Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire

Présentation au sujet: "Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire"— Transcription de la présentation:

1 M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr
Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire M. Sapoval

2 Lesion Atheromateuse Asymptomatique Claudication +/- Ischemie
Stenoses (> 50%) Occlusion

3 Clinique de l’AOMI Asymptomatique (pression cheville basse)
Claudication intermittente Douleur à l’effort Abolition d’un poûl périphérique Parfois « sciatique » claudication de fesse. Ischémie critique (…)

4 L’artéritique Patient polyvasculaire Patient à risque coronarien
Prévention secondaire indispensable mais difficile Même que la prévention post-infarctus IDM …

5 Technique et outils de base
Lever un sténose Recanaliser une artère Ballons Stents ….

6 Dilatation Athérome Sténose Occlusion Hypoperfusion en aval

7 Quand et comment traiter ?
Anatomie Localisation Type Clinique Symptômes Etat général

8 Quand évoquer le diagnostic ?
Claudication intermittente Douleur d’effort (comme angor) Cède à l’arrêt de l’effort Périmètre de marche constant Le contexte peut orienter IDM, angor diabète, I rénal cholestérol tabac

9 TASC based on REACH data. EJVES 2007.

10 Pourquoi l’AOMI est-elle importante?
16% of people aged >55 years have PAD 27 million in Europe and North America PAD is under-diagnosed 1/3 ont des symptomes classiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir une AOMI It is important that doctors know how common PAD is: it is estimated that 20% of patients >65 could have established PAD PAD is significantly under-diagnosed and under-reported Belch et al Arch Int Med. 2003;163:

11 Comment le confirmer … Pouls fémoraux ou poplité ou distaux
Souffle vasculaire Prise des pressions distales Echo doppler ….

12 Role du Médecin traitant …
Identifier l’AOMI Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens… Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes …. Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie

13 Circuit du patient (1) Consultation Imagerie complémentaire
Hospitalisation Artériographie Angioplastie ….

14 Suivi () Suivi Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an)
Dépistage des lésions asympto Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….) Réseau de santé « marcher et Vivre »

15 Angioplastie > chirurgie
Localisation Iliaque Femoral Traitement médical ++ Angioplastie > chirurgie Angioplastie +++ >> chirurgie PTA is a less invasive technic for iliac lesion. But the initial treatment of patients with SFA disease is physical exercise for claudication. In case of critical ischemia ……

16 Quelles armes Ballon Stent

17 Angioplastie Succès : Sténose résiduelle < 20% Stent like

18 Stents : 0.014 Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long
Herculink plus (Guidant) : Intro 5F Bridge X 3 (Medtronic) Genesis (Cordis) Tsunami … Auto expansible : Wallstent pour les lésions longues

19 Résultats Complication: 0.5 à 4 % Taux de succès immédiat 95 %
Le risque de resténose ? 10 % en iliaque 15-20 % en fémoral

20 Artères iliaques Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC) Sténose localisée Occlusion segmentaire Perméabilité primaire a 12 mois 95 % Stent en nitinol ( stent sur ballon)

21 Artères fémorales Lésions courtes: angioplastie
Lésions longues stenting ou chirurgie Stenting si mauvais résultat de l’angioplastie Apport des stent en Nitinol Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a l’angioplastie dans les lésions longues

22 Définition de l ’ischémie critique
Selon TASC (recom. 73 and 74) Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées: Pression de cheville < 50 mm Hg Pression gros orteil < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

23 Ischémie critique (autre présentation clinique)
Ulcère artériel sec très douloureux marges franches Diabète ++++ Douleurs nocturnes

24 Epidémiologie de l ’ischémie critique
Incidence / (Lancet 1989) 20 % de ces patients auront 1’amputation Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.

25 Qui sont ces patients ? D ’ou viennent-ils: Ou vont-ils ?:
25 % des claudicants développeront une ischémie critique Ou vont-ils ?: 25 % amputation à 1 an > 90 % PTA ou pontage

26 Clinique (1) Diagnostic de l ’ischémie critique Douleur de décubitus
pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete) pression GO < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

27 Co-morbidités Co-morbidités: Ces patients meurent de :
Coronaires (CAD) Diabète Insuffisance rénale Ces patients meurent de : infarctus: 60 % AVC 10 % Infection: 5 % Cancer: 3 %

28 Buts de la revascularisation
Clinique: éviter l ’amputation l ’amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus) Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal

29 Conclusion Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe La prévention secondaire sauve la vie …

30 M. Sapoval, et coll. Hôpital Européen Georges Pompidou
AP-HP Traitement endovasculaire des AAA M. Sapoval, et coll. Hôpital Européen Georges Pompidou Paris

31 Principe Général Abord Femoral Endoprothese
Exclusion du sac anévrysmal.

32 Endoprothèse contre chirurgie …
Mieux Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires Moins bien (?) Thrombus en place Pas de ligature des collaterales

33 Une avancée majeure , mais qui a ses limites ….
Limites anatomiques ? Peut on monter l’endoprothese Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal ?

34 Faisabilité –collet proximal
Longueur >= 15 mm Angulation  < 60 ° Calcification faibles Thrombus faibles

35 Rôle du collet proximal
Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) Collet Proximal mm ( 485 patients) Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients) Fuite type I à 1 mois 2. 6 % versus 11 % in collet court A 4 ans de suivi …… 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm Leurs LJ, JEVT 2006:640-8

36 Contra-indications

37 Succès Immédiat Pas de fuite de type I Scanner Radio Abdomen
Echo-doppler

38 Suivi CLINIQUE ( CŒUR ) MORPHOLOGIQUE Haut risque IDM et I Cardiaque
Tt par IEC, bbloquants, aspirine … MORPHOLOGIQUE …..

39 Long term survival ( de Virgilio C, Arch Surg 2006)
468 patients, F Up median 2.6 years Leading cause of death is cardiac The 2 main factors for long term survival Number of preop. Cardiac risk factors p < .001 St elevation acute MI p < .001

40 Why do we need repeated imaging ?
Rule out secondary failure Rule out complications : Stent graft itself Aneurysm Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…)

41 F-up Protocol CTA /year Abdominal plain film /year Dupplex/year

42 Aneurysm retraction Retraction of the thrombus Difficult to confirm
Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum) Post processing and reading protocol

43 Endoloak Type I: landing zone (proxi and distal neck)
Type II: back flow

44 Type I Proximal or distal anastomosis Dangerous Primary
Secondary (DANGEROUS )

45 Type II Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral Inferior mesenteric artery through Riolan arch.

46 Fuites type II (summary)
Frequent at completion angiogram Spontaneous thrombosis is frequent Consider embolisaiotn when the aneurysm grows

47 Prevention of rupture ? Can happen but very rare
Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an Reason ? : type I or III endoleak .... FOLLOW-UP

48 Results (EVAR) 1082 elective patients
539 OR, 543 EVAR 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % In hospital mortality: 1.6 against 6 % Mid term results «  signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR )

49 ARE RCT the real life … YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print)
Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients 177 patients from the dream trial 856 from Eurostar Same 3  years survival rate (87 % ) Same 3  years freedom from sec procedure (86 % )

50 Conclusion EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % ) Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il est très jeune. Le suivi annuel est impératif …

51 Traitement endovasculaire de la dissection aortique
M. Sapoval Service de Radiologie Cardiovasculaire Hôpital Européen Georges Pompidou Paris

52 Dissection aortique Ce qu'on peut faire Ce qu'on doit faire ??

53 Imagerie de la dissection aortique
Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM) Il faut impérativement documenter : Aorte thoraco-abdominale et ses branches Contenu thoracique Viscères abdominaux Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, tardif)

54 Complications de la dissection aiguë
Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricarde Rupture aortique Insuffisance aortique Ischémie cérébrale Ischémie rénale Ischémie digestive Ischémie membres inf

55 Mécanismes de l’ischémie
Statique: le flap s’étend dans la branche collatérale Dynamique: la dissection ne s’étend pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les branches qu’il vascularise sont sous perfusées.

56 Les armes du T. endovasculaire
Endoprothèses couvertes Stents Fenestration

57 Stent nus Ballon expansible Introduction percutanée (5 à 8 F)
En cas de compression statique Réouverture de branche En cas de compression dynamique Réouverture du vrai chenal

58 Fenestration: principe
Équilibrer les pressions en créant une nouvelle et large porte d’entrée En général abdominale basse Pratique et efficace en aiguë

59 Fenestration (techniques)
Classique Ciseaux Fenestration atraumatique

60 Fenestration: technique classique
Aiguille de Colapinto-Rosch Voie percutanée Cathétérisme des deux chenaux Contrôle echo-endovasculaire

61 Endoprothèses couvertes
Armature métallique Couverture (polyester, PTFE) Diamètre mm , introducteur 20 F Application: Occlusion de la porte d’entrée (anévr. Fx chenal) Réouverture du vrai chenal

62 Stent couvert Abord scarpa (Prostar) Contrôle ETO
Guide rigide aorte ascendante Angio humérale G Retrait gaine Modelage du stent couvert (ballon)

63 Quelle stratégie Interventionnelle
Choix de la technique: mécanisme de l ’ischémie disponibilité matériel la branche à revasculariser Urgence si: I rénale A, Ischémie digestive, ischémie aiguë de membre inf paraparésie

64 Résultats (1) Succès clinique: 76 à 100 % Mortalité < 25 %
Complications possibles: embolies syndrome post implantation rupture faux chenal Khan IA. Chest 2002

65 Résultats (2) La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications ischémiques en urgence Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002) Avec le recul et l ’ expérience il est possible que cette proportion augmente

66 Indications En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 % Le traitement endovasculaire doit être discuté Cambria JVS 1988 Fann Ann. Surg. 1990

67 Indications Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type B En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade est stable (…)

68 Stratégie Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une technique interventionnelle : Fenestration (D) Stent nu (S) Stent couvert (D)

69 Stratégie : évolution... Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées Prévention des complic ischémiques secondaires Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 ans)

70 Conclusion La situation est souvent anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une discussion multidisciplinaire Temps chirurgical Temps endovasculaire Se méfier de la gravité de l ’ischémie viscérale quand elle existe

71 Conclusion Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats encourageants Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante dans les prochaines années