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Infection du site opératoire Dr Diamantis Unité dhygiène et de lutte contre les infections nosocomiales, Hôpital Bichat.

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1 Infection du site opératoire Dr Diamantis Unité dhygiène et de lutte contre les infections nosocomiales, Hôpital Bichat

2 Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle : Présence de pus à lincision ouPrésence de pus à lincision ou Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienSignes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgien Inf. profonde : Inf. profonde : Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain) Signes locaux + ouverture + micro- organismesSignes locaux + ouverture + micro- organismes Infection : réintervention ou radio/histoInfection : réintervention ou radio/histo Inf. organe espace : Inf. organe espace : Idem, mais touche lespace abordéIdem, mais touche lespace abordé Aponévrose

3 Définition (CTIN 1999) Inf. superficielle : Inf. superficielle : Présence de pus à lincision ouPrésence de pus à lincision ou Présence de micro-organismes ouPrésence de micro-organismes ou Signes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgienSignes locaux inflammatoire et ouverture par le chirurgien Inf. profonde : Inf. profonde : Écoulement purulent (drain)Écoulement purulent (drain) Signes locaux + ouverture + micro- organismesSignes locaux + ouverture + micro- organismes Infection : réintervention ou radio/histoInfection : réintervention ou radio/histo Inf. organe espace : Inf. organe espace : Idem, mais touche lespace abordéIdem, mais touche lespace abordé Aponévrose Survenue dans les 30 jours post- opératoires, ou dans lannée en cas dimplantation de matériel

4 Physiopathologie Le plus souvent : contamination du site opératoire durant lintervention : –Présente avant lincision (CC II, III ou IV) –Apportée par le geste opératoire (Chirurgie de CC I, propre) –Association portage nasal de S. aureus – ISO à S. aureus –Facteurs favorisant : nécrose tissulaire, hématome, corps étranger, ischémie Plus rarement : post-opératoire : –« Lâchage de sutures » de viscère creux, –Foyer non fermé en fin de chirurgie (perte de substance) –Très rarement : pansements, voie hématogène Transmission : –Aéroportée ? Manuportée ? Contamination de contiguïté ?

5 Élargissement du champ : IAS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention, ou, sil y a mise en place dun implant ou dune prothèse, dans lannée qui suit lintervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité de lassociation entre lintervention et linfection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

6 Infection du site opératoire Infection superficielle (révision 2007) -Cas 1 : écoulement purulent -Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à lexamen direct -Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro- organismes isolé par culture (ou culture non faite) -Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

7 Infection du site opératoire Infection profonde et de lorgane espace (révision 2007) -Regroupement des deux définitions en une seule -Cas 1 : écoulement purulent -Cas 2 : - déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien - Et au moins un signe inflammatoire local ou général - Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) -Cas 3 : abcès ou autre signes dinfection lors dune réintervention, dun examen histopathologique ou dimagerie ou de radiologie interventionelle -Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

8 Epidémiologie 3ème cause dinfection nosocomiale (environ 10%), Mais fréquence proche de linfection urinaire en chirurgie 6 à 7 M dinterventions chirurgicales par an en France Incidence –Globale : environ 2 % –variable selon la classe de contamination (<1% à plus de 20%) Infection superficielle (50%), profonde/organe espace (50%) Conséquences : –Létalité : environ 4% (direct ou indirect) –Prolongation de durée dhospitalisation : 4 à 8 jours

9 Diagnostic Délais habituels : J5 – J20 post-opératoire Signes locaux inflammatoires, puis écoulement purulent –Infection superficielle : diagnostic microbiologique non nécessaire Fièvre inconstante, mais parfois isolée (infection organe-espace) : –Exploration radiographiques –Ponctions dirigée (échographie, TDM) : diagnostic microbiologique indispensable –Diagnostic différentiel dune fièvre en post-opératoire : thrombophlébite, fièvre post-transfusion, autre infection nosocomiale (urines, cathéter)

10 ISO superf. après chirurgie cardiaque

11 ISO après chirurgie du tendon

12 Infections du site opératoire Épidémiologie microbienne NNISCCLIN SE ( ) ( )TotalOrthop.Digestive - S. aureus SCN Autres cocci Gram Entérobactéries P. aeruginosa8897

13 Infections du site opératoire Épidémiologie microbienne en chirurgie cardiaque Reg. Paris., 97-98Trouillet, 1988BCB (7 sces, 198 med)(130 med)(123 med) - S. aureus34%36%59% - S. coagulase neg.19%26%9% - Autres cocci Gram+20%7%9% - BGN (Eb, aérobies stricts)26%26%21% - Autre1%4%2% - Culture négative7%5%4%

14 Facteurs de risque Score ASA ASA 1 : –Pas daffection autre que celle nécessitant lacte ASA 2 : –Perturbation modérée dune grande fonction ASA 3 : –Perturbation grave dune grande fonction ASA 4 : –Risque vital imminent Facteurs de risque Facteurs de risque Ages extrêmesAges extrêmes diabète, obésitédiabète, obésité ImmunodépressionImmunodépression DénutritionDénutrition Infection à un autre siteInfection à un autre site Hospitalisation prolongéeHospitalisation prolongée Chir en urgenceChir en urgence

15 Facteurs de risque Classes de contamination Classe I (propre) –Pas de traumatisme, dinflammation, douverture de viscère creux –Risque dISO : < 2% Classe II (propre-contaminée) –Ouverture dun viscère creux avec contamination minime, ou rupture minime dasepsie –Risque dISO : 2-5% Classe III (contaminée) –Viscère infectés (urines, bile), traumatisme ouvert < 4h. –Rupture franche dasepsie –Risque dISO : 5-10% Classe IV (sale) : –Pus ou traumatisme ouvert > 4 h. –Risque dISO > 10%

16 Facteurs de risque Scores de risque (NNIS) Score ASA > 3 Classe de contamination III ou IV Durée de chirurgie prolongée

17 Surveillance des ISO ISO et chirurgie en urgence (CCLIN Paris-Nord, 1998)

18 Transmission par lenvironnement Hépatites B après transplantation cardiaque 10 ans (juillet 1984 – mai 1994) : 770 TC, 86 conversions Ag HBs (taux dattaque : 11.2%) Rosenheim M, Bull Epidémiol Hebdo, génotypes différents, responsables de 3 à 24 cas groupés Facteurs de risque : - Même Nbre de biopsies - Croisement de patients AgHBS+ : 10.3 (C) vs 8.5 (T)

19 CONTAMINATION AERIENNE AU BLOC OP.

20 Traitement curatif ISO superficielle : –Débridement, cicatrisation dirigée (pansements) –Pas dantibiothérapie Évacuer les collections abcédées Antibiothérapie –En cas dISO profonde ou organe-espace –Toujours prélèvements avant antibiothérapie (pas de pari sur les germes responsables des infections associées aux soins) Discuter lablation du matériel

21 Prévention En pré-opératoire Durée courte dhospitalisation pré-op Traiter les infections pré-existantes Renutrition, kinésithérapie Douche antiseptique juste avant lintervention Dépilation : –Ne pas en faire autant que possible –Jamais de rasage, toujours la tondeuse

22 Rasoir ou tondeuse ?

23 PREVENTION DES ISO Méthode de dépilation 1013 patients, chirurgie générale Randomisation, stratification par classe de chirurgie (I vs II+III) Alexander et al, Arch Surg, 1983

24 Dépilation Les faits Labsence de dépilation est la meilleure méthode (Taux dISO, %)0TonteRasage –Cruse (1980) –Court-Brown (1981) –Mishriki (1990) –Horgan (1997) –Ratanalert (1998) –Moro (1998) –CCLIN SE (2001)

25 Dépilation Les faits Choix de la méthode de dépilation, si nécessaire : (Taux dISO, %)CrèmeTonteRasage –Seropian (1971) –Westermann (1979) –Alexander (1983) –Sellick (1991) –Ko (1992) –CCLIN SE (2001) Délai de la dépilation : Le jourLa veille –Seropian –Mehta

26 Dépilation Recommandations Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per- et post- opératoires (B-1) Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1) Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de lintervention (E-1)

27 Désinfection cutanée au bloc opératoire Recommandations Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à laide dune solution moussante antiseptique suivie dune désinfection large du site opératoire (A-1) La phase de détersion doit être suivie dun rinçage abondant à leau stérile et dun essuyage avant la désinfection (B-3) Il est recommandé de privilégier la désinfection avec un antiseptique alcoolique (B-3) Il est recommandé dattendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs (B-3)

28 3. LES ANTISEPTIQUES DETERSION PEAU SAINECICATRICE/PEAU LESEEMUQUEUSES Bétadine® alcoolique (alcool 70%, PVPI 5%) Bétadine® dermique (PVPI 10%) Bétadine® gynécologique (PVPI 10%) Bétadine® bains de bouche (PVPI 10%) P O L Y V I D O N E I O D E E C H L O R H E X I D I N E Hibitane® champ (alcool 70%, CHX 0,5%) Hibiscrub®, solution moussante à 4%, pompe doseuse ANTISEPSIE Bétadine® scrub, Solution moussante, Pompe doseuse Chlorhexidine aqueuse à 0,05% Le Dakin peut être utilisé sur peau lésée ou muqueuse (détersion préalable au savon doux) Respecter les indications !!! Noter la date douverture sur le flacon La chlorhexidine est contre- indiquée sur les muqueuses

29 Désinfection cutanée au bloc opératoire Recommandations Il est déconseillé de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de lintervention (technique dite de lemballage) (D-3) Il est déconseillé de dépiler le patient en salle dopération (D-3) Il est déconseillé dessuyer le produit antiseptique avant séchage (D-3) Au final : trois ou quatre applications dantiseptique (vs 5 dans les « 100 recommandations »)

30 Prévention Au bloc opératoire Préparation cutanée : –Détersion –Puis antisepsie avec antiseptique alcoolique –Champs stériles Equipe chirurgicale : –Lavage ou friction chirurgicale des mains –Habillage chirurgical (masque, charlotte, casaques, gants stériles) Entretien des salles opératoires Traitement de lair (filtration absolue, surpression) Respect des règles dhygiène et de la discipline en salle opératoire

31 Impact of NI surveillance SENIC Project ( ) Relative changes of NI rates Without infection control programs With infection control programs Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

32 Surveillance des ISO Surgical site infection Patients at very low risk for SSI (NNIS=0, < 60 years, scheduled surgery, hosp. < 24 h.) Savey A et al, HygièneS, 2002

33 Nouveaux moyens de prévention Normothermie Ventilation en FiO2 > 80% ? Contrôle de la glycémie –Il est recommandé de maintenir une glycémie < 2g/L pendant la période post-opératoire (48 heures) (A-1) –Mais difficultés de mise en œuvre et de surveillance Décontamination dun portage nasal de S. aureus (ch. cardiaque)

34 Prévention du risque infectieux au bloc opératoire 1 – Préparation cutanée Douche(s) préopératoire(s) (protocole) Dépilation : absence, tonte, épilation chimique, rasage? Préparation cutanée au bloc opératoire Coordination salle dhospitalisation – bloc opératoire 2 – Antibioprophylaxie Choix de la molécule Indications (chirurgies propres, propres - contaminées) Dose et heure de la première injection, réinjections Voie dadministration intraveineuse Durée de prophylaxie

35 Prévention du risque infectieux au bloc opératoire (suite) 3 – Organisation du bloc opératoire Ventilation du bloc opératoire (surpression, filtration, débits) Lavage des mains, habillage, gants, champs op. Limitations des présences et des mouvements Respect des circuits Nettoyage et entretien de la salle et du matériel - entre deux interventions, - en fin de journée,… 4 – Surveillance des infections du site opératoire

36 Antibioprophylaxie Objectif : –Inhiber la croissance de germes pathogènes présents durant le geste opératoire Pour les chirurgies : –Propres-contaminées (Classe II) –Propres (classe I), en cas de chirurgie longue, de conséquences graves, ou de mise en place de matériel –Classes de contamination III ou IV : ATB curatifs

37 SURGICAL PROPHYLAXIS Meta-analysis of 28 randomized trials in cardiothoracic surgery Impact of antibiotic prophylaxis on surgical wound infections Kreter et al., J Thorac Cardiovasc Surg, 1992 p < 0.001P < 0.05

38 Antibioprophylaxie : quand ? Temps d'administrationNbre de patientsN (%) infection 2 à 24h avant Moins de 2h avant l'incision Durant les 3h après l'injection Entre 3h et 24h après l'incision (3,8) 10 (0,59) 4 (1,4) 16 (3,3) Total (1,5) Autres travaux : dans lheure précédant la chirurgie Classen et al, NEJM, 1992 A l'induction de l'anesthésie

39 Antibioprophylaxie Caractéristiques des antibiotiques : –Demi-vie longue –Spectre adapté aux germes habituellement retrouvés –Effets indésirables minimes –Coûts modérés –Faibles risque de sélection de résistance –Non utilisés en curatif –Le plus souvent en per-opératoire, jamais plus de 24 heures : injections dans lheure précédant lincision Principaux antibiotiques : –Céphalosporines de 1re ou 2nde génération, –avec activité anti-anérobie (cefoxitine) –ou sans activité anti-anérobie (cefazoline, céfamandole)

40 Antibioprophylaxie : combien de temps ? Efficacité de la dose unique démontrée Chirurgie digestive (Dipiro, Am J Surg 1986, Song, BJS, 1998) Chirurgie orthopédique Chirurgie thoracique Durée limitée, jamais> 48 heures Pas de prolongation pour drainage


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