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« Jai du bon cholestérol dans mon artère, jai du bon cholestérol, tu nen auras pas…» Docteur Sylvie Loison Endocrinologue Pôle de prévention et déducation.

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1 « Jai du bon cholestérol dans mon artère, jai du bon cholestérol, tu nen auras pas…» Docteur Sylvie Loison Endocrinologue Pôle de prévention et déducation du patient en Maladies cardiovasculaires EPU 18 Octobre 2004

2 Google Cholesterol treatment nutrition diet fat money education France

3 Maladie dun organe: lartère Athérosclérose: Maladie dun organe: lartère Les agents pathogènesLes agents pathogènes l hypercholestérolémie l hypercholestérolémie l hypertension artérielle l hypertension artérielle l hyperglycémie (diabète) l hyperglycémie (diabète) le tabagisme le tabagisme Les caractéristiques du sujetLes caractéristiques du sujet l âge l âge le sexe le sexe la génétique (?!) la génétique (?!)

4 Nécessité de la prévention 50% des infarctus inaugurent l entrée dans la maladie coronaire 50% des infarctus inaugurent l entrée dans la maladie coronaire 33% de ces patients vont mourir brutalement 33% de ces patients vont mourir brutalement dont près de la moitié nont jamais eu de bilan de prévention dont près de la moitié nont jamais eu de bilan de prévention

5 ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (1) Les marqueurs lipidiques Les marqueurs lipidiques Cholestérol total les fractions LDL-cholestérol HDL-cholestérol VLDL-cholestérol Triglycérides

6 ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (2) Risque Lipidique Dépistage : cholestérol total et triglycérides après 12 heures de jeûne Dépistage : cholestérol total et triglycérides après 12 heures de jeûne Si anomalie : EAL (Exploration d une Anomalie Lipidique) Si anomalie : EAL (Exploration d une Anomalie Lipidique) Cholestérol total et triglycérides Cholestérol total et triglycérides HDL-cholestérol HDL-cholestérol Calcul du LDL-cholestérol (Friedewald)Calcul du LDL-cholestérol (Friedewald) LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L)

7 ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3) ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3) Phénotypes Lipidiques en pratique Augmentation du cholestérol total ou mieux augmentation du LDL-cholestérol Augmentation du cholestérol total ou mieux augmentation du LDL-cholestérol isolée : hypercholestérolémie pure (type IIa) isolée : hypercholestérolémie pure (type IIa) associée avec augmentation des TG : dyslipidémie mixte (type IIb) associée avec augmentation des TG : dyslipidémie mixte (type IIb) Augmentation des triglycérides Augmentation des triglycérides isolée : hypertriglycéridémie pure (type IV) isolée : hypertriglycéridémie pure (type IV) associée avec augmentation du CT (ou du LDL-C) : dyslipidémie mixte (type IIb) associée avec augmentation du CT (ou du LDL-C) : dyslipidémie mixte (type IIb)

8 IDENTIFICATION du RISQUE (1) Equations de risque: Equations de risque: Pertinentes si plusieurs facteurs de risque peu sévèresPertinentes si plusieurs facteurs de risque peu sévères Sans impact majeur sur lattitude thérapeutique c% les sujets à haut risqueSans impact majeur sur lattitude thérapeutique c% les sujets à haut risque Score de risque de Framingham ne sapplique pas aux populations européennes: surestimation relativeScore de risque de Framingham ne sapplique pas aux populations européennes: surestimation relative clinique++ clinique++

9 IDENTIFICATION du RISQUE (2) Les facteurs de risque vasculaires Les facteurs de risque vasculaires Age:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou ménopause sans traitementAge:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou ménopause sans traitement Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (H <55 ans ouAntécédents familiaux de maladies coronaires précoces (H <55 ans ou F <65 ans) ou dartériopathie TabacTabac HTA ou traitement anti HTA en coursHTA ou traitement anti HTA en cours DiabèteDiabète HDL< 0.35 g/lHDL< 0.35 g/l Un facteur protecteur Un facteur protecteur HDL> 0.60g/l

10 « QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL est ton TRAITEMENT » Recommandations françaises: Recommandations françaises: Diététique:Diététique: Prévention primaire: LDL > 1.60 g/l Prévention primaire: LDL > 1.60 g/l Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL > 1.30 g/l Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL > 1.30 g/l Médicament: (après régime assidu)Médicament: (après régime assidu) C% tout adulte si LDL > 2.20 g/l C% tout adulte si LDL > 2.20 g/l Si 1 FDR majeur et LDL >1.90 g/l Si 1 FDR majeur et LDL >1.90 g/l Si 2 FDR majeurs et LDL > 1.60 g/l Si 2 FDR majeurs et LDL > 1.60 g/l Si + 2 FDR majeurs ou prévention secondaire Si + 2 FDR majeurs ou prévention secondaire et LDL > 1.30 g/l Message pratique: les patients en prévention secondaire ou à haut risque Message pratique: les patients en prévention secondaire ou à haut risque (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie familiale) doivent être traités de façon agressive

11 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE « Le régime est peu utile du fait de la puissance des statines »: FAUX et INCOHERENT (Politique nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé Publique…) CAR Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des recommandations nutritionnelles pour la population Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des recommandations nutritionnelles pour la population Régime : Régime : mesures hypocholestérolémiantes mesures hypocholestérolémiantes mesures protégeant des maladies cardiovasculaires mesures protégeant des maladies cardiovasculaires

12 Etude des sept pays Mortalité coronarienne sur10 ans h ans

13 « Ils mangent tous bien »

14 Merci Ronald ! Poids : 400 g Glucides : 112 g Lipides : 80 g dont AGS : 50 g Protides : 35 g Calories :

15 Contexte et spécificité de la prise en charge diététique ON traite une maladie métabolique et pas un chiffre de CT: situer la nutrition Contexte général Obésité Autres Maladie métabolique Prévention cardiovasculaire primaire secondaire « Distiller des prescriptions diététiques »: 1 seul médicament en 1ère intention 1 SEULE MODIFICATION DIETETIQUE NEGOCIEE Thérapeutique nutritionnelle # alimentation

16 Différencier Les aliments Les nutriments Les calories La composition Le médecin conseille une répartition quantitative et qualitative des nutriments aidé par les diététiciens, le patient choisit ses aliments

17 Les faux équilibres / Les problèmes Deux grands types de réaction - ce qui nest pas interdit est permis - la fin du plaisir Les colles - et le kangourou, cest une viande blanche ? Les fausses affirmations pseudo-consensuels - Ce qui nest pasmauvais est bon Le beurre est nécessaire pour la vitamine A Le fromage apporte du calcium Les pommes abaissent le cholestérol Le foie gras est bon pour les artères

18 Mesures hypolipidémiantes Augmentation du LDL-cholestérol Augmentation du LDL-cholestérol diminuer les acides gras saturés diminuer les acides gras saturés beurre, charcuterie, crème beurre, charcuterie, crème diminuer les acides gras trans diminuer les acides gras trans diminuer le cholestérol alimentaire diminuer le cholestérol alimentaire Augmentation des triglycérides Augmentation des triglycérides diminuer les sucres rapides diminuer les sucres rapides saccharose, glucose saccharose, glucose fructose fructose éthanol éthanol

19 Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculaire Diminuer les acides gras saturés acides gras trans et en cholestérol (produits animaux laitiers et carnés, graisses hydrogénées) Accroître les aliments végétaux - Accroître les aliments végétaux - (Fruits, légumes, céréales, légumineuses, soja, oléagineux), huile dolive Accroître l'apport en oméga 3 - Accroître l'apport en oméga 3 - (huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson) Réduire le cholestérol LDL Réduire l'oxydation des lipoprotéines Réduire le risque de thrombose / tr du rythme -

20 Traitement médicamenteux Principes Après au moins 3 mois de régime qui doit être Après au moins 3 mois de régime qui doit être poursuivi Avec un objectif précis de niveau de LDL-CT Avec un objectif précis de niveau de LDL-CT En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité clinique En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité clinique LES STATINES sont les médicaments les plus étudiés LES STATINES sont les médicaments les plus étudiés Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents vasculaires Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents vasculaires

21 Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies ! Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies ! Dans les populations à très haut risque et en prévention secondaire il nexiste pas de seuil de LDL-CT pour traiter il nexiste pas de seuil de LDL-CT pour traiter LES DIABETIQUES LES DIABETIQUES ETUDE HPS (Heart Protection Study) Simvastatine 40 mg: diminution +20% évènement CV dans tous les tertiles de LDL Simvastatine 40 mg: diminution +20% évènement CV dans tous les tertiles de LDL C% Diabétiques, même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CT, la réduction du risque dévènement CV est denviron 25% C% Diabétiques, même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CT, la réduction du risque dévènement CV est denviron 25%

22 LES STATINES (SUITE 1) Hypertendus avec 3 FDR Hypertendus avec 3 FDR Etude ASCOTT Atorvastatine 10mg /Placebo c% dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ans abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV dans leur globalité abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV dans leur globalité Rosuvastatine Rosuvastatine Hydrophile, ½ vie longue efficacité + (80 mg Simva/20 mg Atorva, 10 mg Rosuva pour baisse 43% LDL), 2ème intention

23 LES STATINES (SUITE 2) EFFETS SECONDAIRES myalgies avec ou sans élévation des CPK, faiblesses musculaire,crampes 1-5% myalgies avec ou sans élévation des CPK, faiblesses musculaire,crampes 1-5% myosite avec rhabdomyolyse myosite avec rhabdomyolyse 3000 cas depuis cas depuis1990 Cérivastatine (56%) Cérivastatine (56%) Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, hypothyroïdie, association fibrates Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, hypothyroïdie, association fibrates Prévention: éducation, arrêt si Prévention: éducation, arrêt si SF + élévation CPK mais pas dosage systématique SF + élévation CPK mais pas dosage systématique

24 Alternatives thérapeutiques Cholestyramine Cholestyramine Fibrates (peroxisome proliferator activated receptor PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie pure Fibrates (peroxisome proliferator activated receptor PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie pure Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statines Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statines Lavenir: injection intraveineuse ApoA1 Milano avec réduction du volume de athérome Lavenir: injection intraveineuse ApoA1 Milano avec réduction du volume de athérome et EN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV 88% CI et EN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV 88% CI C% tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec C% tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec 11 ans gagnés sans AVC ni CI MAIS….!!!!!

25 Conclusion La prévention cardiovasculaire pour les patients hypercholestérolémiques repose sur Une évaluation du risque cardiovasculaire Une thérapeutique nutritionnelle Une modification du mode de vie et Des médicaments en complément Elle nécessite une démarche globale reposant sur léducation thérapeutique

26 « Jai du bon cholestérol dans mon artère, maintenant toi aussi t en auras ! » * Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert


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