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LES TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES J-P Kahn- Service de Psychiatrie Hôpitaux de Brabois Psychologie clinique.

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1 LES TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES J-P Kahn- Service de Psychiatrie Hôpitaux de Brabois Psychologie clinique

2 «SCHIZOPHRÉNIE» skhizein fendre, couper phrên, phrenos pensée, Esprit « Esprit fendu »

3 ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence: 1% de la population en moyenne Quelques disparités régionales, mais répartition homogène sur toute la planète Disparités symptomatiques et évolutives selon les cultures Sex-ratio égal à 1 Maladie de ladolescent et de ladulte jeune (essentiellement entre 15 et 35 ans)

4 INTRODUCTION : DEFINITION Psychose Dissociative Chronique

5 INTRODUCTION : DEFINITION Psychose dissociative chronique 3 Syndromes : Syndrome dissociatif (discordance) Désorganisation du discours et du comportement Syndrome délirant Distorsion de la réalité Syndrome déficitaire Appauvrissement du fonctionnement

6 PHYSIOPATHOLOGIE ÉTIOLOGIE ? COMPLEXE Plusieurs hypothèses Biologique Neuro-anatomique Génétique Psychologique Consensus = Interactions complexes entre vulnérabilité génétique et facteurs de risque environnementaux (biologique, psychologique et sociaux)

7 PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèses biologiques: Théorie dopaminergique Hyperactivité dopaminergique au niveau de la voie dopaminergique mésolimbique Symptômes positifs Hypoactivité dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale Symptômes négatifs

8 PHYSIOPATHOLOGIE Anomalies neuro-développementales Perturbation de la migration neuronale chez le fœtus Atteintes toxiques ou génétiques tuant les neurones ou les rendant non fonctionnels Établissement de synapses aberrantes venant dautres neurones / Sélection incorrecte des cibles synaptiques

9 PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs génétiques: Composante génétique de la schizophrénie Augmentation du risque de développer la maladie dans la famille dun patient schizophrène: Apparenté 1er degré : Prévalence scz = 10 % Apparenté 2ème degré: Prévalence scz = 3 % Plusieurs gènes sont impliqués dans la schizophrénie Mode de transmission encore inconnu: Concordance de 50 % chez les monozygotes Concordance de 17 % chez les dizygotes Facteurs génétiques en interaction avec des facteurs environnementaux vulnérabilité à la maladie

10 PHYSIOPATHOLOGIE: FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (1/2) Facteurs de risque périnataux: Complications obstétricales: Hypoxie / Anoxie (2 x plus fréquent chez les schizophrènes) Exposition à des agents infectieux durant la grossesse: grippe, poliomyélite, rubéole +++ (x 5) Carences nutritionnelles du 1er trimestre de grossesse Caractéristiques parentales / Facteurs psychoaffectifs: stress, deuil Toxiques / Médicaments

11 PHYSIOPATHOLOGIE : FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (2/2) Facteurs de risque tardifs: Abus de substances Migration et facteurs ethniques A lheure actuelle, ces facteurs de risque nont aucune valeur prédictive sur la survenue dune schizophrénie

12 PHYSIOPATHOLOGIE: Facteurs psychologiques Personnalité Pré-morbide fréquente: Schizoïde: Retrait, froideur, pauvreté des contacts, bizarreries, vie sexuelle pauvre et intérêt pour lésotérisme

13 DESCRIPTION CLINIQUE Aspect très polymorphe Association en proportion variable des trois grands syndromes : Syndrome dissociatif Syndrome délirant Symptômes productifs ou positifs Syndrome déficitaire Symptômes négatifs Durant au moins 6 mois

14 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF ou syndrome de discordance ou de désorganisation « Scission du psychisme en complexes indépendants, compromettant ainsi lunité de la personnalité » (Bleuler) La personnalité perd son unité Cest ce qui donne son aspect bizarre et contradictoire au patient schizophrène

15 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Vie relationnelle sous-tendue par trois aspects: La pensée Les affects Le comportement

16 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle Troubles du cours de la pensée: Barrages, fading Diffluence du discours et de la pensée Relâchement des associations didées (propos non organisé de façon logique ou cohérente)

17 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle Troubles du contenu de la pensée: Appauvrissement des idées Altération du système logique, hermétisme, avec rationalisme morbide (= explications pseudo-logiques), altération du jugement Altération des capacités dabstraction

18 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère intellectuelle (suite) Troubles du langage: Maniérisme Néologismes Altération de la syntaxe Paralogisme (usage de mots inappropriés au contexte) Schizophasie Mutisme Diminution très précoce des performances scolaires et / ou professionnelles

19 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère affective Ambivalence = co-existence simultanée de deux sentiments contradictoires Émoussement affectif Athymhormie = perte de lélan vital, de la motivation, inertie Négativisme = refus du contact voire attitude dopposition

20 CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF Sphère motrice Comportement discordant: Maniérisme gestuel Sourires immotivés Négativisme ou opposition Parakinésies: impulsions paradoxales, mouvements imprévisibles Stéréotypies / Echopraxie Troubles du tonus: Catalepsie / Catatonie

21 CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT Définition du terme «délire» « Attribution de significations anormales à la réalité, par rapport à celles reconnues dans le groupe culturel du sujet, et auxquelles il croit avec conviction» Description dun délire Organisation Thèmes Mécanismes Degré dadhésion Chronicité Vécu émotionnel

22 CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT Le délire paranoïde : typique du schizophrène Inorganisé : flou, non systématisé, hermétique Mécanismes : Hallucinatoires Auditives ++ Intrapsychiques (pensées imposées) Olfactives Cénésthésiques Plus rarement visuelles Interprétations Intuition et imagination délirante peuvent également être retrouvées.

23 LE SYNDROME DAUTOMATISME MENTAL Processus hallucinatoire intrapsychique particulièrement fréquent Correspond à un fonctionnement automatique et dissident de la pensée, associant: Vol de pensée Commentaire des actes Écho de la pensée Pensées ou actes imposés, quelquefois à lorigine dactes dangereux

24 CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT (suite) Délire à thèmes multiples : persécution, mystique, mégalomaniaque, référence, influence, filiation, dysmorphophobiques (= signe du miroir) Peu ou pas critiqué Angoisse intense, dite de morcellement

25 CLINIQUE: SYNDROME DÉFICITAIRE Repli sur soi Indifférence, froideur affective Isolement social et affectif Pauvreté de la vie sexuelle Appauvrissement intellectuel difficulté de traitement de linformation Pensée bizarre, abstraite, répétitive Apragmatisme Incurie, Clinophilie

26 LA CLINIQUE AUJOURDHUI Dichotomie des manifestations cliniques des schizophrénies en formes positives et négatives: Symptômes positifs = Comportements ou phénomènes psychiques habituellement absents chez un individu normal (ex: délire, hallucinations, désorganisation de la pensée) Symptômes négatifs = Absence de comportements présents chez l individu normal (ex: émoussement affectif, retrait social, perte de lélan vital)

27 FORMES CLINIQUES Schizophrénie paranoïde (ou productive): Idées délirantes au premier plan +/- hostilité Hébéphrénie Désorganisation conceptuelle au premier plan Signes délirants présents mais limités Héboïdophrénie (= peudo-psychopathique): Comportements antisociaux ++

28 FORMES CLINIQUES Schizophrénie catatonique: Perturbations motrice (négativisme, stupeur, catalepsie, stéréotypies) Schizophrénie dysthymique Schizophrénie pseudo-névrotique Type indifférencié et résiduel

29 MODE DENTRÉE dans la maladie Formes de début brutal: Psychose aiguë, trouble du comportement, manie ou dépression atypique Début insidieux ++: Début précoce Rupture progressive avec lenvironnement, repli social Infléchissement intellectuel (arrêt des études…) Apparition dune bizarrerie (propos, contact froid ou indifférent) Modifications du comportement et des habitudes Difficultés diagnostiques car manque de netteté de la symptomatologie Retard de mise en place d un traitement Pronostic plus défavorable, rémission plus lente, moins complète, rechutes fréquentes, résistance au traitement

30 BILAN PARACLINIQUE Le diagnostic positif repose sur l anamnèse et l examen clinique psychiatrique Éventuellement bilan psychométrique et neuropsychologique pour orientation Vise à éliminer les causes non psychiatriques devant un premier épisode: Causes organiques Causes toxiques !!! Présence de toxiques n exclue pas forcément une schizophrénie

31 BILAN PARACLINIQUE NFS, plaquette, ionogramme sanguin, TSH, glycémie, toxiques sanguins et urinaires, TDM cérébral

32 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Bouffée délirant aiguë Confusion mentale Psychoses chroniques non dissociatives: Psychose hallucinatoire chronique,Paranoïa, Paraphrénie Trouble bipolaire Trouble envahissant du développement Anomalies chromosomiques (sd Di George)

33 EVOLUTION Maladie chronique et grave Rémissions et Rechutes Espérance de vie de 20 % inférieure à celle de la population générale (Retard daccès aux soins, suicide, toxicophilie…)

34 EVOLUTION Classiquement : Disparition progressive des symptômes positifs et aggravation des symptômes négatifs Désinsertion sociale et risque de marginalisation

35 PRISE EN CHARGE Longue Pluridisciplinaire multi-axiale Médicamenteuse Antipsychotiques Psychosociale Psychothérapique

36 PRISE EN CHARGE Psychosociale Favoriser linsertion sociale: Réhabilitation Psychosociale Secteur: Hôpital de jour, C.A.T.T.P. Professionnelle: Emploi protégé (E.S.A.T.) Logement:Appartements thérapeutiques, Familles daccueil, Foyers dhébergement spécialisés Mesures de protection des biens: tutelle,curatelle Aide financière: AAH, allocation logement...

37 PRISE EN CHARGE Psychothérapique Psychothérapie de soutien « Accompagnement du patient tout au long de sa maladie » Psychothérapie cognitivo-comportementale Acquisition de compétences sociales Mises en situation Thérapie familiale Information et éducation de la famille Impliquer la famille comme partenaire Travailler sur les difficultés de communication

38 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Neuroleptiques atypiques ou « antipsychotiques de seconde génération » A instaurer le plus précocement. A débuter de préférence en milieu hospitalier. Doses augmentées progressivement, utilisation per os de préférence. Surveillance régulière: Pouls, TA, température Tolérance ECG Effets thérapeutiques

39 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Monothérapie antipsychotique: Risperidone RISPERDAL 2 à 8 mg/j Olanzapine ZYPREXA 5 à 20 mg/j Amisulpride SOLIAN 50 à 1200 mg/j Aripiprazole ABILIFY 15 mg/j Quétiapine XEROQUEL 600 mg/j

40 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Effets secondaires classiques: -Allongement du QT -Hyper prolactinémie -Syndrome métabolique -Trouble de lérection -Syndrome extra-pyramidal (NB: pas de correcteur anticholinergique en systématique ou au long cours)

41 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse Cependant, si agitation, possibilité d associer un neuroleptique sédatif de manière ponctuelle Ex: Tercian Clozapine LEPONEX pour schizophrénies sévères et résistantes Voire ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE

42 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse DELAI DACTION 4 à 6 semaines : symptômes délirants 2 à 3 mois : émoussement affectif Durée de traitement prolongée: Au moins deux ans au décours du premier épisode psychotique Au moins cinq ans lorsqu il y a eu plusieurs épisodes Puis à vie

43 PRISE EN CHARGE Médicamenteuse En cas de mauvaise observance, possibilité d utilisation de neuroleptiques d action prolongée, après constatation dune efficacité per os

44 Conclusion Prise en charge lourde A vie Multi axiale Ne pas sous-estimer les Effets secondaires des traitements Suivi de secteur….

45 Vidéos Paranoïde Syndrome dissociatif


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