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Plaie de main et infections de la main. Plaie de main Etiologies –Accidents de travail (travailleur manuel) –Accidents domestiques (couteau, doigt de.

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1 Plaie de main et infections de la main

2 Plaie de main Etiologies –Accidents de travail (travailleur manuel) –Accidents domestiques (couteau, doigt de porte) –Rixes –Circonstances particulières comme le « ring finger» due à lalliance –plaies par couteaux, verre, écrasements, piqûres septiques. –Morsures humaines ou animales

3 Anatomie: Squelette

4 Eléments anatomiques importants Tendons fléchisseurs superficiels et profonds (face palmaire) gaines tendineuses ( fléchisseurs) Tendons extenseurs (face dorsale) Artères (2 artères collatérales sur chaque doigt) Articulations Nerfs collatéraux

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6 Gaines synoviales des tendons fléchisseurs

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9 FORMES CLINIQUES ET EXAMEN INITIAL point de piqûre à lamputation de doigt ou au délabrement de main (main de presse). plaie franche (plaie par couteau), ou plaie contuse (morsure). Évaluer la perte de substance cutanée (avulsion pulpaire). Le doigt de porte = déchaussement de longle au niveau de sa racine.

10 rechercher les complications vasculo-nerveuses et /ou tendineuses. sensibilité. La motricité spontanée des doigts doit être examinée notamment la flexion des doigts. la coloration de la pulpe du doigt avec recherche du pouls capillaire palper les gaines des tendons fléchisseurs Corps étranger

11 Ex. complémentaires Inutile dans la plus grande majorité des cas RX si doute de corps étranger ou fracture associée Bilan préopératoire en fonction des cas.

12 Documents J. Chouteau

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14 Prise en charge aux urgences Faire un pansement pour stopper lhémorragie. Vérifier la VAT 2 cas: –Plaie superficielle sans atteinte des tissus nobles: exploration et suture au urgences. –Plaie profonde : exploration au bloc opératoire.

15 Plaie de tendons fléchisseurs ou extenseurs Suture puis immobilisation Rééducation Le résultat dépend de la localisation de la section

16 Zones topographiques des tendons 1- Extrémités des doigts 2- Coulisses ostéofibreuses 3- Partie moyenne 4- Canal carpien 5- Poignet

17 Sutures des tendons Suture directe Pull out Bouton

18 Plaie articulaire ou des gaines Exploration au bloc opératoire Lavage antibiothérapie

19 Plaie nerveuse Suture microchirurgicale

20 Amputation ou plaie vasculaire Prise en charge en urgence Réimplantation possible dans certains cas = centre spécialisés. Suture vasculaire microchirurgicale associés aux sutures tendineuses.

21 Pertes de substance cutanée Lambeaux Greffe de peau

22 Documents J. Chouteau

23 Panaris et Phlegmons

24 Panaris des doigts

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26 Panaris de la pulpe

27 Panaris en bouton de chemise

28 Panaris sous unguéal du pouce

29 Traitement des panaris des doigts Incision dun panaris de la pulpePanaris sous unguéal

30 Gaines des tendons fléchisseurs

31 Incisions des phlegmons des gaines

32 Phlegmons des espaces celluleux de la main

33 Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

34 Incision large des phlegmons

35 Panaris = infections des parties molles de la main ou des doigts Phlegmon = Infection qui se développe dans un espace anatomique de la main ou des doigts : - Espaces celluleux de la main - Gaines synoviales tendineuses

36 Panaris pouce + arthrite IP Phlegmon après morsure 1ere commissure Panaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médius

37 Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces infections : 1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ? 2) Comment se fait cette infection (nature germe et choix Abio)? 3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

38 A) Pourquoi fait-on cette infection ? La survenue dun panaris ou dun phlegmon et surtout sa répétition doit faire rechercher un état favorisant : - Diabète - Ethylisme - Toxicomanie - Sida - Immunosuppresseurs / corticoïdes

39 B) Comment se fait cette infection ? Les germes pénètrent avec agent vulnérant et viennent de la flore du patient. 3/4 monobactérie et 1/4 plusieurs bactéries prédominance du staphylocoque (65%) puis streptocoque (15%) puis entérobactéries (12%) [Coli, Proteus,..] Germes particuliers : telluriques, morsures, immunodéprimés, anaérobies,...

40 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire (réversible) Stade collecté (irréversible) Stade diffusion (irréversible) Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible) Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

41 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit > stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

42 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade de collection : inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation) douleur intense, pulsatile, insomniante ++ signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite + signes généraux : fièvre à 38°c, rare ù GB > stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

43 C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade des complications (diffusion): Linfection se propage aux tissus de voisinage –à la peau : fistulisation –à los (ostéite) = RX –aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX –aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

44 Ces complications doivent être recherchées devant tout panaris, en particulier : 1) phlegmon (douleur au cul de sac proximal) 2) arthrite et ostéite (RX) 3) tendon (Fct)

45 Les phlegmons des espaces celluleux : 6 localisations possibles –sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté –sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen –(5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV) –(6) commissural > Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion

46 Evolution en 5 jours d un phlegmon thénarien

47 Le traitement dun phlegmon des espaces celluleux 1) Urgence 2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté » 3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++ 4) caisson hyperbare

48 Les phlegmons des gaines synoviales : anatomie gaines des fléchisseurs - 2 gaines digito- carpiennes (I et V) --> douleur au pli flexion poignet - 3 gaines digitales (II, III, IV) --> douleur base du doigt / tête méta

49 Diagnostic Phlegmon gaine débutant : douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur rechercher la porte dentrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux NB : douleur au cul de sac proximal + porte dentrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

50 Phlegmon gaine collecté : douleur vive pulsatile insomniante, œdème, doigt en crochet, tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

51 Evolution phlegmon des gaines : au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur) puis pus dans la gaine (crochet irréductible). puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine. > quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

52 Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris : 1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique) 3) Prélèvements bactériologiques multiples

53 Traitement des Panaris (1) : stade inflammatoire : - surveillance pour porter à temps lindication opératoire dès que collecté stade collecté = traitement chirurgical –hospitalisation + bilan pré-op – intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas dALRIV) –garrot sans bande dEsmarch

54 Traitement des Panaris (2) : stade collecté = traitement chirurgical –prélèvement bactério (pus et fragments de tissus infectés) –geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras. –contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

55 Traitement des Panaris (3): –Antibio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications : 1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique) 3) immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …) – Antibio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

56 Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1): Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux Caisson hyperbare

57 Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1): opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade Principe chirurgical = excision porte dentrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine prélèvement bactério

58 Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) : au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

59 Fin


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