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M. Sapoval Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire.

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1 M. Sapoval Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire

2 Lesion Atheromateuse Stenoses (> 50%) Stenoses (> 50%) Occlusion Occlusion Asymptomatique Claudication +/- Ischemie

3 Clinique de lAOMI Asymptomatique (pression cheville basse) Asymptomatique (pression cheville basse) Claudication intermittente Claudication intermittente Douleur à leffort Douleur à leffort Abolition dun poûl périphérique Abolition dun poûl périphérique Parfois « sciatique » claudication de fesse. Parfois « sciatique » claudication de fesse. Ischémie critique (…) Ischémie critique (…)

4 Lartéritique Patient polyvasculaire Patient polyvasculaire Patient à risque coronarien Patient à risque coronarien Prévention secondaire indispensable mais difficile Prévention secondaire indispensable mais difficile Même que la prévention post-infarctus IDM … Même que la prévention post-infarctus IDM …

5 Technique et outils de base Lever un sténose Lever un sténose Recanaliser une artère Recanaliser une artère Ballons Ballons Stents Stents …. ….

6 Dilatation Athérome Athérome Sténose Sténose Occlusion Occlusion Hypoperfusion en aval Hypoperfusion en aval

7 Quand et comment traiter ? Clinique Symptômes Etat général Anatomie Localisation Type

8 Quand évoquer le diagnostic ? Claudication intermittente Claudication intermittente Douleur deffort (comme angor) Douleur deffort (comme angor) Cède à larrêt de leffort Cède à larrêt de leffort Périmètre de marche constant Périmètre de marche constant Le contexte peut orienter Le contexte peut orienter IDM, angor IDM, angor diabète, I rénal diabète, I rénal cholestérol tabac cholestérol tabac

9 TASC based on REACH data. EJVES 2007.

10 Pourquoi lAOMI est-elle importante? Belch et al Arch Int Med. 2003;163: % of people aged >55 years have PAD 16% of people aged >55 years have PAD 27 million in Europe and North America 27 million in Europe and North America PAD is under-diagnosed PAD is under-diagnosed 1/3 ont des symptomes classiques 1/3 ont des symptomes classiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques 2/3 sont asympto / symptomes atypiques Jusqua 20% des adultes peuvent avoir une AOMI Jusqua 20% des adultes peuvent avoir une AOMI

11 Comment le confirmer … Pouls fémoraux ou poplité ou distaux Pouls fémoraux ou poplité ou distaux Souffle vasculaire Souffle vasculaire Prise des pressions distales Prise des pressions distales Echo doppler …. Echo doppler ….

12 Role du Médecin traitant … Identifier lAOMI Identifier lAOMI Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens… Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens… Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes …. Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes …. Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie

13 Circuit du patient (1) Consultation Consultation Imagerie complémentaire Imagerie complémentaire Hospitalisation Hospitalisation Artériographie Artériographie Angioplastie …. Angioplastie ….

14 Suivi () Suivi Suivi Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an) Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an) Dépistage des lésions asympto Dépistage des lésions asympto Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….) Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….) Réseau de santé « marcher et Vivre » Réseau de santé « marcher et Vivre »

15 Localisation Angioplastie +++ >> chirurgie Traitement médical ++ Angioplastie > chirurgie Iliaque Femoral

16 Quelles armes Ballon Ballon Stent Stent

17 Angioplastie Succès : Sténose résiduelle < 20%

18 Stents : Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de longSur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long Herculink plus (Guidant) : Intro 5FHerculink plus (Guidant) : Intro 5F Bridge X 3 (Medtronic)Bridge X 3 (Medtronic) Genesis (Cordis) Tsunami …Genesis (Cordis) Tsunami … Auto expansible :Auto expansible : Wallstent pour les lésions longues lésions longues

19 Résultats Complication: 0.5 à 4 % Complication: 0.5 à 4 % Taux de succès immédiat 95 % Taux de succès immédiat 95 % Le risque de resténose ? Le risque de resténose ? 10 % en iliaque 10 % en iliaque % en fémoral % en fémoral

20 Artères iliaques Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC) Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC) Sténose localisée Sténose localisée Occlusion segmentaire Occlusion segmentaire Perméabilité primaire a 12 mois 95 % Perméabilité primaire a 12 mois 95 % Stent en nitinol ( stent sur ballon) Stent en nitinol ( stent sur ballon)

21 Artères fémorales Lésions courtes: angioplastie Lésions courtes: angioplastie Lésions longues stenting ou chirurgie Lésions longues stenting ou chirurgie Stenting si mauvais résultat de langioplastie Stenting si mauvais résultat de langioplastie Apport des stent en Nitinol Apport des stent en Nitinol Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a langioplastie dans les lésions longues Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a langioplastie dans les lésions longues

22 Définition de l ischémie critique Selon TASC (recom. 73 and 74) Selon TASC (recom. 73 and 74) Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées: Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées: Pression de cheville < 50 mm Hg Pression de cheville < 50 mm Hg Pression gros orteil < 30 mm Hg Pression gros orteil < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

23 Ischémie critique (autre présentation clinique) Ulcère artériel Ulcère artériel sec sec très douloureux très douloureux marges franches marges franches Diabète ++++ Diabète ++++ Douleurs nocturnes Douleurs nocturnes

24 Epidémiologie de l ischémie critique Incidence / (Lancet 1989) Incidence / (Lancet 1989) 20 % de ces patients auront 1amputation 20 % de ces patients auront 1amputation Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse. Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.

25 Qui sont ces patients ? D ou viennent-ils: D ou viennent-ils: 25 % des claudicants développeront une ischémie critique 25 % des claudicants développeront une ischémie critique Ou vont-ils ?: Ou vont-ils ?: 25 % amputation à 1 an 25 % amputation à 1 an > 90 % PTA ou pontage > 90 % PTA ou pontage

26 Clinique (1) Diagnostic de l ischémie critique Diagnostic de l ischémie critique Douleur de décubitus Douleur de décubitus pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete) pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete) pression GO < 30 mm Hg pression GO < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg TcPO2 < 30 mm Hg

27 Co-morbidités Co-morbidités: Co-morbidités: Coronaires (CAD) Coronaires (CAD) Diabète Diabète Insuffisance rénale Insuffisance rénale Ces patients meurent de : Ces patients meurent de : infarctus: 60 % infarctus: 60 % AVC 10 % AVC 10 % Infection: 5 % Infection: 5 % Cancer: 3 % Cancer: 3 %

28 Buts de la revascularisation Clinique: éviter l amputation Clinique: éviter l amputation l amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus) l amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus) Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal

29 Conclusion Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe La prévention secondaire sauve la vie … La prévention secondaire sauve la vie …

30 M. Sapoval, et coll. H ôpital E uropéen G eorges P ompidou Traitement endovasculaire des AAA AP-HP

31 Principe Général Abord Femoral Abord Femoral Endoprothese Endoprothese Exclusion du sac anévrysmal. Exclusion du sac anévrysmal.

32 Endoprothèse contre chirurgie … Mieux Mieux Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires Moins bien (?) Moins bien (?) Thrombus en place Thrombus en place Pas de ligature des collaterales Pas de ligature des collaterales

33 Une avancée majeure, mais qui a ses limites …. Limites anatomiques ? Limites anatomiques ? Peut on monter lendoprothese Peut on monter lendoprothese Aura-t-on létanchéité au collet proximal ? Aura-t-on létanchéité au collet proximal ?

34 Faisabilité –collet proximal Longueur>= 15 mm Longueur>= 15 mm Angulation < 60 ° Angulation < 60 ° Calcification faibles Calcification faibles Thrombus faibles Thrombus faibles

35 Rôle du collet proximal Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) Collet Proximal mm ( 485 patients) Collet Proximal mm ( 485 patients) Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients) Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients) Fuite type I à 1 mois Fuite type I à 1 mois 2. 6 % versus 11 % in collet court 2. 6 % versus 11 % in collet court A 4 ans de suivi …… A 4 ans de suivi …… 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm Leurs LJ, JEVT 2006:640-8 Leurs LJ, JEVT 2006:640-8

36 Contra-indications

37 Succès Immédiat Pas de fuite de type I Pas de fuite de type I Scanner Scanner Radio Abdomen Radio Abdomen Echo-doppler Echo-doppler

38 Suivi CLINIQUE ( CŒUR ) CLINIQUE ( CŒUR ) Haut risque IDM et I Cardiaque Haut risque IDM et I Cardiaque Tt par IEC, bloquants, aspirine … Tt par IEC, bloquants, aspirine … MORPHOLOGIQUE MORPHOLOGIQUE ….. …..

39 Long term survival ( de Virgilio C, Arch Surg 2006) 468 patients, F Up median 2.6 years 468 patients, F Up median 2.6 years Leading cause of death is cardiac Leading cause of death is cardiac The 2 main factors for long term survival The 2 main factors for long term survival Number of preop. Cardiac risk factors p <.001 Number of preop. Cardiac risk factors p <.001 St elevation acute MI p <.001 St elevation acute MI p <.001

40 Why do we need repeated imaging ? Rule out secondary failure Rule out secondary failure Rule out complications : Rule out complications : Stent graft itself Stent graft itself Aneurysm Aneurysm Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…) Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…)

41 F-up Protocol CTA /year CTA /year Abdominal plain film /year Abdominal plain film /year Dupplex/year Dupplex/year

42 Aneurysm retraction Retraction of the thrombus Retraction of the thrombus Difficult to confirm Difficult to confirm Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum) Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum) Post processing and reading protocol Post processing and reading protocol

43 Endoloak Type I: landing zone (proxi and distal neck) Type I: landing zone (proxi and distal neck) Type II: back flow Type II: back flow

44 Type I Proximal or distal anastomosis Proximal or distal anastomosis Dangerous Dangerous Primary Primary Secondary (DANGEROUS ) Secondary (DANGEROUS )

45 Type II Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral Inferior mesenteric artery through Riolan arch. Inferior mesenteric artery through Riolan arch.

46 Fuites type II (summary) Frequent at completion angiogram Frequent at completion angiogram Spontaneous thrombosis is frequent Spontaneous thrombosis is frequent Consider embolisaiotn when the aneurysm grows Consider embolisaiotn when the aneurysm grows

47 Prevention of rupture ? Can happen but very rare Can happen but very rare Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an Reason ? : type I or III endoleak.... Reason ? : type I or III endoleak.... FOLLOW-UP FOLLOW-UP

48 Results (EVAR) 1082 elective patients 1082 elective patients 539 OR, 543 EVAR 539 OR, 543 EVAR 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % In hospital mortality: 1.6 against 6 % In hospital mortality: 1.6 against 6 % Mid term results Mid term results « signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR ) « signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR )

49 ARE RCT the real life … YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print) YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print) Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients 177 patients from the dream trial 177 patients from the dream trial 856 from Eurostar 856 from Eurostar Same 3 years survival rate (87 % ) Same 3 years survival rate (87 % ) Same 3 years freedom from sec procedure (86 % ) Same 3 years freedom from sec procedure (86 % )

50 Conclusion EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % ) EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % ) Peut-être proposé a tout patient (sauf sil est très jeune. Peut-être proposé a tout patient (sauf sil est très jeune. Le suivi annuel est impératif … Le suivi annuel est impératif …

51 M. Sapoval Service de Radiologie Cardiovasculaire H ôpital E uropéen G eorges P ompidou Paris Traitement endovasculaire de la dissection aortique

52 Dissection aortique Ce qu'on peut faire Ce qu'on peut faire Ce qu'on doit faire ?? Ce qu'on doit faire ??

53 Imagerie de la dissection aortique Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM) Diagnostic positif en urgence (ETO/CT/IRM) Il faut impérativement documenter : Il faut impérativement documenter : Aorte thoraco-abdominale et ses branches Aorte thoraco-abdominale et ses branches Contenu thoracique Contenu thoracique Viscères abdominaux Viscères abdominaux Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, tardif) Scanner thoraco-abdominal (sans IV, bolus, tardif)

54 Complications de la dissection aiguë Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricarde Hémothorax, hémomédiastin, hémopéricarde Rupture aortique Rupture aortique Insuffisance aortique Insuffisance aortique Ischémie cérébrale Ischémie cérébrale Ischémie rénale Ischémie rénale Ischémie digestive Ischémie digestive Ischémie membres inf Ischémie membres inf

55 Mécanismes de lischémie Statique: le flap sétend dans la branche collatérale Statique: le flap sétend dans la branche collatérale Dynamique: la dissection ne sétend pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les branches quil vascularise sont sous perfusées. Dynamique: la dissection ne sétend pas dans la branche mais le vrai chenal est si comprimé que les branches quil vascularise sont sous perfusées.

56 Les armes du T. endovasculaire Endoprothèses couvertes Endoprothèses couvertes Stents Stents Fenestration Fenestration

57 Stent nus Ballon expansible Ballon expansible Introduction percutanée (5 à 8 F) Introduction percutanée (5 à 8 F) En cas de compression statique En cas de compression statique Réouverture de branche Réouverture de branche En cas de compression dynamique En cas de compression dynamique Réouverture du vrai chenal Réouverture du vrai chenal

58 Fenestration: principe Équilibrer les pressions en créant une nouvelle et large porte dentrée Équilibrer les pressions en créant une nouvelle et large porte dentrée En général abdominale basse En général abdominale basse Pratique et efficace en aiguë Pratique et efficace en aiguë

59 Fenestration (techniques) Classique Classique Ciseaux Ciseaux Fenestration atraumatique Fenestration atraumatique

60 Fenestration: technique classique Aiguille de Colapinto-Rosch Aiguille de Colapinto-Rosch Voie percutanée Voie percutanée Cathétérisme des deux chenaux Cathétérisme des deux chenaux Contrôle echo-endovasculaire Contrôle echo-endovasculaire

61 Endoprothèses couvertes Armature métallique Armature métallique Couverture (polyester, PTFE) Couverture (polyester, PTFE) Diamètre mm, introducteur 20 F Diamètre mm, introducteur 20 F Application: Application: Occlusion de la porte dentrée (anévr. Fx chenal) Occlusion de la porte dentrée (anévr. Fx chenal) Réouverture du vrai chenal Réouverture du vrai chenal

62 Stent couvert Abord scarpa (Prostar) Abord scarpa (Prostar) Contrôle ETO Contrôle ETO Guide rigide aorte ascendante Guide rigide aorte ascendante Angio humérale G Angio humérale G Retrait gaine Retrait gaine Modelage du stent couvert (ballon) Modelage du stent couvert (ballon)

63 Quelle stratégie Interventionnelle Choix de la technique: Choix de la technique: mécanisme de l ischémie mécanisme de l ischémie disponibilité matériel disponibilité matériel la branche à revasculariser la branche à revasculariser Urgence si: Urgence si: I rénale A, I rénale A, Ischémie digestive, Ischémie digestive, ischémie aiguë de membre inf ischémie aiguë de membre inf paraparésie paraparésie

64 Résultats (1) Succès clinique: 76 à 100 % Succès clinique: 76 à 100 % Mortalité < 25 % Mortalité < 25 % Complications possibles: Complications possibles: embolies embolies syndrome post implantation syndrome post implantation rupture faux chenal rupture faux chenal Khan IA. Chest 2002

65 Résultats (2) La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications ischémiques en urgence La fenestration +- stent nu sont capables de traiter les complications ischémiques en urgence Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002) Environ 13 % des patients ont un stent couvert en 2002 (Chan, Chest 2002) Avec le recul et l expérience il est possible que cette proportion augmente Avec le recul et l expérience il est possible que cette proportion augmente

66 Indications En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 % En cas de complication viscérale ischémique, la chirurgie entraîne une mortalité de 50 à 80 % Le traitement endovasculaire doit être discuté Le traitement endovasculaire doit être discuté Cambria JVS 1988 Fann Ann. Surg. 1990

67 Indications Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type B Complications ischémiques viscérales rénales ou digestive doivent être traitées en urgence en cas de dissection de type B En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade est stable (…) En cas de dissection de type A: discuter la revascularisation endovasculaire avant si le malade est stable (…)

68 Stratégie Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une technique interventionnelle : Si complication ischémique, on peut dores et déjà proposer une technique interventionnelle : Fenestration (D) Fenestration (D) Stent nu (S) Stent nu (S) Stent couvert (D) Stent couvert (D)

69 Stratégie : évolution... Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées Comparaison du stent couvert contre traitement médical dans les dissections aiguës de type B non compliquées Prévention des complic ischémiques secondaires Prévention des complic ischémiques secondaires Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 ans) Prévention dilatation faux-chenal (40% à 4 ans)

70 Conclusion La situation est souvent anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une discussion multidisciplinaire La situation est souvent anatomiquement et cliniquement complexe et nécessite une discussion multidisciplinaire Temps chirurgical Temps chirurgical Temps endovasculaire Temps endovasculaire Se méfier de la gravité de l ischémie viscérale quand elle existe Se méfier de la gravité de l ischémie viscérale quand elle existe

71 Conclusion Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats encourageants Le tt endovasculaire est souvent faisable et donne des résultats encourageants Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie Il peut être proposé seul ou en association avec la chirurgie La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante dans les prochaines années La prise en charge du type B risque de se modifier de façon importante dans les prochaines années


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