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Nouveautés dans la prise en charge médicochirurgicale du cancer du rein Adulte (Age moyen 62 ans) Adénocarcinome à cellules rénales (95 %) Dr Philippe.

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1 Nouveautés dans la prise en charge médicochirurgicale du cancer du rein Adulte (Age moyen 62 ans) Adénocarcinome à cellules rénales (95 %) Dr Philippe Landé Hôpital privé de Chantilly Dr Michel Ciupa Centre de radiothérapie et doncologie médicale Compiègne / Creil

2 EPIDEMIOLOGIE Incidence : 7300 nouveaux cas / an (en augmentation constante) 3% des cancers (8 ème rang) 60% localisés, 30% avancés, 10% métastatiques Survie à 5 ans des stades localisés : 90% (T1 T2 N0M0) Survie à 5 ans des localement avancés : 62% (T3 N0M0) Survie à 5 ans des métastatiques : 10% (N1N2M1)

3 GENERALITES Découverte fortuite > 50% Néphrectomie élargie efficace si N0M0 Chimiorésistance Radiorésistance Immunothérapie peu efficace

4 Nouveautés DIAGNOSTIC ? Imagerie fait le diagnostic de tumeur solide du rein Échographie : 83% des tumeurs > 3 cm TDM avec injection : sensibilité > 90% et résolution centimétrique (rehaussement > 20 UH) IRM : tumeurs < 1,5 cm, kystes atypiques, extension veineuse +++

5 Bilan dextension TDM Thoracique avec injection indispensable TEP FDG : doute sur des images après chirurgie (récidive locale ou métastases) Aucun autre examen nest indispensable sauf sil y a des signes dappel (scintigraphie osseuse, TDM cérébral)

6 QUOI DE NEUF ? Les règles dans la chirurgie du cancer du rein localisé : néphrectomie partielle Les traitements médicaux des formes métastatiques : thérapies ciblées Les perspectives davenir : combinaisons médicochirurgicales

7 La chirurgie Historiquement, la Néphrectomie élargie (NE) avec surrénalectomie par laparotomie guérit le cancer localisé (90% à 5 ans) préservéSurrénale : premier organe préservé 10% de métastases surrénaliennes : tumeur > 7 cm et au pôle supérieur

8 Néphrectomie partielle (NP) Diagnostic fortuit = plus précoce Patient + jeune Espérance de vie en augmentation Intérêt pour préservation néphronique Développement de chirurgie partielle Résultats carcinologiques équivalents à NE

9 Frein au développement de la NP ? Crainte de la multifocalité Risque de récidive locale Difficulté technique : geste plus difficile Complications : hémorragie, fistule, reprise

10 Indications au stade localisé en 2008 Tumeur < 4 cm : NP de principe si corticale ou polaire Tumeur de 4 à 7 cm : NP à discuter au cas par cas Tumeur > 7 cm : NE +/- surrénalectomie

11 Laparotomie ou Coelioscopie ? Pour la NE, la coelioscopie est devenue la référence : bénéfice évident pour le patient Pour la NP, la laparotomie reste la référence : hémostase difficile à contrôler, suture des cavités pyélocalicielles Progrès attendus +++ : hémostatiques

12 Les traitements médicaux des formes métastatiques aucune chimiothérapie efficace Développement de limmunothérapie : Interféron alpha puis IFNa + Interleukine 2 Résultats médiocres Tolérance médiocre

13 Découverte des thérapies ciblées Principe daction : mutation gène VHL, activation du HIF, stimulation VEGF, néovascularisation Mécanisme daction : direct sur la vascularisation tumorale (néo vaisseaux) Classes thérapeutiques : inhibiteurs VEGF (Sunitinib, Sorafenib), anticorps monoclonaux anti VEGF (bevacizumab), inhibiteurs de mTOR (Temsirolimus) Drogues disponibles : Sutent°, Nexavar°, Avastin°, Torisel°

14 Indications en première ligne en 2008 : M1 Classification de Motzer / 5 variables (PS, Hb, calcémie, LDH, absence de NE) Pronostic bon et intermédiaire : Sutent ou IFNa + Avastin Mauvais pronostic : Torisel Cas particulier du sujet jeune avec métastases pulmonaire isolées : IFNa + IL2

15 En deuxième ligne Echec IFNa + Avastin : Nexavar Echec du Sutent : Nexavar (étude en cours avec inhibiteurs de mTor) Echec du Torisel : études en cours

16 SUTENT (3000 / mois) Prescription : per os cp à 50 mg, cycle de 4 semaines puis pause de 2 semaines Bilan pré thérapeutique : cardio, hépatorénal, thyroïdien +++, hémato Toxicité : souvent dans les 2 à 3 premiers cycles (information et prévention +++)

17 Sutent (2) Effets indésirables : hypothyroidie > 70%, diarrhée, syndrôme main-pied, HTA + Evaluation / 5 semaines : résultats, tolérance, QDV, biologie, dose Information du patient ++ et du MG ++

18 NEXAVAR Prescription : per os en continu, cp à 400 mg x 2 /j Bilan pré TT : idem Effets secondaires : syndrome main pied sévère (prévention ++) Evaluation : biologie / 3 à 4 mois

19 AVASTIN Prescription : parentéral + IL2, pas dadaptation de dose Bilan pré TT : idem + protéinurie à rechercher Effets indésirables : HTA, syndrôme néphrotique Evaluation : idem

20 TORISEL Prescription : parentéral, dose 25 mg Bilan : stomatologique Effets secondaires : mucite sévère (prévention ++), risque anaphylactique (antiH2 avant) Evaluation : idem

21 Précautions en cas de chirurgie Sutent et Nexavar : arrêt 2 à 3 semaines avant (1/2 vie < 7 jours) Avastin : arrêt de > 1 mois (1/2 vie longue

22 RESULTATS : IL2 (référence) Bon pronostic (25%) : 20 mois de survie globale (SG) Pronostic intermédiaire (53%) : 10 mois de SG Mauvais pronostic (22%) : 4 mois de SG

23 IFNa + IL2 : la SG augmente Bon Pronostic : 30 mois Pronostic intermédiaire : 14 mois (SSP 5 mois) Mauvais pronostic : 5 mois

24 Sutent vs Cytokines Bon pronostic : 15 mois de survie sans progression (SSP) Pronostic intermédiaire : 11 mois de SSP Mauvais pronostic : 8 mois de SSP

25 IFN + Avastin vs IFN Pronostic intermédiaire : SSP 10 mois vs 5 mois Alternative au Sutent en première intention

26 Perspectives davenir ? N1M0 : chirurgie inefficace et AA non indiqués (voie de recherche) Tumeur à haut risque de rechute après chirurgie : place des AA ? Tumeur difficile à opérer ou « inopérable »

27 Ce qui a changé dans les stades localisés ? La NE nest plus la règle La coelioscopie transforme les suites de la NE La NP donne des résultats équivalents à la NE Les risques chirurgicaux de la NP sont élevés : hémorragie, fistule, reprise

28 Bonnes pratiques en 2008 Bien poser les indications Maîtriser les différentes techniques chirurgicales Reconnaître les complications et savoir les traiter

29 Ce qui a changé dans les formes métastatiques ? Les thérapies ciblées améliorent la survie Les traitements sont relativement mieux tolérés que limmunothérapie La recherche progresse

30 Que peuvent apporter les AA à la chirurgie ? Meilleur contrôle des tumeurs opérées à haut risque de rechute (T3, grade 3 et 4, N+) : traitement adjuvant Opérabilité des T4 (inopérables ou difficiles +++) : néo adjuvant Préservation néphronique sur rein unique ou en cas de lésion bilatérale

31 Ce quil faut retenir Le Cancer localisé T1/ T2 voire T3 de bas grade N0M0 est chirurgical : excellent pronostic Les formes métastatiques M+ sont souvent opérées (anapath, grade, réduction tumorale) et relève des thérapies ciblées La prise en charge des T3 T4 à haut risque et des N+ nest pas codifiée

32 PROTOCOLES en cours 1.Localisé à Haut risque N0M0 : chirurgie vs chirurgie + AA 2.Métastatiques : AA vs chirurgie + AA 3.T3 ou T4 NxMx : AA puis chirurgie 4.Autres drogues, traitements combinés et/ou séquentiels


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