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Prétest : 1) La polyarthrite rhumatoïde ne modifie pas lespérance de vie. 2) Le traitement de fond ne doit être introduit quaprès au moins 6 mois dévolution.

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1 Prétest : 1) La polyarthrite rhumatoïde ne modifie pas lespérance de vie. 2) Le traitement de fond ne doit être introduit quaprès au moins 6 mois dévolution. 3) Un traitement de fond prescrit précocement peut entraîner une rémission prolongée même sans traitement. 4) Plus de 50 % des patientes atteintes de PR sont obligées dinterrompre leur activité professionnelle dans les 5 qui suivent le début de leur maladie.

2 Prétest : Les corticoïdes dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : 1) Doivent être systématiquement prescrit. 2) Augmentent le risque dinfection et notamment de tuberculose. 3) Ralentissent la progression des lésions radiographiques. 4) Augmentent le risque de cataracte.

3 Prétest : En attendant lefficacité du traitement de fond pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde en poussée inflammatoire articulaire, vous introduisez une corticothérapie (prednisone) à la dose de : 1) 60 mg / jour. 2) 12 mg / jour. 3) 30 mg / jour. 4) 40 mg / jour.

4 Prétest : Daprès les recommandations de lHAS, La posologie dentretien de prednisone pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde doit être de : 1) 15 mg / jour. 2) 9 mg / jour. 3) 20 mg / jour. 4) 12,5 mg / jour.

5 Prétest : La corticodépendance pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde est définie par limpossibilité de descendre en dessous de ? mg de prednisone sans déclencher une poussée inflammatoire. 1) 20 mg / jour. 2) 15 mg / jour. 3) 30 mg / jour. 4) 9 mg / jour.

6 Prétest : 1) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6 semaines avant la conception. 2) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 3 mois avant la conception. 3) Le méthotrexate chez la femme doit être arrêté 6 mois avant la conception. 4) Le méthotrexate chez la femme ne doit pas être arrêté avant la conception.

7 Prétest : Les vaccins suivants sont contreindiqués chez les patients sous antiTNF α : 1) BCG. 2) Fièvre jaune. 3) Grippe. 4) Tétanos.

8 Prétest : Les antiTNF α doivent être arrêtés dans les situations suivantes : 1) Pneumopathie infectieuse. 2) Soins dentaires (caries + détartrage). 3) Mise en place dune prothèse articulaire. 4) Douleur et rougeur au site dinjection de lEnbrel ou Humira.

9 Polyarthrite rhumatoïde: 4 femmes pour 1 homme. 0,35% de la population. pas de cause retrouvée. Diminution de 10 ans de lespérance de vie. Augmentation du risque cardiovasculaire. (infarctus du myocarde) Atteinte multiviscérale possible.

10 Polyarthrite rhumatoïde critères de lACR : 1 Raideur matinale. 2 Arthrite dau mois 3 articulations. 3 Arthrite touchant la main. 4 Arthrite symétrique. 5 Nodules rhumatoïdes. 6 Facteurs rhumatoïdes 7 Signes radio 1 à 4 depuis au moins 6 semaines 4 / 7 = PR

11 Polyarthrite rhumatoïde:

12 Quelles sont les données cliniques minimales à recueillir pour le suivi dune polyarthrite rhumatoïde débutante ?

13 Données cliniques minimales : Dérouillage matinale Réveils nocturnes EVA Nombre darticulation gonflée et douloureuse sur 28. Autres articulations symptomatiques articulaires et périarticulaires. Recherche de manifestations extraarticulaires. Rev Rhum 2004

14 Interprétation du DAS 28 : PR peu ou pas active DAS 28 < 3,2 PR moyennement active DAS 28 entre 3,2 et 5,1 PR très active DAS 28 > 5,1 Variation sous traitement : >1,2 bonne réponse Entre 0,6 et 1,2 réponse modérée < 0,6 absence de réponse

15 D é finition de la bonne r é ponse DAS 28 final < 3,2 ou DAS 1,2

16 Apr è s une p é riode de 12 à 24 semaines selon le traitement de fond utilis é, en fonction des crit è res de r é ponse EULAR: DAS28 > 5,1 et une variation du DAS28 < 1,2. ou DAS28 < 5,1 et une variation du DAS28 < 0,6. Absence de r é ponse Il est recommand é, pour le suivi de la PR de recueillir le calcul du DAS28. En cas de non r é ponse EULAR à 12 semaines, il est recommand é d arrêter le traitement anti- TNF α et de modifier la strat é gie th é rapeutique. Recommandations HAS septembre 2007

17 Quelles sont examens biologiques à demander devant un rhumatisme inflammatoire débutant ?

18 Polyarhrite faire initialement: NFS, VS, CRP FACTEUR RHUMATOïDE, Ac anti CCP, Ac anti nucléaire Electrophorèse des protéines sériques Fonction rénale et bilan hépatique Sérologie hépatite B et C et HIV Bandelettes urinaires Oligoarhrite, rachialgie dhoraire inflammatoire : HLA B27 Biologie:

19 Si facteur rhumatoïde et antiCCP + =diagnostic quasi certain de PR anti CCP spécificité excellente = 96 % sensibilité = 60 % Biologie:

20 Données biologiques minimales pour le suivi de lactivité de la PR ?

21 VS CRP Rev Rhum 2004

22 Quelles sont examens radiologiques à demander devant une polyarthrite rhumatoïde débutante?

23 Imagerie: Polyarthrite faire initialement : Rx mains et poignets F Rx pieds F + ¾ Rx thorax F + RX de chaque articulations gonflées.

24 Imagerie: SUIVI : Rx mains et poignets F Rx pieds F Tous les 6 mois la première année puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 à 4 ans Rev Rhum 2004

25 Imagerie: Eventuellement si doute diagnostique dans les polyarthrites débutantes: échographie des mains IRM des mains et poignets

26 Quelles sont les facteurs de mauvais pronostic devant une polyarthrite rhumatoïde débutante ?

27 Facteurs de mauvais pronostic : Nombre darticulations gonflées. Persistance de synovite à 3 mois de traitement. Présence et taux élevé de facteur rhumatoïde. Importance du syndrome inflammatoire biologique. Erosions précoces. Manifestations extraarticulaires. Score HAQ 0,5. Rev Rhum 2004

28 Méthotrexate : Traitement de référence de la PR. Posologie initiale conseillée au moins 10 mg/semaine. Si réponse insuffisante : augmenter la posologie jusquà 20 mg/semaine à intervalles de 6 semaines. Passages à la forme SC ou IM si mauvaise observance ou efficacité partielle ou intolérance digestive. Rev Rhum 2005

29 Méthotrexate : Bilan préthérapeutique : NFS plaquette, transaminases, créatinine, radio thorax, séro hepatite B et C (± hypoalbuminémie). En cas dATCD ou symptome respiratoire : EFR avec DLCO Suivi : NFS, transaminases, créatinine tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois. Tératogène arrêt au moins 3 mois avant la conception Rev Rhum 2005

30 Acide folique : Spéciafoldine : au moins 1 cp par semaine à distance du MTX Réduit de 80 % (versus placebo) les effets gastrointestinaux du MTX (stomatite, nausée, anorexie…) et le risque de cytolyse hépatique. Pourrait nécessiter une légère augmentation de la dose de MTX pour obtenir une efficacité identique. Rev Rhum 2005

31 Arava : Efficacité comparable au méthotrexate, > salazopyrine Ralentit la progression radiographique.

32 Plaquénil : Peu efficace dans la PR, intérêt pour les formes mineures ou frontière (lupus, Sjögren). Bilan initial : ERG, FO, étude vision des couleurs, acuité visuelle centrale (grille dAmsler). Suivi tous les ans : FO, étude vision des couleurs, grille dAmsler.

33 Corticoïdes : 1.Il est fortement recommand é d utiliser, sur la dur é e la plus courte, la posologie minimale efficace qui peut être, au maximum: En attendant l efficacit é d un traitement de fond ou en cas de survenue d une pouss é e: 0,2 mg/kg par jour. En cas de traitement au long cours: 0,15 mg/kg par jour. 2.En cas de manifestations cliniques extra-articulaires syst é miques: 0,5 à 1 mg/kg et par jour. Il est recommand é de toujours envisager une r é duction progressive de la posologie de la corticoth é rapie avec comme objectif un sevrage complet. 3.Si la corticoth é rapie g é n é rale est retenue pour le traitement des symptômes articulaires inflammatoires, dans l attente de l effet du traitement de fond, la dur é e de la corticoth é rapie doit être de 2 à 6 mois maximum. 4.En cas de corticod é pendance qui peut être d é finie comme une impossibilit é de diminuer la posologie sans r é activation de la maladie sous un seuil de 0,1 à 0,15 mg/kg/j d é quivalent prednisone, il est fortement recommand é d envisager une modification du traitement de fond pour permettre la r é duction de cette corticoth é rapie. Recommandations HAS septembre 2007

34 Quelle stratégie thérapeutique devant une PR ? Grados Franck service de rhumatologie Amiens

35 I. Objectifs ?

36 I. Objectifs: = rémission 1.Un faible niveau dactivité de la maladie (par exemple DAS 28 < à 3,2) stable dans le temps, et si possible une rémission clinique (ex DAS 28 < à 2,6), stable dans le temps. 2.La prévention et le contrôle des lésions structurales (absence de progression des lésions radiologiques existantes ou absence de survenue de nouvelles lésions). 3.Le contrôle de la douleur, lamélioration ou la stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation des conséquences psychosociales et la préservation de la qualité de vie du patient et de lespérance de vie ; 4.La limitation de leffet délétère des traitements. Recommandations HAS septembre 2007

37 II. Quand doit on introduire un traitement de fond ?

38 -Dès les premiers mois. -Dès que le diagnostic peut être retenu. La PR est une « urgence médicale »: Diagnostic et traitement précoce +++

39 Stratégie successive MTX 15 mg MTX 25 mg SSZ Léflunomide Stratégie additive MTX 15 mg MTX 25 mg MTX + SSZ MTX + SSZ + HCQ Stratégie anti-TNF MTX 25 mg + IFX 3 mg/kg IFX 10 mg/kg SSZ Stratégie combinaison MTX 7,5 mg + SSZ + prednisone 60 mg 7,5 mg MTX 25 mg MTX + Ciclo prednisone Palier 1 Palier 2 Palier 3 – Étude BeSt – schéma Stratégie thérapeutique ACR 2005 – Daprès van der Kooij (1865), van der Bijl (876) et Goekoop-Ruiterman (1448)

40 Stratégie successive (n = 126) Stratégie additive (n = 121) Stratégie combinaison (n = 133) Stratégie anti-TNF (n = 128) p Maintien du traitement initial 33 %30 %34 %*16 %0,02 Escalade thérapeutique - dont recours aux anti-TNF 62 % 26 % 63 % 10 % 36 % 11 % 24 % ND < 0,0001 0,002 Réduction thérapeutique à 2 ans ND 24 % (arrêt SSZ) 56 % (arrêt IFX) < 0,0001 DAS à 2 ans2,3 2,2 NS Non- progresseurs à 2 ans 72 %73 %84 %89 %0,001 * Conformément au protocole, la corticothérapie a été arrêtée chez 92 % des patients

41 III. Quelles éléments doivent influencer la stratégie des traitements de fond ?

42 Activité de la PR (DAS 28) Présence dérosion Présence du facteur rhumatoïde

43 IV. Place des associations de traitements de fond ? PR actives malgré une monothérapie ou évolutive sur le plan structural chez des patients présentant une contre-indication aux antiTNFs (cancer récent, infections sévères récidivantes) MTX + SZP +HCQ MTX + ciclosporine ou MTX + LEF ou MTX + sels dor Kineret + MTX

44 Recommandations HAS septembre 2007

45 Indication des antiTNF : PR certaine Echec du MTX pendant au moins 3 mois à dose optimale (20 mg / semaine) PR active : DAS 28 > 5,1 ou 3,2 si corticodépendance et signes objectifs dinflammations (synovite et VS CRP) ou évolutive sur le plan structural SFR et CRI décembre 2005

46 Initiation et suivi dun traitement par anti-TNF Grados Franck service de rhumatologie Amiens

47 (1) RCP Enbrel. (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60. I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique A- Éliminer une contre-indication Foyers infectieux chroniques, infections à répétitions ou infections virales réplicatives Tuberculose Insuffisance cardiaque stade III et IV NYHA Néoplasie/lymphome Pathologie démyélinisante type SEP Maladie auto-immune cliniquement évolutive Désir de grossesse / allaitement

48 I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique B- Éliminer une tuberculose Interrogatoire détaillé recherchant BCG, IDR Exposition (origine et séjours prolongés dans un pays de forte endémie …) ATCDs familiaux et personnels de tuberculose Traitement anti-tuberculeux antérieur (médicaments prescrits, dose et durée) Examen clinique à la recherche de signes cliniques de tuberculose Radiographie pulmonaire systématique Si images évocatrices de séquelles tuberculeuses scanner et, éventuellement, avis spécialisé IDR à la tuberculine à 5UI* systématique. Si phlycténulaire recherche de BK par crachats ou tubages, 3 jours de suite. + autres examens si point dappel ou ATCD AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF. Juillet * Une nouvelle spécialité remplace dorénavant lancienne formulation de tuberculine à 10 IU avec une injection de 5 UI de Tubertest ®.

49 AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF. Juillet I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique Tuberculose latente Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse Antécédent de tuberculose, traité avant 1970 ou non traité pendant au moins 6 mois dont au moins 2 mois avec lassociation rifampicine + pyrazinamide Contact proche avec un sujet ayant développé une tuberculose pulmonaire IDR à la tuberculine > 5mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire, nayant jamais fait de tuberculose active et nayant jamais reçu de traitement Séquelles tuberculeuses importantes sans certitude de traitement stérilisant Primo-infection (virage ou augmentation de diamètre de lIDR à la tuberculine > 5mm après contact avec une personne atteinte dune tuberculose bacillifère) Traitement Rifampicine (Rifadine ® ) 10 mg/kg/j + isoniazide (Rimifon ® ) 4 mg/kg/j x 3 mois (ou Rifinah ® x 2/j) ou isoniazide seul (4 mg/kg/j) x 9 mois, alternative en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques ou, si CI à lisoniazide ou souches résistantes à la rifampicine, association pyrazinamide (Pirilène ® ) 20 mg/kg/j + rifampicine (Rifadine ® ) 10mg/kg/j x 2 mois avec surveillance stricte des transaminases. 3 semaines de traitement anti-tuberculeux avant de débuter lanti-TNF

50 AFSSAPS. Recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF. Juillet I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique Tuberculose active Traitement Quadrithérapie : rifampicine 10mg/kg/j + isoniazide 4mg/kg/j + pyrazinamide 20 mg/kg/j + éthambutol 15 à 20 mg/kg pendant 2 mois poursuivi par une bithérapie : rifampicine + isoniazide Simplification possible par lutilisation de Rifater ® (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide) à la dose de 1 cp/12 kg + éthambutol pendant les 2 premiers mois, puis Rifinah ® 2 cps/j pendant 4 mois Durée totale du traitement anti-tuberculeux fonction de la localisation : 6 à 9 mois en cas de tuberculose pulmonaire ou monoganglionnaire 9 mois en cas de tuberculose disséminée ou pluriganglionnaire au moins 12 mois en cas de tuberculose osseuse ou neuroméningée Reprise du traitement anti-TNF non recommandée avant la fin du traitement anti-tuberculeux. Si intérêt clinique de lanti-TNF considéré comme majeur : reprise possible après 2 mois de traitement anti-tuberculeux si normalisation complète des signes cliniques, radiologiques et/ou biologiques. Poursuite du traitement anti-tuberculeux de façon prolongée recommandée en cas de reprise du traitement par anti-TNF.

51 (1) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72(suppl. 1):S1-S60. I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique C- Éliminer une insuffisance cardiaque Interrogatoire Examen clinique RP si besoin ECG, échographie cardiaque et avis cardiologique Grades NYHA III/IV CI pour infliximab Précaution demploi pour étanercept STADE III - Limitation franche des activités physiques - Gêne lors des activités, même modérées, de la vie courante - Pas de gêne au repos STADE IV - Incapacité d'effectuer la plupart des activités de la vie courante sans une gêne importante - Gêne au repos Recommandation experts CRI (1) = CI si fraction déjection < 50%

52 I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique D- Évaluer le risque de néoplasie => Réflexion au « cas par cas » Cancer solide récent, quelle que soit sa forme (basocellulaire exclu) Ne pas débuter un traitement anti-TNF Cancer présumé guéri depuis > 5 ans Décision multidisciplinaire (dermatologue, rhumatologue, cancérologue ou spécialiste d'organe) Cancer apparemment quiescent avec traitement de la tumeur incomplet ou, a fortiori, en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou métastatique Ne pas débuter un traitement anti-TNF Cancer avec très fortes chances de guérison mais délai insuffisant pour en être tout à fait certain Si cancer localisé : décision multidisciplinaire (dermatologue, rhumatologue, cancérologue ou spécialiste d'organe) Si cancer à fort pouvoir métastatique : ne pas débuter un traitement anti-TNF

53 I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique E- Évaluer le risque de lymphome Examen clinique (rate, foie, aires ganglionnaires) La prudence incite à ne pas entreprendre un traitement par anti-TNF même en cas de lymphome ancien et considéré comme guéri.

54 I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique F- En cas dinfection par un virus hépatotrope Infection à VHB ou VHC avec atteinte hépatique sévère CI aux anti-TNF Infection à VHB ou VHC avec cicatrice sérologique pas de restriction dutilisation des anti-TNF Infection virale réplicative utilisation prudente (nécessité dune surveillance de la réplication virale ++)

55 I. Effectuer le bilan pré-thérapeutique G- En cas dinfection chronique Infection à VIH CI aux anti-TNF Infection virale persistante (ex. : infection chronique par lEBV) CI aux anti-TNF Infection du col utérin par HPV (éliminer une dysplasie du col) prudence Infection virale récurrente banale (ex. : HSV-1 ou HSV-2) pas de donnée disponible Foyer infectieux chronique (dentaire, sinusien, urinaire…) traitement spécifique et curatif avant de débuter le traitement anti-TNF

56 Suivi dun patient sous anti-TNF

57 Suivi dun patient sous anti-TNF Quatre objectifs Organiser un suivi systématique et rigoureux Quel rythme ? Des examens complémentaires ? Comment juger de lefficacité ? Dépister les complications potentielles Gérer les situations « particulières » : Grossesse Intervention chirurgicale Vaccination Séjour à létranger Participer au suivi de pharmacovigilance des anti-TNF (observatoire national)

58 Rythme de suivi proposé Suivi spécialisé tous les 3 à 6 mois pendant toute la durée du traitement Consulter en urgence le médecin généraliste si : fièvre et tout autre signe dappel évoquant un processus infectieux intercurrent (brûlures mictionnelles, angine…) toute situation à risque infectieux : plaie / brûlure dyspnée ou toute autre situation clinique évoquant une décompensation cardiaque

59 Suivi biologique ou par dautres examens complémentaires Pas de suivi biologique/examens complémentaires systématiques recommandés En pratique : Le plus pertinent si signes dappel infectieux : NFS, CRP, ECBU, RP Si contexte évocateur dune maladie auto-immune: AC anti- nucléaires : Soit en suivi de lévolution des taux dAC si positifs au bilan pré-thérapeutique Soit si les signes cliniques évoquent une affection auto-immune Suivi habituel des éventuels traitements associés sils imposent un contrôle biologique

60 II. Connaître les effets secondaires potentiels

61 Réactions au site dinjection avec lEnbrel ou Humira. Environ 15 % des cas : traitement symptomatique (dermocorticoïdes…) injecter doucement (1) contrôler la température du produit (à sortir du réfrigérateur 30 min avant) compatibles avec la poursuite du traitement

62 Réactions générales : Remicade Réactions mineures (fièvre, céphalées, prurit…) ralentir le débit de la perfusion (infliximab) ou arrêt transitoire de la perfusion Réactions majeures (HypoTA, bronchospasme…) arrêt immédiat de linjection et réanimation en urgence arrêt définitif de lanti-TNF Pas de traitement prophylactique ayant démontré une efficacité, mais utilisation des anti-histaminiques (+/- corticoïdes)

63 III. Surveiller les complications potentielles

64 Risques immédiats, dès linstauration du traitement Principaux symptômes à surveiller SymptômeDiagnostics à évoquer en première intention Diagnostics plus exceptionnels Recommandations Syndrome fébrile - Infection bactérienne ou virale (tuberculose ?) - Lymphome ? - Intolérance au traitement ? - Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif recommandé si infection avec mise en jeu pronostic vital « Éruption cutanée » - Infection virale ou bactérienne ? - Intolérance au traitement ? - Vascularite ? - Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires Dyspnée ou autre signe dappel cardiaque - Intolérance au traitement ? - Insuffisance cardiaque ? - Infection des VAS (tuberculose ?) - Lymphome pulmonaire ?- Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif de lanti-TNF si insuffisance cardiaque sévère Surveiller les complications potentielles

65 Risques différés et exceptionnels mais savoir y penser systématiquement Principaux symptômes à surveiller Surveiller les complications potentielles SymptômeDiagnostics à évoquer en première intention Diagnostics plus exceptionnels Recommandations Adénopathies- Tuberculose - Infection bactérienne ou virale - Lymphome ou néoplasie ?- Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif si néoplasie ou lymphome Signes neurologiques - Pathologie démyélinisante- Polyneuropathie médicamenteuse ou polyradiculonévrite ? - Vascularite ? - Suspendre anti-TNF pendant explorations et traitements nécessaires - Arrêt définitif du traitement si démyélinisation

66 Vigilance vis-à-vis des phénomènes dauto-immunisation sil sagit uniquement danomalies biologiques : pas de modification du traitement Lupus biologique induit en cas de maladie auto-immune cliniquement évolutive ou apparaissant sous traitement : arrêt définitif du traitement anti-TNF et mise en place dun traitement spécifique en cas datteinte modérée et purement cutanée, il est possible de ne pas arrêter ou de reprendre le traitement anti-TNF Surveiller les complications potentielles

67 IV. Gérer les situations « particulières »

68 En cas de grossesse souhaitée Chez la mère : Allaitement non recommandé car les anti-TNF sont sécrétés dans le lait maternel. Chez le père : pas darrêt des anti-TNF recommandé avant la conception (2). Gérer les situations « particulières » (1) RCP. (2) Pham T et al. Joint Bone Spine 2005;72:S1-S60. Durée arrêt recommandée avant conception RémicadeHumiraEnbrel RCP (1) 6 mois5 moisPas de recommandation Experts CRI (2) 2 mois 3 semaines

69 En cas de chirurgie programmée En milieu « stérile » (ex : cataracte) Arrêt de lanti-TNF à « mi-chemin » (2 x 1/2 vie) Env. 7 j pour Enbrel Env j pour Rémicade Env. 28 j pour Humira En milieu « septique » (ex : sigmoïdite) ou situation à risque septique (ex : prothèse) Arrêt de lanti-TNF en fin de biodisponibilité (5 x 1/2 vie) Env. 15 j pour Enbrel Env j pour Rémicade Env. 70 j pour Humira Gérer les situations « particulières »

70 En cas de chirurgie « en urgence » Arrêt du traitement anti-TNF Discuter antibiothérapie prophylactique si chirurgie à risque septique Surveillance rigoureuse Reprise du traitement uniquement après cicatrisation et en absence de complication infectieuse Gérer les situations « particulières »

71 En cas de vaccination Contre-indication des vaccins vivants atténués : BCG Varicelle Poliomyélite buvable ROR Fièvre jaune Efficacité des vaccinations classiques (DTPolio, grippe, …) Gérer les situations « particulières »

72 En cas de séjour à létranger Respecter la chaîne du froid si on emporte le traitement Si séjour ponctuel et bref Suspendre le traitement selon le risque infectieux potentiel local (tourista…) ? Partir avec une trousse de médicaments pour gestion symptomatique Gérer les situations « particulières »

73 En cas de soins dentaires : Soins usuels (détartrage, caries, implants) : pas darrêt Soins à risque infectieux (extraction, granulome, abcès) : arrêt Gérer les situations « particulières »

74 Inefficacité primaire: - Essayer un deuxième antiTNF car, près de 25 % des patients peuvent répondre à un 2ème antiTNF. Echappement: - Augmenter les doses ou raccourcir les intervalles pour le rémicade. - Essayer un deuxième antiTNF. J Sibilia 2006 Echec dun antiTNF :

75 Essayer un troisième antiTNF NON car, efficacité < 20 % Tocilizumab MRA = anticorps humanisé antirécepteur de lIL 6 Rituximab Mabthera = antilymphocyte B CD 20 Abatacept Orencia J Sibilia 2006 Echec de 2 antiTNFs :

76 Recommandations HAS septembre 2007


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