La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 PASSE, PRESENT, AVENIR Pr. A. GRIMALDI Groupe Hospitalier PITIE - SALPETRIERE, PARIS.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 PASSE, PRESENT, AVENIR Pr. A. GRIMALDI Groupe Hospitalier PITIE - SALPETRIERE, PARIS."— Transcription de la présentation:

1

2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 PASSE, PRESENT, AVENIR Pr. A. GRIMALDI Groupe Hospitalier PITIE - SALPETRIERE, PARIS

3 LA STRATEGIE CLASSIQUE basée sur lHbA1c LA STRATEGIE CLASSIQUE basée sur lHbA1c (ANAES 1999) Un empilement dH.O. à partir dune HbA1c 6.5 % - Metformine à dose max. tolérée si IMC > 27 - SU à posologie progressive si IMC 27 - puis bithérapie Puis Insuline si malgré Met. + SU à doses max. HbA1c > 8

4 UNE STRATEGIE BASEE SUR LE MODELE UKPDS (1976 – 1998) nouveaux Db2 : régime vs Ins ou SU ou Met nouveaux Db2 : régime vs Ins ou SU ou Met Monothérapie à doses max – bithérapie seulement si Monothérapie à doses max – bithérapie seulement si G. à jeun 15 mmol/l G. à jeun 15 mmol/l Résultats : Résultats : - 1 point dHbA1c en moins = 25 % en moins de microangiopathie - 1 point dHbA1c en moins = 25 % en moins de microangiopathie - mais augmentation de lHbA1c de 0.2 point / an - mais augmentation de lHbA1c de 0.2 point / an

5 LUKPDS : UN ECHEC DE LA STRATEGIE DE MONOTHERAPIE ! années années HbA1c %

6 LA CAUSE DE LECHEC : LA DEFAILLANCE INSULINO-SECRETOIRE ! daprès UKPDS 16 années depuis le diagnostic % fonction beta cell % fonction beta cell

7 LA QUESTION DACTUALITE Epidémie de Db2 due au développement de linsulino- résistance Epidémie de Db2 due au développement de linsulino- résistance Mais il ny a pas de Db2 sans insulinopénie Mais il ny a pas de Db2 sans insulinopénie Questions : Questions : - comment linsulino-résistance induit une insulinopénie ? - comment linsulino-résistance induit une insulinopénie ? - comment le muscle parle à la cellule B ? - comment le muscle parle à la cellule B ?

8 DEFAUT DE PLASTICITE DU PANCREAS DEFAUT DE PLASTICITE DU PANCREAS (en aiguë) (en aiguë) AGL AGLinsulino-résistance hyperstimulation hyperstimulation cellules B (en chronique) normoglycémie IRS2 masse cellules B masse cellules B (S. DENG, Diabetes 2004) apoptose apoptose nbre de cellules B hypoinsulinémie hyperglycémie + AGL nbre de cellules B hypoinsulinémie hyperglycémie + AGL hyperstimulation des cellules B restantes défaut ? IAPP

9 PEUT-ON PREVENIR LA DEFAILLANCE INSULINO- SECRETOIRE PROGRESSIVE DU DB 2 ? t(ans) Oui ! ADOPT (NEJM dec. 2006) n = – 4 ans – Rosiglitazone vs Metformine vs Glibenclamide HbA1c n = Gly. Met. Rosi. Pente R = 0.07 / an M = 0.14 G = 0.24 ) t(ans)

10 LA NOUVELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE Quelle place pour les nouveaux H.O. ? 1) Quelle place physiopathologique ? - Quel mode daction ? - Quelle puissance ? - Quelle additivité ? - Quelle durabilité ?

11 LA NOUVELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE Plus près de la physiopathologie … 1) Insulino-sensibilité = TZD (+ Met) 1) Insulino-sensibilité musculaire = TZD (+ Met) 2) Production de glucose = Met + TZD (additivité) 2) Production hépatique de glucose = Met + TZD (additivité) 3) Insulino-sécrétion par la = Glinide ou SU 3) Insulino-sécrétion par la cellule B = Glinide ou SU 4) THS = insuline (additivité avec Met. et TZD, additivité au début avec SU) au début avec SU)

12 LA NOUVELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE Quelle place pour les nouveaux H.O. ? 2) Quel bénéfice cardiovasculaire ? 3) Quelle tolérance et quels effets secondaires ? quelle ASMR ? quel prix ? 4) Quel bénéfice / coût ?

13 QUELLE PLACE POUR LES NOUVEAUX H.O. ? 1) IAG = absorption intest. des glucides - HbA1c = - 0,5 % - tolérance digestive = arrêt > 50 % des cas / 2 ans (UKPDS) - Stop NIDDM IGT - 3 ans - réduction des IDM +++ mais peu dévénements = 2 vs 19 2) Glinides = insulino-sécréteurs SH - action plus courte - HbA1c = - 1 % - moins dhypoglycémies - Diminution épaisseur média – intima mais critère de substitution insuffisamment validé - Durabilité ?

14 QUELLE PLACE POUR LES NOUVEAUX H.O. ? 3) Glitazone - TA sc - TA visc. et stéatose tissulaire - adiponectine - AGL – sensibilité musculaire et hépatique à linsuline HbA1c = moins 1 point mais avec prise de poids - Rétention H 2 O Na – insuffisance cardiaque x 2 – mortalité N.S. - -IDM aucune étude randomisée concluante – plutôt moins avec la Pio plutôt plus avec la Rosi (méta-analyse 4 études de + d1 an (DREAM, ADOPT, RECORD) (RR = 1.42 mais RA = 0.4/100 sur 3 ans) - fractures distales chez la femme 9 % Rosi vs 5 % Met

15 LE NOUVEL ALGORITHME - HAS 2006 DE LESCALADE MEDICAMENTEUSE LE NOUVEL ALGORITHME - HAS 2006 DE LESCALADE MEDICAMENTEUSE Plus tôt ! Plus vite ! Plus fort ! 1) Si HbA1c > 6 malgré MHD Monothérapie Met (I G) - SU seulement si HbA1c > 6.5 Met (I G) - SU seulement si HbA1c > 6.5 Si malgré 1, HbA1c > 6.5 Met + SU ou Met +GLT (I G) 2) Si malgré 1, HbA1c > 6.5 Met + SU ou Met +GLT (I G) Si malgré 2, HbA1c > 7 Met + SU + GLT ou Insuline + HO 3) Si malgré 2, HbA1c > 7 Met + SU + GLT ou Insuline + HO Si malgré 3, HbA1c > 8 Insuline 4) Si malgré 3, HbA1c > 8 Insuline Objectifs pragmatiques 6.5 mono – bi 7 tri - insuline

16 OBJECTIFS POUR 2010 ECODIA ECODIA Objectif réaliste 2010 HbA1c < % 28 % 30 % < 7 < 7 21 % > 30 % > 30 % < 8 < 8 35 % 31 % > 8 > 8 32 % 20 % < 15 % MHD seules 8 % 2 % Monothérapie 54 % 46 % < 25 % Bithérapie 28 % 32 % > 50 % Trithérapie 4 % 6 % > 10 % Insuline 6 % 1 4 % > 15 %

17 LES NOUVEAUX CANDIDATS LES NOUVEAUX CANDIDATS Déjà là ! 1) Les glitazars 2) Le RIMONABANT 3) Les agonistes GLP1 4) Les inhibiteurs DPP4 5) Linsuline inhalée

18 LES NOUVEAUX CANDITATS 1) Les glitazars PPAR et Effets hypoglycémiant (PPAR ) et hypolipémiant (PPAR ) ……. plus là !

19 LES NOUVEAUX CANDIDATS 2) Le Rimonabant Antagoniste des récepteurs CB1 du système endocanabinoïde : anorexigène - graisse viscérale ? - - Baisse dHbA1c 0.7 % (50 % perte de poids – 50 % autre) Etude : RIO Diabète - - triglycérides HDL cholestérol - - Mais médicament de lobésité (- 5 à – 10 kg) (pas détude comparative avec les hypoglycémiants oraux) - Effet au long cours sur lhumeur ? indice de « suicidabilité » ?

20 LES NOUVEAUX CANDIDATS 3) Les agonistes du GLP1 : LExenatide et le Liraglutide Actions du GLP1 - de linsulino-sécrétion (effet incrétine) - du glucagon - vidange gastrique hyperglycémie p.p. - effet satiétogène - masse des cellules B (chez les rongeurs) HbA1c 1 point poids (- 2 à - 5 kg) Mais injections 1 à 2 /j en attendant la forme R - nausées +++ vomissements – effet au long cours sur les cellules B ?

21 LES NOUVEAUX CANDIDATS 4) Les inhibiteurs DPP4 (Gliptines) Sitagliptine (MSD) – Vildagliptine (NOVARTIS) – Saxagliptine (BMS) inhibent la dégradation de 20 peptides dont le GLP1, le GIP, lIGF1, la substance P, le neuropeptide Y … - en comprimés per os, bonne tolérance - HbA1c 0.5 – 1 point (< Metformine) - Additivité avec Met – GLT - SU - -effet neutre sur le poids - -conséquence au long cours de la non sélectivité ? - augmentation des infections ORL et urinaires …

22 LA NOUVELLE STRATEGIE DE DEMAIN : LE TROP PLEIN ! - Diagnostic Etape 1 = MHD (ET) - HbA1c > 6 Etape 2 = MHD + Metformine (I G) - -HbA1c > 6.5 Etape 3 = MHD + bithérapie classique, pas chère Met + SU ou nouvelle, chère Met + GLT ou DPPIV ou Acomplia - -HbA1c > 7 Etape 4 = trithérapie Etape 5 = quadrithérapie ? Etape 6 = insuline ou GLP1 A

23 Db 2 = « 2 MALADIES » microangiopathie Insulinopénie hyperglycémie néphropathie HTA Insulino-résistance prothrombose macroangiopathie dyslipidémie

24 Db2 et SM = RISQUE CARDIOVASCULAIRE Lhyperglycémie est responsable de : à cécités par an entrées en dialyse par an - -8 à amputations par an 1 point dHbA1c = 30 % microangiopathie Le diabète de type 2 avec syndrome métabolique est impliqué dans la survenue de : IDM par an AVC par an 1 point dHbA1c = 15 % macroangiopathie

25 LA BATAILLE DU CŒUR EST EN COURS ET PEUT ETRE GAGNEE (STENO 2) 160 Db2 microalbuminuriques, 55 ans, 80 traitement 160 Db2 microalbuminuriques, 55 ans, 80 traitement intensif vs 80 traitement conventionnel Objectifs : - PA < 130/80 mm Hg - PA < 130/80 mm Hg - HbA1c < 6.5 % - HbA1c < 6.5 % - CT < 1.75 g/l - CT < 1.75 g/l - Tg < 1.50 g/l - Tg < 1.50 g/l - IEC + Aspirine - IEC + Aspirine Résultats Résultats 33 ( 24 %) ECV vs 85 (44 %) ECV RR = ( 24 %) ECV vs 85 (44 %) ECV RR = 0.47

26 CONCLUSIONCONCLUSION Epidémie mondiale de Db2 200 millions 300 millions (2025) Les pays riches pourront prévenir les complications du Db : - macroangiopathie : IEC + statine + Aspirine dès aujourdhui ! - microangiopathie : cest pour demain grâce à des tri et des quadrithérapies Quen sera-t-il pour les pauvres des pays pauvres ? et pour les « sans » des pays riches ? Comment stopper lépidémie dobésité ? : thérapie médicale ou thérapie sociétale ?


Télécharger ppt "TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 PASSE, PRESENT, AVENIR Pr. A. GRIMALDI Groupe Hospitalier PITIE - SALPETRIERE, PARIS."

Présentations similaires


Annonces Google