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Généralités sur les grands solutés injectables Véronique Bouche Pharmacien Hôpital Beaujon 27-10-08.

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1 Généralités sur les grands solutés injectables Véronique Bouche Pharmacien Hôpital Beaujon

2 Sommaire Définitions Définitions –dun soluté –dune préparation parentérale Phénomène dosmose/application à la cellule Phénomène dosmose/application à la cellule Différents types de solutés (en terme de concentration) Différents types de solutés (en terme de concentration) Indications principales Indications principales –dilution, –hypovolémie, –déshydratation Solutés cristalloïdes Solutés cristalloïdes Solutés nutritifs Solutés nutritifs Solutés colloïdes Solutés colloïdes

3 Définition dun soluté En règle générale, une solution est un mélange liquide et homogène, formée En règle générale, une solution est un mélange liquide et homogène, formée –par la substance dissoute qui est le soluté (solide ou gaz) –et le solvant, liquide qui représente l'essentiel du mélange

4 Définition dune préparation parentérale Préparation stérile destinée à être injectée, perfusée, ou implantée dans le corps humain ou animal Préparation stérile destinée à être injectée, perfusée, ou implantée dans le corps humain ou animal Préparée par des méthodes visant à assurer Préparée par des méthodes visant à assurer –Sa limpidité (qui doit pouvoir être vérifiée par transparence au niveau du récipient) –Sa stérilité = absence de microorganismes –Son apyrogénicité = absence de pyrogène = substance susceptible de provoquer par injection une brusque élévation de T°, substance produite par des bactéries (=endotoxines), des champignons, des levures –Labsence de contaminants –Un pH aussi proche que possible de la neutralité –Une pression osmotique qui doit se rapprocher de celle du plasma = isotonicité

5 Définition dune préparation parentérale Différents types de préparation parentérale Différents types de préparation parentérale –Préparation injectable –Préparation pour perfusion –Préparation à diluer pour injection/perfusion –Poudres pour injection/perfusion Etiquettage : Etiquettage : –Contenu : principe actif/solvant –Voie dadministration –Mention « Préparation stérile » –Date de péremption –Numéro de lot

6 Phénomène dosmose Pour comprendre comment on prépare les solutions utilisées en perfusion, il faut connaître les lois de l'osmose Pour comprendre comment on prépare les solutions utilisées en perfusion, il faut connaître les lois de l'osmose L'osmose est le mouvement de l'eau (ou d'un autre solvant) vers une région de plus faible potentiel aqueux, où la concentration des molécules dissoutes ou des ions est plus élevée. L'osmose est le mouvement de l'eau (ou d'un autre solvant) vers une région de plus faible potentiel aqueux, où la concentration des molécules dissoutes ou des ions est plus élevée. Losmolarité est donc la concentration dun milieu (en osm/l) => Le milieu de plus forte concentration est hypertonique par rapport au milieu de plus faible concentration qui lui est hypotonique. Losmolarité est donc la concentration dun milieu (en osm/l) => Le milieu de plus forte concentration est hypertonique par rapport au milieu de plus faible concentration qui lui est hypotonique. On peut aussi rencontrer le terme dosmolalité : concentration en osm/kg On peut aussi rencontrer le terme dosmolalité : concentration en osm/kg La pression oncotique est la pression osmotique avec les éléments dissous correspondant à des proteines La pression oncotique est la pression osmotique avec les éléments dissous correspondant à des proteines

7 Schéma de losmose

8 Phénomène dosmose dans une cellule Dans le contexte d'une cellule, le milieu intracellulaire et extracellulaire sont séparés par une membrane plasmique, qui est semi-perméable. Dans le contexte d'une cellule, le milieu intracellulaire et extracellulaire sont séparés par une membrane plasmique, qui est semi-perméable. Pour les solutés qui ne peuvent traverser passivement la membrane plasmique, s'applique alors le phénomène d'osmose. Pour les solutés qui ne peuvent traverser passivement la membrane plasmique, s'applique alors le phénomène d'osmose. L'eau va diffuser vers le compartiment (intracellulaire ou extra-cellulaire) qui est le plus concentré pour diluer le soluté qui ne peut traverser la membrane plasmique et pour remédier à la différence de concentrations en soluté qui existe de part et d'autre de la membrane L'eau va diffuser vers le compartiment (intracellulaire ou extra-cellulaire) qui est le plus concentré pour diluer le soluté qui ne peut traverser la membrane plasmique et pour remédier à la différence de concentrations en soluté qui existe de part et d'autre de la membrane

9 Equilibre hydrique dans les cellules animales En fonction de ce que nous venons de voir, une cellule peut être placée dans Un milieu isotonique : milieu de même pression osmotique que le milieu intracellulaire, donc pas de mouvement net d'eau au travers de la membrane plasmique. Un milieu isotonique : milieu de même pression osmotique que le milieu intracellulaire, donc pas de mouvement net d'eau au travers de la membrane plasmique. Un milieu hypotonique : milieu dont la pression osmotique est plus faible que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus faible dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire. Un milieu hypotonique : milieu dont la pression osmotique est plus faible que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus faible dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire. Un milieu hypertonique : milieu de pression osmotique plus forte que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus élevée dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire. Un milieu hypertonique : milieu de pression osmotique plus forte que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus élevée dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire.

10 Equilibre hydrique dans les cellules animales Dans une solution isotonique les globules rouges demeurent inchangés Dans une solution isotonique les globules rouges demeurent inchangés Dans une solution hypotonique les globules rouges deviennent turgescents et finissent par éclater = hémolyse Dans une solution hypotonique les globules rouges deviennent turgescents et finissent par éclater = hémolyse Dans une solution hypertonique les globules rouges se déshydratent et deviennent crénelés.. Dans une solution hypertonique les globules rouges se déshydratent et deviennent crénelés..

11 3 types de solutés Soluté Soluté –isotonique –isotonique –hypertonique –hypertonique –hypotonique –hypotonique Les voies dadministration peuvent être de 2 types : Les voies dadministration peuvent être de 2 types : –Voie veineuse périphérique (VVP) osmolarité < 800 mosm/l. osmolarité < 800 mosm/l. administration < 20 jours administration < 20 jours –voie veineuse centrale (VVC) osmolarité > 800 mosm/l. osmolarité > 800 mosm/l. traitement continu lourd de longue durée (réanimation, oncologie …). traitement continu lourd de longue durée (réanimation, oncologie …). pose dun cathéter au niveau de la veine jugulaire, sous- clavière, fémorale pose dun cathéter au niveau de la veine jugulaire, sous- clavière, fémorale

12 3 types de solutés Chez les humains et la plupart des autres mammifères, une solution isotonique correspond à 0,9 % en poids (ou 9 g/L) de chlorure de sodium en solution aqueuse. Cette solution, appelée solution ou sérum physiologique, est en général administrée par voie intra-veineuse. Chez les humains et la plupart des autres mammifères, une solution isotonique correspond à 0,9 % en poids (ou 9 g/L) de chlorure de sodium en solution aqueuse. Cette solution, appelée solution ou sérum physiologique, est en général administrée par voie intra-veineuse. Dans les perfusions par voie intraveineuse, les solutés doivent être isotoniques au plasma, pour éviter tout accident d'hémolyse (rupture de la paroi des cellules sanguines). Dans les perfusions par voie intraveineuse, les solutés doivent être isotoniques au plasma, pour éviter tout accident d'hémolyse (rupture de la paroi des cellules sanguines).

13 Différents types de solutés Présentation : Présentation : –ampoules (10, 20 ml), –flacons (50 à 1000 ml) –ou poches (50 à 1000 ml) Exemples : Exemples : NaCl ou Chlorure de Sodium 0,9% (isotonique), 10%, 20% NaCl ou Chlorure de Sodium 0,9% (isotonique), 10%, 20% –Ampoules de 2 ml, de 5 ml, de 10 ml et de 20 ml –Flacons de 125 ml, de 250 ml, de 500 ml, de 1000 ml –Poches suremballées de 50 ml, de 100 ml, de 250 ml, de 500 ml, de 1000 ml Glucosé 5% (isotonique) ou 10% Glucosé 5% (isotonique) ou 10% –Ampoules de 10 ml et de 20 ml –Flacons de 125 ml, de 250 ml, de 500 ml, de 1000 ml –Poches suremballées de 50 ml, de 100 ml, de 250 ml, de 500 ml et de 1000 ml.

14 Exemple de poche de NaCl

15 Indications Ces solutés peuvent être utilisés Ces solutés peuvent être utilisés –en cas dhypovolémie dhypovolémie de déshydratation de déshydratation –ou permettre la dilution dun principe actif après vérification de leur compatibilité. Dans ce cas, le dosage et le débit seront dictés par la nature et la dose du médicament prescrit.

16 Indications : Hypovolémie Volémie normale = 65 ml / kg. Maintient de la volémie nécessaire à loxygénation tissulaire Volémie normale = 65 ml / kg. Maintient de la volémie nécessaire à loxygénation tissulaire Les échanges hydriques sont régis par Les échanges hydriques sont régis par –la pression osmotique entre secteur intra et extra cellulaire –la pression oncotique entre secteur vasculaire et interstitiel Hypovolémie : diminution du volume total du sang circulant et de celui qui est immobilisé dans le réservoir sanguin. 2 formes : Hypovolémie : diminution du volume total du sang circulant et de celui qui est immobilisé dans le réservoir sanguin. 2 formes : –hypovolémie absolue : diminution de la masse sanguine ou pertes plasmatiques (digestives, rénales, cutanées) –hypovolémie relative par diminution du retour veineux, vasodilation excessive (choc septique, anaphylactique, AG, intox par des depresseurs du SNC …) Etiologie : Etiologie : –Choc (les organes principaux ne sont plus susceptibles d'assurer leur fonction principale) –Hémorragie –Brûlure sur une surface étendue –Déshydratation –vasodilatation excessive –Œdèmes –hypertension

17 Indication : Hypovolémie Signes cliniques : Signes cliniques : –baisse de la pression artérielle qui peut mener au collapsus cardio-vasculaire ou choc hypovolémique, –tachycardie, paleur de la peau –nausées, vertiges, soif, perte de connaissance. –Les symptômes cliniques peuvent ne pas apparaître jusqu'à une perte de 10 à 20% du volume sanguin. La rapidité d'intervention est très importante lors d'un choc hypovolémique. Indication : restauration et maintien du volume de sang circulant lorsqu'un déficit volumique a été établi et que l'utilisation d'un colloïde est appropriée. Le choix de l'albumine préférentiellement à un colloïde de synthèse sera fonction de l'état clinique de chaque patient, en se basant sur les recommandations officielles. La rapidité d'intervention est très importante lors d'un choc hypovolémique. Indication : restauration et maintien du volume de sang circulant lorsqu'un déficit volumique a été établi et que l'utilisation d'un colloïde est appropriée. Le choix de l'albumine préférentiellement à un colloïde de synthèse sera fonction de l'état clinique de chaque patient, en se basant sur les recommandations officielles.

18 Solutés de remplissage : recommandations pour la pratique clinique Pour le remplissage : Pour le remplissage : –Cristalloïdes isotoniques en première intention –Colloïdes si hémorragie > 20% masse sanguine et/ou TAS 20% masse sanguine et/ou TAS < 80 mmHg. –Surveillance essentiellement clinique. Recommandations selon contexte Recommandations selon contexte – Hémorragie : pertes sg < 20 % : cristalloïdes pertes sg < 20 % : cristalloïdes pertes sg > 20 % ou PAS 20 % ou PAS < 80 : colloides CG ssi Hb < 7 g/dl (1 CG ­ 1 pt) CG ssi Hb < 7 g/dl (1 CG ­ 1 pt) – Déshydratation (EC) : cristalloïdes – Choc anaphylactique : adré + cristalloïdes – Brûlés : cristalloïdes isotoniques au départ, colloides après 24 h

19 Solutés de remplissage : recommandations pour la pratique clinique Objectifs du remplissage Maintenir une PA suffisante pour avoir une perfusion tissulaire adéquate Maintenir une PA suffisante pour avoir une perfusion tissulaire adéquate Ne pas oublier le traitement de la cause : tt chirurgical en cas de choc hémorragique, et transfusion CG pour maintenir une PAM ~ mmHg Ne pas oublier le traitement de la cause : tt chirurgical en cas de choc hémorragique, et transfusion CG pour maintenir une PAM ~ mmHg

20 Indications : déshydratation La déshydratation aiguë est l'ensemble des troubles engendrés par une perte d'eau importante et rapide, non compensée. La déshydratation aiguë est l'ensemble des troubles engendrés par une perte d'eau importante et rapide, non compensée. Origine dune déshydratation : Origine dune déshydratation : –90% des déshydratations sont liées à des pertes digestives, notamment des diarrhées ou lassociation de diarrhées à des vomissements, en particulier dans le cadre des gastro-entérites aiguës. –Elles peuvent être dues aussi à un coup de chaleur ou un défaut dapports

21 Indications : déshydratation Mécanisme de la déshydratation : Mécanisme de la déshydratation : –Pertes d'eau égales aux pertes de sel, cas le plus fréquent : deshydratation isonatrémique globale. –Pertes de sel (Chlorure de Sodium NaCl) supérieures aux pertes d'eau: deshydratation hyponatrémique, à prédominance extra-cellulaire (hyperhydratation intra- cellulaire). –Pertes d'eau supérieures aux pertes de sel: déshydratation hypernatrémique, à prédominance intra-cellulaire. Troubles de l'équilibre acido-basique associés : Troubles de l'équilibre acido-basique associés : –L'acidose métabolique par pertes digestives de bicarbonates (diarrhée) et souffrance cellulaire est fréquente. –L'alcalose métabolique par pertes d'ion H+ est plus rare (vomissements)..

22 Indications : déshydratation Signes de déshydratation intracellulaire Signes de déshydratation intracellulaire –soif vive –sécheresse des muqueuses (langue, bouche) –hypotonie des globes oculaires –hyperthermie –troubles de la conscience et du tonus Signes de déshydratation extracellulaire Signes de déshydratation extracellulaire –conservation du pli cutané –hypotonie des globes occulaires, cernes –perte de poids –oligurie, baisse de la diurèse –troubles hémodynamiques périphériques ou centraux (hypotension artérielle, orthostatique, tachycadie) –dépression de la fontanelle antérieure chez les nourrissons

23 Indications : déshydratation Si la déshydratation est manifeste, l'objectif thérapeutique est de restaurer le volume normal de liquide si possible par voie orale. Si la déshydratation est manifeste, l'objectif thérapeutique est de restaurer le volume normal de liquide si possible par voie orale. Si le patient est incapable de boire 2,5 à 3 litres en 24 heures, l'eau et les électrolytes doivent être apportés par d'autres voies : les liquides peuvent être administrés par voie intraveineuse, sous-cutanée ou par sonde jusqu'à ce que le patient soit correctement hydraté et puisse absorber et conserver suffisamment de liquide par voie orale. Si le patient est incapable de boire 2,5 à 3 litres en 24 heures, l'eau et les électrolytes doivent être apportés par d'autres voies : les liquides peuvent être administrés par voie intraveineuse, sous-cutanée ou par sonde jusqu'à ce que le patient soit correctement hydraté et puisse absorber et conserver suffisamment de liquide par voie orale. Dans tous les cas, la réhydratation doit se faire de façon progressive. Elle est constituée, Dans tous les cas, la réhydratation doit se faire de façon progressive. Elle est constituée, –d'une part de l'apport quotidien normal (soit 1,5 litre) –et d'autre part, d'une supplémentation en soluté hypo, iso ou hypertonique selon le type de déshydratation. –Il convient d'être très attentif au cours des 24 premières heures de prise en charge en surveillant la diurèse, le pouls, le poids en surveillant la diurèse, le pouls, le poids et en recherchant tout signe de survenue d'œdème aigu du poumon mais aussi de complication centrale à type d'œdème ou d'infarctus cérébral, le volume de la supplémentation se situant entre 30 et 50 % du déficit hydrique et la correction de la perte hydrique devant s'étaler sur 48 voire 72 heures. et en recherchant tout signe de survenue d'œdème aigu du poumon mais aussi de complication centrale à type d'œdème ou d'infarctus cérébral, le volume de la supplémentation se situant entre 30 et 50 % du déficit hydrique et la correction de la perte hydrique devant s'étaler sur 48 voire 72 heures.

24 Indications : déshydratation Le protocole de réhydratation est fonction du type de déshydratation à prendre en charge : Le protocole de réhydratation est fonction du type de déshydratation à prendre en charge : –Prise en charge de la déshydratation intra-cellulaire : En plus des besoins quotidiens du patient en eau, la compensation proprement dite est constituée d'une solution de glucose à 5 % avec du chlorure de sodium, du chlorure de potassium, et 0,5 litre d'eau par degré de fièvre au-dessus de 38°C. –Prise en charge de la déshydratation extra-cellulaire : Si la déshydratation est peu sévère, une réhydratation par du chlorure de sodium à 0,9%, ou une solution de glucose à 5 % suffit. En cas de choc, le recours à la voie intraveineuse est impératif. Aux besoins quotidiens en eau, on ajoute une supplémentation à hauteur de 30 à 50 % du volume des pertes le premier jour. En cas de choc, il peut être nécessaire de perfuser, à grand débit, en 15 mn, des macromolécules de type plasmion.

25 Solutés : Catégories 2 grandes catégories : 2 grandes catégories : –Les cristalloides iso, hypo ou hypertoniques –Les solutés nutritifs –Les colloides naturels ou de synthèse

26 Cristalloides

27 Eau pour préparation injectable Indication : dilution ou dissolution extemporanée de préparations destinées à être administrées par voie parentérale. Indication : dilution ou dissolution extemporanée de préparations destinées à être administrées par voie parentérale. Posologie et mode dadministration : fonction des spécialités dissoutes dans l'eau pour préparations injectables. Posologie et mode dadministration : fonction des spécialités dissoutes dans l'eau pour préparations injectables. Précautions d'emploi : Précautions d'emploi : –L'eau pour préparations injectables étant une solution hypotonique, destinée à la préparation de solution pour administration parentérale, elle ne doit pas être injectée seule. –La préparation du mélange doit se faire extemporanément avec du matériel stérile et dans des conditions d'asepsie rigoureuses. –Avant emploi, vérifier la limpidité de la solution. –Pour les flacons : avant emploi, vérifier l'intégrité du bouchage et désinfecter le bouchon –Avant dissolution d'un médicament, vérifier sa solubilité et/ou sa stabilité dans l'eau. –Dans le cas d'un mélange de plusieurs principes actifs, vérifier la compatibilité entre eux

28 NaCl 0,9% Le soluté isotonique est à 0,9%, soit 9 grammes de NaCl (chlorure de sodium) par litre d'eau. A cette concentration, cette solution est dite "physiologique". Le sodium a pour synonyme natrium (Na) Le soluté isotonique est à 0,9%, soit 9 grammes de NaCl (chlorure de sodium) par litre d'eau. A cette concentration, cette solution est dite "physiologique". Le sodium a pour synonyme natrium (Na) Associé au chlore (NaCl), c'est le sel de table. Associé au chlore (NaCl), c'est le sel de table.

29 NaCl 0,9% Mode dadministration : Voie intraveineuse pour perfusion. Mode dadministration : Voie intraveineuse pour perfusion. Avant administration,vérifier Avant administration,vérifier lintégrité du contenant, lintégrité du contenant, la limpidité du soluté, la limpidité du soluté, un éventuel changement de couleur et/ou une éventuelle formation de précipité, de complexe insoluble ou de cristaux, un éventuel changement de couleur et/ou une éventuelle formation de précipité, de complexe insoluble ou de cristaux, La compatibilité avec les médicaments dissouts La compatibilité avec les médicaments dissouts Opérer dans des conditions dasepsie rigoureuse Opérer dans des conditions dasepsie rigoureuse

30 NaCl 0,9% Indications Indications –Rééquilibration ionique par apport de chlorure et de sodium. –Déshydratations extracellulaires. –Véhicule pour apport thérapeutique. –Hypovolémie. Posologie adulte : selon le poids et l'état du malade : de 500 à 3000 ml par 24 heures. 1 g de chlorure de sodium correspond à 17mmol d'ion sodium. Posologie adulte : selon le poids et l'état du malade : de 500 à 3000 ml par 24 heures. 1 g de chlorure de sodium correspond à 17mmol d'ion sodium. Surveillance : les paramètres cliniques et biologiques, en particulier l'ionogramme, doivent être surveillés. Surveillance : les paramètres cliniques et biologiques, en particulier l'ionogramme, doivent être surveillés.

31 Bicarbonate Hypertonique 4,2% (4,2g/100ml) ou isotonique 1,4% (1,4g/100ml) Hypertonique 4,2% (4,2g/100ml) ou isotonique 1,4% (1,4g/100ml) Indication : Correction des acidoses métaboliques Indication : Correction des acidoses métaboliques Posologie : La posologie est variable et doit être adaptée en quantité selon l'étiologie, l'état du malade et l'importance des perturbations de l'équilibre acido-basique Posologie : La posologie est variable et doit être adaptée en quantité selon l'étiologie, l'état du malade et l'importance des perturbations de l'équilibre acido-basique Surveillance : ionogramme plasmatique (en particulier HOK+, HRNa) et équilibre acido- basique sanguin Surveillance : ionogramme plasmatique (en particulier HOK+, HRNa) et équilibre acido- basique sanguin

32 Ringer lactate Très utilisé du fait de sa composition en ions et éléments dissous qui est très proche de celle du plasma sanguin. Très utilisé du fait de sa composition en ions et éléments dissous qui est très proche de celle du plasma sanguin. sodium chlorure6 g potassium chlorure400 mg calcium chlorure hexahydrate400 mg sodium lactate solution à 60 %5,33 g Soit sodium lactate3,2 g Soit sodium130,3 mmol Soit potassium 5,4 mmol Soit calcium1,8 mmol Soit lactate28,5 mmol Soit chlorure111,7 mmol Voie d'administration : perfusion intraveineuse lente,Voie d'administration : perfusion intraveineuse lente, dans des conditions rigoureuses d'asepsie.

33 Ringer lactate Indications Indications - Déshydratations à prédominance extracellulaire (quelle qu'en soit la cause : vomissement, diarrhée...). - Hypovolémie (quelle qu'en soit la cause : chocs hémorragiques, brûlures, pertes hydroélectrolytiques périopératoires). - Acidose.

34 Eléments minéraux présentés en ampoules Ca = Calcium Ca = Calcium Mg = Magnésium Mg = Magnésium Ph = Phosphate Ph = Phosphate K+ = Potassium K+ = Potassium

35 Solutés nutritifs

36 Soluté nutritif : il en existe une grande variété, qui mélangent glucides (glucose), lipides et protides (acides aminés) dans des proportions très variables en fonction des besoins du patient. Soluté nutritif : il en existe une grande variété, qui mélangent glucides (glucose), lipides et protides (acides aminés) dans des proportions très variables en fonction des besoins du patient. Ils sont utilisés en perfusion = nutrition parentérale Ils sont utilisés en perfusion = nutrition parentérale

37 Glucose 5% Contient 5% de glucose = 50 grammes par litre d'eau Contient 5% de glucose = 50 grammes par litre d'eau Glucide simple dont la formule est C6H12O6 Glucide simple dont la formule est C6H12O6 Présent dans toutes les cellules vivantes car c'est le nutriment le plus important du catabolisme. Dans le tube digestif, tous les féculents, la cellulose, le glycogène sont hydrolysés en glucose Présent dans toutes les cellules vivantes car c'est le nutriment le plus important du catabolisme. Dans le tube digestif, tous les féculents, la cellulose, le glycogène sont hydrolysés en glucose Dans notre sang, sa concentration (la glycémie) est située entre 0,80 et 1,20g/L de sang Dans notre sang, sa concentration (la glycémie) est située entre 0,80 et 1,20g/L de sang –En dessous de 0,8 g/L, c'est l'hypoglycémie, –au-dessus de 1,2 g/L, le patient présente une hyperglycémie

38 Glucose 5% Mode dadministration (RCP) : Voie intraveineuse stricte, en perfusion IV lente. Mode dadministration (RCP) : Voie intraveineuse stricte, en perfusion IV lente. Avant administration,vérifier Avant administration,vérifier –lintégrité du contenant, –la limpidité du soluté, –un éventuel changement de couleur et/ou une éventuelle formation de précipité, de complexe insoluble ou de cristaux –Compatibilité du médicament en mélange. Ne pas ajouter de médicaments dans le récipient sans avoir préalablement vérifié la compatibilité avec la solution et le contenant. Opérer dans des conditions dasepsie rigoureuse Opérer dans des conditions dasepsie rigoureuse

39 Glucose 5% Indications Indications Ce médicament est préconisé dans les cas suivants : - Réhydratation lorsqu'il existe une perte d'eau supérieure à la perte en chlorure de sodium. - Prévention des déshydratations. - Véhicule pour apport thérapeutique en période préopératoire, préopératoire, peropératoire peropératoire postopératoire immédiate. postopératoire immédiate. Posologie : à adapter selon l'état clinique du malade, en fonction Posologie : à adapter selon l'état clinique du malade, en fonction –du poids, –de l'alimentation –et des thérapeutiques complémentaires éventuelles. Le débit de perfusion ne doit pas dépasser un volume correspondant à 0,5 g de glucose par minute.

40 Glucose 5% Surveillance pendant le traitement Surveillance pendant le traitement –de l'ionogramme plasmatique –de la glycosurie –de la kaliémie –de la phosphatémie –de la glycémie –du bilan lipidique Chez le diabétique, surveillance biologique accrue (glycémie et glycosurie) et adaptation éventuelle des doses d'insuline ou du traitement hypoglycémiant. Chez le diabétique, surveillance biologique accrue (glycémie et glycosurie) et adaptation éventuelle des doses d'insuline ou du traitement hypoglycémiant.

41 Acides Aminés 3 présentations : 3 présentations : –Seuls –Associés aux glucides –Associés aux glucides + lipides

42 Acides Aminés Seul : Ex. : Dipeptiven® : N(2)-L-alanyl-L-glutamine à 20g/100ml Seul : Ex. : Dipeptiven® : N(2)-L-alanyl-L-glutamine à 20g/100ml Mode dadministration : Voie veineuse centrale après dilution dans une solution pour nutrition parentérale (1/5) Mode dadministration : Voie veineuse centrale après dilution dans une solution pour nutrition parentérale (1/5) La vitesse de perfusion est fonction de celle de la solution associée et ne doit pas dépasser 0,1 g d'acides aminés par kg de poids corporel et par heure La vitesse de perfusion est fonction de celle de la solution associée et ne doit pas dépasser 0,1 g d'acides aminés par kg de poids corporel et par heure Indication : nutrition parentérale en complément à une solution standard d'acides aminés ou à d'autres mélanges utilisés en nutrition parentérale chez des patients de réanimation nécessitant un apport en glutamine Indication : nutrition parentérale en complément à une solution standard d'acides aminés ou à d'autres mélanges utilisés en nutrition parentérale chez des patients de réanimation nécessitant un apport en glutamine Posologie : fonction de la sévérité de l'état catabolique et du besoin en acides aminés. 1,5 à 2 ml / kg de poids corporel. Posologie : fonction de la sévérité de l'état catabolique et du besoin en acides aminés. 1,5 à 2 ml / kg de poids corporel. Il est conseillé de ne pas dépasser une posologie maximale quotidienne de 2 g d'acides aminés par kg de poids corporel lors de l'administration d'une nutrition parentérale. L'apport d'alanine et de glutamine par Dipeptiven ne doit pas dépasser environ 20 % de l'apport total en acides aminés. Il est conseillé de ne pas dépasser une posologie maximale quotidienne de 2 g d'acides aminés par kg de poids corporel lors de l'administration d'une nutrition parentérale. L'apport d'alanine et de glutamine par Dipeptiven ne doit pas dépasser environ 20 % de l'apport total en acides aminés. Surveillance : Surveillance : – Les enzymes telles que phosphatases alcalines, ASAT, ALAT, le taux de bilirubine et le bilan acidobasique doivent être régulièrement contrôlés. –Surveillance accrue en cas : d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'acidose métabolique.

43 Acides Aminés + glucides : Ex. : Amminomix® = association de différents AA (5g/100ml) + glucose (12g/100ml) + glucides : Ex. : Amminomix® = association de différents AA (5g/100ml) + glucose (12g/100ml) Mode d'administration : Voie veineuse centrale. Mode d'administration : Voie veineuse centrale. Modalités de manipulation : Rompre la soudure séparant les deux chambres (1 compartiment pour les AA + 1 pour le glucose) en appuyant fermement du plat de la main sur une des chambres Modalités de manipulation : Rompre la soudure séparant les deux chambres (1 compartiment pour les AA + 1 pour le glucose) en appuyant fermement du plat de la main sur une des chambres Indication : Apport d'acides aminés et de glucose lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible ou insuffisante Indication : Apport d'acides aminés et de glucose lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible ou insuffisante Posologie : fonction du niveau du catabolisme azoté (estimé ou mesuré) du malade. Posologie moyenne chez l'adulte est de 20 à 40 ml/kg/jour Posologie : fonction du niveau du catabolisme azoté (estimé ou mesuré) du malade. Posologie moyenne chez l'adulte est de 20 à 40 ml/kg/jour Surveillance : Surveillance : –de l'ionogramme plasmatique –de la balance hydroélectrolytique et de l'osmolarité sérique

44 Acides Aminés + glucides + lipides + électrolytes : Ex. : Kabiven®, poche tricompartimentée + glucides + lipides + électrolytes : Ex. : Kabiven®, poche tricompartimentée Mode d'administration : en perfusion intraveineuse exclusivement par voie veineuse centrale. Mode d'administration : en perfusion intraveineuse exclusivement par voie veineuse centrale. Indication : Nutrition parentérale chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans quand la nutrition orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée Indication : Nutrition parentérale chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans quand la nutrition orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée Posologie : La dose administrée doit être individualisée et le choix de la présentation doit être fait en fonction de l'état clinique du patient, du poids corporel et des besoins nutritionnels Posologie : La dose administrée doit être individualisée et le choix de la présentation doit être fait en fonction de l'état clinique du patient, du poids corporel et des besoins nutritionnels Surveillance : Surveillance : –La glycémie, les électrolytes et l'osmolarité ainsi que la balance hydroélectrolytique, l'équilibre acidobasique et les tests de la fonction hépatique (phosphatases alcalines, ASAT, ALAT) doivent être surveillés régulièrement. –La numération globulaire et les facteurs de coagulation devront être surveillés si les lipides sont administrés sur une longue période

45 Lipides Ex : Intralipide® = huile de soja purifiée à 10% (10g/100ml), 20% (20g/100ml), 30% (30g/100ml) Ex : Intralipide® = huile de soja purifiée à 10% (10g/100ml), 20% (20g/100ml), 30% (30g/100ml) Mode dadministration : voie intraveineuse en perfusion lente et progressive, par veine centrale ou périphérique, fonction de l'osmolarité finale de l'émulsion en cas d'utilisation en mélange nutritif (ajouts d'acides aminés et/ou d'électrolytes et/ou d'oligoéléments) Mode dadministration : voie intraveineuse en perfusion lente et progressive, par veine centrale ou périphérique, fonction de l'osmolarité finale de l'émulsion en cas d'utilisation en mélange nutritif (ajouts d'acides aminés et/ou d'électrolytes et/ou d'oligoéléments) Indication : apport calorique lipidique au cours d'une nutrition parentérale, lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée. Indication : apport calorique lipidique au cours d'une nutrition parentérale, lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée. Posologie : la posologie doit être adaptée aux capacités individuelles d'élimination des triglycérides Posologie : la posologie doit être adaptée aux capacités individuelles d'élimination des triglycérides Surveillance : Surveillance : –Une surveillance biologique hépatique est recommandée. –La surveillance des triglycérides plasmatiques est nécessaire pour les posologies élevées et en cas de durée de traitement supérieure à une semaine. Cette surveillance permet de vérifier la capacité de l'organisme à éliminer les lipides perfusés.

46 Les colloides

47 Lalbumine à 4 et 20% Albumine dorigine humaine Indication : en créant un transfert deau du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire, on obtient une expansion volémique de 400 ml pour 500 ml dAlb à 4 % ou 100 ml dalb à 20 % Indication : en créant un transfert deau du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire, on obtient une expansion volémique de 400 ml pour 500 ml dAlb à 4 % ou 100 ml dalb à 20 % La durée defficacité est de 6 à 8 h. La durée defficacité est de 6 à 8 h. Le choix de l'albumine préférentiellement à un colloïde de synthèse sera fonction de l'état clinique de chaque patient Le choix de l'albumine préférentiellement à un colloïde de synthèse sera fonction de l'état clinique de chaque patient Posologie : La dose nécessaire dépend de la taille du patient, de la sévérité du traumatisme ou de l'affection et de la persistance des pertes liquidiennes et protéiques Posologie : La dose nécessaire dépend de la taille du patient, de la sévérité du traumatisme ou de l'affection et de la persistance des pertes liquidiennes et protéiques Mode dadministration : directement par voie intraveineuse ou diluée dans une solution isotonique (par exemple glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %). Le débit de perfusion doit être adapté à chaque cas particulier et aux différentes indications Mode dadministration : directement par voie intraveineuse ou diluée dans une solution isotonique (par exemple glucose à 5 % ou chlorure de sodium à 0,9 %). Le débit de perfusion doit être adapté à chaque cas particulier et aux différentes indications

48 Les dextrans Les Dextrans : polymères glucidiques dorigine bactérienne Ils ne sont plus utilisés en raison de leur effet secondaires (troubles de lhémostase, IRA, anaphylaxie) Ils ne sont plus utilisés en raison de leur effet secondaires (troubles de lhémostase, IRA, anaphylaxie) Leur pouvoir dexpansion volémique » 1, avec une durée defficacité de lordre de 4 à 8 h. Leur pouvoir dexpansion volémique » 1, avec une durée defficacité de lordre de 4 à 8 h. Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Dextran, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Dextran, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Usage unique. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Usage unique.

49 Les gélatines Les Gélatines : polypeptides dorigine animale, il en existe 2 types –G fluides modifiées : ( plasmion, gélofusine, plasmagel ) riche en Ca –G à pont durée : haemacel Leur pouvoir dexpansion vol est » 0.8 et leur durée daction de 4 à 5 h. Leur pouvoir dexpansion vol est » 0.8 et leur durée daction de 4 à 5 h. La dose max. est normalement de 1,5 L / 24h La dose max. est normalement de 1,5 L / 24h Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Rescueflow, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Rescueflow, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Usage unique. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Usage unique. Surveillance : hémostase Surveillance : hémostase Effets 2d : anaphylaxie, diminution de lagrégation plaquettaires Effets 2d : anaphylaxie, diminution de lagrégation plaquettaires CI : hypersensibilité, choc anaphylactique, HK, tbles de coagulation, accouchement ou grossesse CI : hypersensibilité, choc anaphylactique, HK, tbles de coagulation, accouchement ou grossesse

50 Les polysaccharides naturels HEA : HydroxyEthylAmidon : extrait damidon de mais Pouvoir dexpansion volémique de 100 à 140 %, 1g dHEA retient 30 ml deau dans le compartiment vasculaire avec une durée daction de 4 à 8 h pour esteril et 12 à 18 h pour voluven. Pouvoir dexpansion volémique de 100 à 140 %, 1g dHEA retient 30 ml deau dans le compartiment vasculaire avec une durée daction de 4 à 8 h pour esteril et 12 à 18 h pour voluven. Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Rescueflow, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Mode dadministration : Voie intraveineuse stricte. Administration d'une dose unique de 250 ml, comme traitement initial après le contrôle primaire de la respiration et des saignements. Cette solution doit être administrée par perfusion intraveineuse rapide, soit 250 ml en deux à cinq minutes. II est recommandé d'administrer immédiatement après la perfusion de Rescueflow, une solution isotonique en fonction des besoins du patient. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Modalités de manipulation Avant administration, inspecter visuellement le médicament pour vérifier l'absence de particules et de coloration/décoloration. Effets 2daires : troubles de lhémostase Effets 2daires : troubles de lhémostase CI : hémophilie et maladie de willebrand, hypersensibilité, accouchement et grossesse. CI : hémophilie et maladie de willebrand, hypersensibilité, accouchement et grossesse. Le mieux, le moins toxique : voluven 6% Le mieux, le moins toxique : voluven 6%

51 Surveillance du remplissage PA, FC, Diurèse horaire avec objectif de 1 ml/kg/h, état de conscience PA, FC, Diurèse horaire avec objectif de 1 ml/kg/h, état de conscience Hb : valeur seuil de 7 g/dl chez le sujet sain et de 10g/dl chez la PA, coronarienne, ou TC ou AVC Hb : valeur seuil de 7 g/dl chez le sujet sain et de 10g/dl chez la PA, coronarienne, ou TC ou AVC plaquettes et hémostase. plaquettes et hémostase.

52 Conclusion Lors de lutilisation dun soluté par voie parentérale, toujours Lors de lutilisation dun soluté par voie parentérale, toujours –manipuler dans les conditions dasepsie stricte –et vérifier la compatibilité des différents médicaments utilisés


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