La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

2-Les analgésiques non morphiniques Également appelés analgésiques périphériques Correspond au palier 1 ou 2 de lOMS indiqués dans les douleurs légères.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "2-Les analgésiques non morphiniques Également appelés analgésiques périphériques Correspond au palier 1 ou 2 de lOMS indiqués dans les douleurs légères."— Transcription de la présentation:

1 2-Les analgésiques non morphiniques Également appelés analgésiques périphériques Correspond au palier 1 ou 2 de lOMS indiqués dans les douleurs légères à modérées Action principale au niveau des nocicepteurs périphériques Leur mécanisme daction est pour la plupart indissociable de la physiologie des prostaglandines Souvent banalisés dans lesprit des malades ils font lobjet dune automédication parfois sauvage alors quils exposent à de nombreux effets indésirables, prostaglandines dépendants ou non.

2 TRAITEMENT DE LA DOULEUR Paracétamol A.I.N.S. Néfopan Aspirine PALIER 1 Codéine Tramadol Dextropropoxyphène Non morphiniques Morphiniques Faibles + paracétamol PALIER 2 Morphine Fentanyl, hydromorphone Oxycodone, Nalbuphine Morphiniques puissants PALIER 3 OM S

3 Les analgésiques non morphiniques Laspirine ou acide acétylsalicylique et les A.I.N.S. : membre dune même famille possèdent des propriétés pharmacologiques communes, en particulier une action pharmacodynamique triple :anti-inflammatoire, antipyrétique, antalgique et antiaggrégante Le paracétamol La floctafénine Le néfopam

4 - Propriétés antalgiques : *Traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique de ladulte et de lenfant : principalement dans les formes légères à modérées. Il sagit dun antalgique de palier 1 selon la classification de lOMS. Nest pas efficace dans le traitement des douleurs viscérales intenses (syndrome abdominal aigu, coliques néphrétiques, …) - Propriétés anti-inflammatoires : A doses élevées efficace dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du RAA, et dautres maladies articulaires inflammatoires. *Traitement de la douleur dorigine rhumatismale de ladulte (forte dose) *Traitement des rhumatismes inflammatoires de ladulte (forte dose) : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante. Propriétés ACIDE ACETYLSALICYLIQUE

5 -Propriétés antipyrétiques : quand il est nécessaire de faire diminuer la fièvre, laspirine est un médicament très efficace. -Propriétés anti-agrégantes : *Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à lathérosclérose (faible dose) *Réduction de la mortalité et de la morbidité dorigine cardiovasculaire (après infarctus du myocarde, angor stable ou instable, lors dangioplastie coronaire transluminale, après accident ischémique cérébral transitoire ou constitué) *réduction de locclusion des greffons après pontage aortocoronaire.

6 1 - Douleur, douleur rhumatismale 2 - Rhumatisme inflammatoire Traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Aussi efficace (à des doses de 3.5 g/j) que les AINS avec moins d'effets secondaires. Traitement de la spondylarthrite ankylosante (spondylarthrite ankylosante juvénile, à des doses assurant une concentration plasmatique > ou égale à 250 mg/l). 3 - Fièvre Indications

7 4 - Cardiologie : - Insuffisance coronarienne - Péricardite récurrente - Prévention de la maladie thromboembolique :à une dose de 325 mg /jour - Prévention de la thrombose veineuse profonde : 160 mg/jour d'aspirine. - Prévention des thromboses sur prothèses valvulaires : - Traitement de langor instable - Traitement de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. - Prévention des récidives de linfarctus du myocarde Indications

8 5 -Gynécologie : - Prévention de la toxémie gravidique : de faibles doses d'aspirine (50 mg/j) exerceraient un effet préventif - Prévention de lhypertension gravidique : traitement à cent milligrammes par jour, indication. Indication controversée Prévention du retard de croissance fœtale Indications

9 6 - Neurologie : - Prévention de laccident vasculaire cérébral : Pour les formes d'origine embolique, en cas de fibrillation auriculaire, une dose de trois cent vingt cinq milligrammes par jour d'aspirine réduirait de 50 % le risque d'accident vasculaire cérébral. - Traitement de laccident vasculaire cérébral : l'instauration dans les 48 heures d'un traitement par des doses modérées ( mg/j) réduirait la mortalité. -Traitement de la migraine : traitement de la crise et traitement de fond Indications

10 7 - Autres indications : - Traitement de la maladie de Kawasaki : Soixante quinze à cent milligrammes par kilo et par jour. - Traitement préventif de la cataracte sénile : L'aspirine retarderait la formation de la cataracte. - Traitement préventif du cancer du colon : une diminution de l'incidence des cancers colorectaux aurait été observée chez des femmes ayant pris de l'aspirine régulièrement pendant 10 ans ou plus. indications

11 1. Adulte Voie orale : - Douleurs dintensité légère à modérée et/ou états fébriles : 1 gramme trois fois par jour en prises espacées dau moins 4 heures. - Rhumatismes inflammatoires : 3 à 6 grammes maximum par jour, à répartir en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures minimum. Cette posologie est à réduire chez le sujet âgé. - Prévention secondaire (y compris dans les situations durgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à lathérosclérose : 160 mg ou 300 mg par jour. - Prévention secondaire en traitement chronique après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à lathérosclérose : 75 mg par jour. 2. Enfant et nourrisson : Douleurs dintensité légère à modérée et/ou états fébriles 50 mg/kg maximum par jour en au moins trois prises espacées dau moins 4 heures. Posologie

12 Pharmacocinétique Résorption totale et rapide (1h) par l'estomac et l'intestin grêle pour les formes simples, plus lente pour les formes retard ou enrobées. Résorption très lente après administration par voie rectale. Pic plasmatique atteint environ en 20 à 30 minutes Demi-vie: 30 minutes environ pour l'acide acétylsalicylique. Demi-vie dose dépendante, allongée chez les sujets âgés pour lacide salicylique. Distribution: Dans tout l'organisme. Passe la barrière foetoplacentaire. Passe dans le lait: 0,5 % de la dose ingérée par la mère passe dans le lait. Fixation aux protéines plasmatiques:50 à 90% Le volume de distribution serait augmenté au cours de la polyarthrite rhumatoïde Métabolisme: Hydrolyse rapide et totale en acide salicylique moins actif. Inactivation hépatique par transformation en acide salicylurique, en acide gentisique et en dérivé glucuroconjugué Élimination: Voie rénale: Sous forme d'acide salicylique et de métabolites, en proportions variables selon le pH urinaire, l'état pathologique, la dose ingérée; - A pH 6, 10 %; à pH 8, 80 %, justifiant la diurèse alcaline dans les intoxications à l'aspirine. Voie biliaire: Selon le pH urinaire: - A pH 6, 90%, à pH 8, 20 %.

13

14 Interaction médicamenteuse Mécanisme et conséquences de linteraction anticoagulants oraux pour les salicylés à fortes doses : association contre-indiquée augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale, déplacement de lanticoagulant de ses liaisons aux protéines plasmatiques) méthotrexate (doses supérieures ou égales à 15 mg/semaine) : association contre-indiquée augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate anticoagulants oraux pour laspirine à faibles doses : association déconseillée augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale) autres AINS : association déconseillée augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestive probénécide : association déconseillée diminution de leffet uricosurique par compétition Interactions médicamenteuses

15 héparines : association déconseillée laspirine à doses fortes augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale glucocorticoïdes : association nécessitant des précautions demploi augmentation de lélimination de laspirine par les corticoïdes. Cette interaction nécessite une adaptation des doses daspirine pendant lassociation et après larrêt du traitement par les glucocorticoïdes. diurétiques, IEC et antagonistes de langiotensine II : association nécessitant des précautions demploi insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté par diminution de la filtration glomérulaire. Ces interactions nécessitent une bonne hydratation du patient et la surveillance de sa fonction rénale en début de traitement. insulines : association nécessitant des précautions demploi majoration de leffet hypoglycémiant par de fortes doses daspirine. Il est important dinformer le patient et de renforcer lautosurveillance glycémique Interactions médicamenteuses

16 méthotrexate (doses inférieures à 15 mg/semaine) : association nécessitant des précautions demploi augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Il est nécessaire de contrôler de façon hebdomadaire lhémogramme durant les premières semaines de lassociation ou en cas de modification de létat rénal. dispositif intra-utérin : pour laspirine à fortes doses : association à prendre en compte diminution de lefficacité du DIU Héparines et aspirine à faible dose : association à prendre en compte augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale topiques gastro-intestinaux : association à prendre en compte augmentation de lexcrétion rénale de laspirine par alcalinisation des urines Interactions médicamenteuses

17 Nature de leffet indésirable GravitéEstimation de la fréquence En savoir plus sur leffet indésirable -Troubles digestifs : nausées, vomissement, douleurs épigastriques Peu graveFréquentEffet indésirable découlant du mécanisme daction Ulcère gastriquePotentiellement grave Fréquentaspirine forte dose en traitement prolongé Hémorragie digestivePotentiellement grave Fréquentsi pathologie digestive préexistante, carence en vitamine C, consommation dalcool Allongement du temps de saignement Fréquent HyperpnéePeu graveFréquentaugmentation de l'amplitude due à la stimulation des centres respiratoires par excès de CO2 Grossesse prolongée, travail de laccouchement prolongé Potentiellement grave Fréquent Effets indésirables

18 Augmentation de luricurie Fréquent Sténose de lintestin grêle Rare Hémorragie oesophagienne Très graveRarechez les cirrhotiques Hémorragie cérébraleTrès graveRare, controversé Diminution du taux de prothrombine Potentiellement grave Rarepour la prise de fortes doses AsthmePotentiellement grave Rare Vertiges, atteintes cochléaires, surdité Potentiellement grave Rarepour la prise de fortes doses Réaction allergique (Rash cutané, eczéma, urticaire, œdème laryngé, bronchospasme, choc anaphylactique) Très graveTrès rare Syndrome de ReyeTrès graveTrès rare

19 Effets indésirables Anémie ferriprive consécutive aux saignements occultes Potentiellement grave Très rare HyperthyroïdiePotentiellement grave Très raretraitement prolongé HyperglycémiePotentiellement grave Très rarepour la prise de fortes doses Troubles neurologiques : céphalée, confusion mentale, diplopie, acouphène, syndrome vestibulaire Potentiellement grave Très rarepour la prise de fortes doses Toxicité hépatique : ictère, élévation de la bilirubine conjuguée, élévation des transaminases, hépatite cytolytique Potentiellement grave Très rareaprès un traitement prolongé ou à forte dose

20 Intoxication aiguë et surdosage Physiopathologie de lintoxication : lintoxication est à craindre chez le sujet âgé et le jeune enfant chez lesquels elle peut être mortelle. Symptômes de lintoxication : Lintoxication modérée se caractérise par des bourdonnements doreille, de sensation de baisse de lacuité auditive, de céphalées, de vertiges. Une intoxication sévère sera marquée par la fièvre, lhyperventilation, la cétose, lalcalose respiratoire, lacidose métabolique, un collapsus cardio-vasculaire, une insuffisance respiratoire et une hypoglycémie importante. Conduite à tenir : Un transfert en milieu médicalisé spécialisé est impératif pour dans un premier temps, assurer une décontamination digestive (charbon activé), ensuite contrôler léquilibre acido-basique, et enfin réaliser une diurèse alcaline ou une séance dhémodialyse dans les intoxications graves.

21 Réponses des populations physiologiques particulières Femme enceinte : Laspirine est tératogène chez lanimal, ce risque est discuté chez lhomme. Laspirine augmente la durée de la gestation par son effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines (surtout pendant les deux derniers trimestres de la grossesse, et le retard peut atteindre une semaine). Laspirine augmente la durée du travail. Laspirine modifie lhémostase et induirait des hémorragies chez le nouveau-né (à doses supérieures à 325 mg/jour). Allaitement : Ce médicament est à proscrire en période d'allaitement ou impose de différer celui-ci, car il existe un risque d'éruption cutanée, de diminution de l'agrégation plaquettaire et d'acidose métabolique avec les fortes doses. Sujet âgé : Une réduction posologique est nécessaire.

22 Précautions d'emploi Surveillance dans certaines situations : - Antécédent dulcère gastrique, dulcère duodénal, de gastrite, de hernie hiatale - Antécédent dallergie aux salicylés - Asthme - Insuffisance rénale sévère - Cirrhose hépatique - Troubles de lhémostase, thrombopénie - Intervention chirurgicale : il est nécessaire dinterrompre le traitement 7 jours avant. - Angor de Prinzmetal - Déficit en G6PD (risque danémie hémolytique) - Infection virale de lenfant : L'aspirine est contre-indiquée aux Etats-Unis lors de suspicion d'infection virale chez l'enfant, en raison du risque d'apparition d'un syndrome de Reye, qui a pratiquement disparu aux USA depuis la suppression de l'aspirine dans les préparations.

23 Contre-indications absolues : - Hypersensibilité aux salicylés ou à ses excipients - Certaines interactions médicamenteuses (cf ce paragraphe) - Grossesse : dernier trimestre (dose supérieure à 500 mg/jour et par prise) - Allaitement - Nouveau-né - Ulcère gastrique, ulcère duodénal, gastrite - Syndrome hémorragique (acquis ou congénital) - Anesthésie péridurale (risque dhématome extradural) - Antécédent dasthme provoqué par ladministration de salicylés - Insuffisance hépatique sévère - Insuffisance rénale sévère - Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

24 Fénoproféne : Nalgésic® 1 comprimé à 300 mg 3 à 4 fois par jour Ibuproféne : Advil® 1 comprimé à 200 mg à renouveler après 6 heures Kétoproféne : Toprec® 1 comprimé à 25 mg à renouveler sans dépasser 75 mg/jour Acide méphénamique : Ponstyl® 1 à 2 gélules à 250 mg, 3 fois par jour, soit 750 mg à 1500 mg par jour. Naproxen : Aleve® 1 comprimé à 220 mg, à renouveler si nécessaire toutes les 8 à 12 heures. Nimésulide : Nexen® 100 mg deux fois par jour. IS-COX2 – Parécoxib : Dynastat® ; Traitement à court terme des douleurs post-opératoires. 40 mg voie IV ou IM, suivie, toutes les 6 à 12 heures, de 20 mg ou 40 mg en fonction des besoins, sans dépasser 80 mg/jour Diclofénac : Voltarendolo ® 1à 2 comprimé à 12,5 mg, à renouveler si besoin au bout de 4 à 6 heures. AINS traitement symptomatique des affections douloureuses d'intensité légère à modérée et/ou fébriles.

25 Paracétamol Propriétés: analgésique, antipyrétique Mécanisme daction: non entièrement connu; le paracétamol inhibe la synthèse des prostaglandines dans le système nerveux central, mais na pratiquement pas daction dans les tissus périphériques. Pharmacocinétique: biodisponibilité: 80% délai daction: 30 minutes demi-vie délimination: 2 à 4 heures métabolisme: essentiellement au niveau du foie. Les deux voies métaboliques majeures sont la glucuroconjugaison et la sulfoconjugaison. Une voie mineure est la formation par lintermédiaire denzymes microsomales dun métabolite toxique détoxifié par le glutathion.

26 Administration, posologie: par voie orale, rectale ou intraveineuse (sous forme dun bioprécurseur soluble, le propacétamol) dose quotidienne maximale: 4 fois 500 à 1000 mg par jour (propacétamol: 4 fois 1000 à 2000 mg par jour). Enfants et nourrissons: 60 mg/kg/jour en 4 à 6 prises. Effets indésirables: A posologie usuelle, le paracétamol est en général bien toléré. Dans de rares cas: troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées ou effets secondaires hématologiques (par exemple thrombocytopénies). Ont été rapportés quelques cas de néphropathies (comme pour la phénacétine) en cas dutilisation prolongée.

27 Surdosage, toxicité: A doses excessives, le paracétamol est hépatotoxique: nécrose hépatique possible (les réserves de glutathion ne suffisent pas à détoxifier le métabolite toxique) Des doses journalières allant jusquà 4 g par jour peuvent être considérées comme non problématiques. Les doses supérieures à 8 g par jour sont considérées comme dangereuses. Des doses intermédiaires peuvent dans certains cas provoquer aussi des lésions hépatiques. De telles situations à risque se présentent par exemple lorsque existe une induction préalable des enzymes hépatiques microsomales (alcoolisme chronique, médicaments) et une dénutrition.

28 80% 4% 80%

29 Surdosage au paracétamol : La survenue d'hépatites graves se situe habituellement autour de la dose de 10 à 15 grammes en prise unique chez l'adulte. Cependant chez les patients présentant un déficit en gluthation (dénutris, alcooliques chroniques, femme enceinte) et chez les patients traités par inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne) la dose toxique est abaissée à 5 grammes. Contrairement aux surdosages avec les salicylés, la symptomatologie précoce n'a pas de spécificité particulière. C'est du deuxième au quatrième jour après l'intoxication que surviennent des douleurs de l'hypochondre droit associées à une hépatomégalie et à un ictère secondaire à la cytolyse hépatique. Une hépatite fulminante avec insuffisance hépatocellulaire évoluant vers l'encéphalopathie hépatique peut survenir en cas d'intoxication sévère.

30 Si l'atteinte n'est pas majeure, la normalisation des facteurs hépatiques se fait en cinq jours. Biologiquement, il existe une cytolyse hépatique plus ou moins sévère (augmentation des ALAT, ASAT et LDH), maximale entre le 3e et le 6e jour, souvent associée à une choléstase (augmentation de la bilirubine et des phosphatases alcalines). une chute du taux de prothrombine et des facteurs de coagulation synthétisés par le foie peuvent s'y associer en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

31 Le traitement, réalisé en milieu spécialisé, comprend: une évacuation gastrique, la neutralisation du métabolite hépatotoxique par la N acétylcystéine (Mucomyst®, Fluimicil®), précurseur du gluthation et donneur de radicaux thiols, SH. le lavage gastrique est indiqué les 6 premières heures suivant l'intoxication, la prévention de l'hépatotoxicité doit débuter le plus tôt possible, dés lors que la dose ingérée est supposée supérieure aux doses toxiques.

32 Le traitement par voie orale fait appel au Mucomyst® (dose de charge de 140 mg/kg suivie de 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures). En cas d'impossibilité, la voie intraveineuse est utilisée: Fluimicil® à la dose de 150 mg/kg en 15 minutes dans 200 ml de glucosé à 5%, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de glucosé à 5%, puis 100 mg/kg en 16 heures dans un litre de glucosé à 5%. L'adaptation et la poursuite du traitement par N acétylcystéine se fait en fonction de la paracétamolèmie, dont la gravité est évaluée par le nomogramme de Prescott.

33

34 Principales interactions: Linteraction du paracétamol administré à fortes doses avec des anticoagulants oraux (majoration du risque hémorragique?) fait lobjet de discussions. Risque accru dhépatotoxicité en association à des inducteurs enzymatiques Posologie en cas dinsuffisance rénale: Pas de nécessité dajustement de la posologie Posologie en cas dinsuffisance hépatique: En cas dinsuffisance hépatique sévère, réduction de la posologie par mesure de précaution Grossesse: Peut être prescrit pendant la grossesse (analgésique de choix!) Allaitement: Administration possible pendant lallaitement (élimination faible par le lait maternel).

35 La floctafénine, Idarac® la seule molécule du groupe des fénines qui reste sur le marché aujourd'hui. Les autres, en particulier la glafénine en ont été retirés en raison d'insuffisance rénale et de choc anaphylactique Indiquée dans les douleurs moyennes à modérées. Le nefopam, Acupan® Propriétés Pharmacologiques : analgésique palier 2 Mécanismes d'action : Reste à déterminer: Possède une activité inhibitrice sur la captation de la noradrénaline, la sérotonine ou de la dopamine pouvant expliquer une certaine activité antidépressive (action sur les voies ascendantes et descendantes du la douleur). Le rapport entre cette activité et l'activité analgésique reste à établir. Indications Thérapeutiques : analgésique palier 2 A doses équipotentes, le nefopam est 10 fois plus actif que l'aspirine; 2,5 fois plus actif que la péthidine, 3 fois moins actif que la morphine. Effets secondaires : 1. NAUSEE2.EXCITATION PSYCHOMOTRICE 3.SECHERESSE DE LA BOUCHE4.VOMISSEMENT 5.FLOU VISUEL6.HYPERSUDATION 7.INSOMNIE8.CEPHALEE 9.TACHYCARDIE

36 Pharmacocinétiques : Absorption Concentrations de 100 ng/ml 1 à 2 heures après une prise orale de 90 mg. Concentrations de 40 ng/ml 1,5 heure après injection IM de 20 mg. Distribution Liaison aux protéines voisine de 75% après administration IM. L'analgésie est maximale en 1 h et dure de 3 à 4 heures pour une dose de 10 mg et 5 à 6 heures pour une dose de 30 mg. Après administration de 10 à 15 mg IV l'effet est maximum en 15 mns. Métabolisme Métabolisé en desméthylnefopam et en nefopam-N- oxyde. Elimination Demi-vie de 4 heures Rein:90% de la dose administrée sont éliminés par les urines en 5 jours, principalement sous forme métabolisée. Fécès :Faible élimination. Précautions d'emploi 1.insuffisance rénale 2.insuffisance hépatocelullaire 3.insuffisance coronarienne (tachycardie) 4.antécédents de convulsions

37 Contre-Indications : épilepsie, grossesse, allaitement, glaucome, enfant de moins de 15 ans Voies d'administration : Orale, IM, IV, perfusion Posologie et mode d'administration : Dose usuelle par voie orale chez l'adulte : cent à deux cents milligrammes par jour en 3 à 4 prises. Dose maximale : trois cents milligrammes par jour. Doses usuelles par voie parentérale chez l'adulte : -Voie intramusculaire : vingt milligrammes toutes les 3 à 6 heures. -Voie intraveineuse : dix à vingt milligrammes toutes les 4 à 6 heures en injection lente : 30 minutes. Ne pas dépasser cinq milligrammes par min chez un sujet allongé. -Perfusion intraveineuse chez l'adulte : dix à trente milligrammes en 2 à 6 heures. -Dose maximale par voie parentérale : cent vingt milligrammes par 24 h. Ne pas utiliser en cas d'antécédents de convulsions.


Télécharger ppt "2-Les analgésiques non morphiniques Également appelés analgésiques périphériques Correspond au palier 1 ou 2 de lOMS indiqués dans les douleurs légères."

Présentations similaires


Annonces Google