es traitements adjuvants pour réduire le risque deffets indésirablesRespecter les différents régimes et la prise es traitements adjuvants pour réduire le risque deffets indésirables

44 44 Concernant les dermocorticoïdes, respecter la forme prescrite (pommade, crème, gel ou autre). Le visage et la peau fine sont exposés au risque de couperose, vergetures et comédons.Concernant les dermocorticoïdes, respecter la forme prescrite (pommade, crème, gel ou autre). Le visage et la peau fine sont exposés au risque de couperose, vergetures et comédons. Les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sur des surfaces étendues ou peau lésée (plaie, brûlure)Les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sur des surfaces étendues ou peau lésée (plaie, brûlure) La patiente doit informer son médecin concernant une éventuelle grossesse (réelle ou désirée), le souhait dallaiter et le souhait de bénéficier une méthode contraceptive (pilule ou stérilet)La patiente doit informer son médecin concernant une éventuelle grossesse (réelle ou désirée), le souhait dallaiter et le souhait de bénéficier une méthode contraceptive (pilule ou stérilet)

45 MERCI pour votre attention


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