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Epidémiologie et prévention des infections par les virus de la Grippe et de la Rougeole L ANDREOLETTI PU-PH, Nicolas Lévêque MCU-PH Unité de Virologie.

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1 Epidémiologie et prévention des infections par les virus de la Grippe et de la Rougeole L ANDREOLETTI PU-PH, Nicolas Lévêque MCU-PH Unité de Virologie Médicale et moléculaire, IFR 53/EA4303 Hôpital Robert Debré, CHU de Reims, France Vaccinations et Maladies émergentes Institut de Médecine du Travail, REIMS le 13/03/09

2 Structure des virus de la grippe Génome viral = ARN - Enveloppe lipidique Virus inactivé par : –LÉther, le chloroforme –Dérivés halogénés, solutions alcooliques, chlorhexidine en solution alcoolique, H2O2. Sensible: Chaleur (5 min 65°c) Transmission directe aérienne et indirecte (surfaces contaminées).

3 Les Virus grippaux humains Source Institut Pasteur, JC Manuguerra

4 Transmission inter-espèces de la grippe A Source Institut Pasteur, JC Manuguerra

5 Variabilité Antigénique Virus A & B: HA et/ou NA

6 Variabilité Antigénique

7 Grippe Classique Incubation : heures Phase dinvasion : brutale Phase détat –Syndrome infectieux –Syndrome respiratoire –Syndrome algique Evolution favorable Contagiosité (voies respiratoires goutelettes de Pflüge et objets souillés )

8 Monto AS, Arch Intern Med. 2000;160: Influenza virus: Signes cliniques

9 Influenza: Signes cliniques

10 Présence simultanée de Fièvre + Toux: VPP: 79 à 87 % - VPN: 40 à 49 % Se: 64 à 77 % - Sp: 55 à 67 % Prise en charge de la grippe en dehors dune situation de pandémie 2005, SPILF Recommandations dexperts Influenza virus : Signes cliniques

11 Eléments connus favorisant : - Immunité affaiblie - Agression des muqueuses des voies respiratoires - Lieux confinés : endroits clos, avec une forte densité de personnes=la propagation du virus par voie respiratoire. La propagation de l'épidémie est favorisée en milieu scolaire : le pic épidémique chez les enfants ( 5 à 15 ans) a lieu environ 15 jours avant celui chez les adultes. On ne peut jamais prévoir quand l'épidémie se déclenchera (novembre à avril) Epidémiologie de la grippe Hivernale

12 Epidémiologie Caractères majeurs de la grippe : Apparition brusque dune affection aiguë Diffusion rapide dans les collectivités humaines et espace confinées (Taux d attaque : 65% à 85% ) Pandémies : en quelques mois : un continent Epidémies : en quelques semaines…5 à 20% de la population dun pays * en hiver * incidence maximale chez les 5 à 15 ans Grippe saisonnière 2 à 7 millions de personnes/an France 1 décès pour 1000 personnes infectées 1 décès pour 1000 personnes infectées

13 Souches Classiques de Grippe & Vaccins Fluarix Fluarivine Immugrip Influvac Mutagrip Previgrip Vaxigrip Tetragrip Vaccination recommandée: >65ans ALD Personnels de santé Personnels navigant (bateaux, avions) Personnels des aéroports Professionnels du secteur avicole, ou avicoles et porcins et leur famille Conseil des Ministres 31/08/2005 Aucune protection croisée contre H5N1 Limitations des risques recombinaison virale chez lhomme Vaccins classiques: Deux souches de Grippe A + 1 souche de Grippe B ( Souches inactivées)

14 Cette année trois nouvelles souches virales Vaccin A/Brisbane/59/2007 (H1N1) like virus A/Brisbane/10/2007 (H3N2) like virus B/Florida/4/2006-like virus

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18 Objectif OMS 2008 : 75 % pour les 65+, revu à 2010 par la France. En , cette couverture de la vaccination était seulement de 68% pour les 65+.

19 Faible chez les plus de 65 ans : 7% à 14% de l'ensemble des cas de grippe

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26 La ROUGEOLE : Le Virus et le Vaccin

27 Même famille que VRS, Oreillons et virus para-influenzae Transmission par voie aérienne Une Maladie hautement contagieuse 90 à 100% des enfants dune même famille 50% des enfants dune même classe Le virus de la rougeole

28 La Suisse devient un inquiétant réservoir du virus de la rougeole! …. la Confédération helvétique est aussi un inquiétant réservoir du virus de la rougeole. ….. le sujet était évoqué dans les colonnes du Lancet, la revue médicale britannique, avec la publication d'un travail dirigé par le docteur Mark Muscat (Statens Serum Institut de Copenhague, au Danemark). Ce dernier et son équipe ont analysé les cas de rougeole officiellement recensés en 2006 et 2007 dans les Etats membres de l'Union européenne (UE) ainsi qu'en Croatie, Islande, Norvège, Suisse et Turquie (Le Monde du 9 janvier 2009).Mark MuscatSerum Institut la Roumanie, l'Allemagne, le Royaume-Uni, la Suisse et Italie ; des Etats qui n'étaient pas parvenus à obtenir, chez les jeunes enfants, le taux de 95 % de couverture vaccinale permettant d'interrompre la circulation du virus rougeoleux au sein de la population humaine.

29 Données de surveillance de la rougeole par la déclaration obligatoire

30 Répartition des cas selon le statut vaccinal, France,

31 Une épidémie nosocomiale… ……à partir dune épidémie familiale REIMS Janvier-Mars 2009

32 Lundi 21/01/08Lundi 21/01/08 Jeune femme de 20 ans sans profession Séparée, 2 enfants de 6 et 16 mois Toux sèche et odynophagie Le soir: Hyperthermie à 41°C paracétamol 1 g 15 minutes après : éruption prurigineuse SOS médecins corticoïdes IM résolution de léruption Lépidémie familiale : le cas index

33 Mercredi 23/01/08Mercredi 23/01/08 –Persistance de lodynophagie et de lhyperthermie SOS médecins: diagnostic dangine Augmentin ® 1g x 3 Vendredi 25/01/08:Vendredi 25/01/08: –Récidive de léruption cutanée + hyperthermie –Conjonctivite –Syndrome pseudo-grippal Lépidémie familiale : le cas index

34 Mardi 29/01/08:Mardi 29/01/08: Passage aux urgences puis hospitalisation au 8 éme Passage aux urgences puis hospitalisation au 8 éme –Hyperthermie –Crépitants de la base droite –Éruption maculo-papuleuse à type de plaques confluentes Lépidémie familiale : le cas index

35 + une angine érythémateuse avec des points blanchâtres à la face interne des joues

36 Dun point de vue biologiqueDun point de vue biologique : Lymphopénie à 0.4 G/L Thrombopénie à 146 G/L Cytolyse hépatique: ALAT 4xN et ASAT 7xN CRP à 52mg/L Lépidémie familiale : le cas index

37 Immuno/allergique:Immuno/allergique: –Toxidermie Infectieuses:Infectieuses: –EBV (+ amoxicilline) –Mycoplasme (Syndrome de Stevens Johnson) –Parvovirus B 19 –Rubéole, HHV6 –Syphilis –Rougeole Lépidémie familiale : Hypothèses diagnostiques

38 Diagnostic VirologiqueDiagnostic Virologique –Sérum prélevé le 29/01 (à J8) EBV : VCA et EBNA G+, VCA M- CMV : Séronégative Mycoplasme pneumoniae: IgG+/ IgM - Parvovirus: IgG+/IgM - Les autres ? Lépidémie familiale : le cas index

39 La rougeole : DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE Ig MIg G 29/01/08POSITIF2400mUI/L 29/05/07NEGATIF< 100 mUI/l Lépidémie familiale : le cas index

40 Jeudi 31/01Jeudi 31/01 –Mise en isolement respiratoire –Se plaint de vision floue Examen ophtalmologique kératite superficielle Samedi 02/02Samedi 02/02 –Bonne évolution Sortie le mardi 05/02Sortie le mardi 05/02 pour des raisons pratiques …. Lépidémie familiale : le cas index

41 Hospitalisé le dimanche 03/02 en pneumologie - Pour dyspnée fébrile, toux puis signe de Koplik, éruption maculo-papuleuse et kératite superficielle Sérologie rougeole :Sérologie rougeole : –05/02/08: IgG - / IgM douteuses –12/02/08: IgG + à 400mUI/L / IgM+ DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE Lépidémie familiale : le mari

42 Hospitalisé le 05/02 aux urgences pédiatriques - pour hyperthermie, éruption et signe de Koplik - Non vaccinés comme les parents - Sérologies rougeole négatives - Détection de lARN dans le sérum Lépidémie familiale : les enfants DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE

43 Contagiosité 10 jours à 3 semaines Catarrhe oculo-naso- bronchique fébrile Lépidémie familiale : le virus Jusquà une semaine

44 Favorable le plus souvent ! Immunosupression = surinfections bactériennes 4 complications observées sur 21 cas : -2 pneumopthies -1 Otite moyenne (pneumo, strepto, haemophilus) -1 kératite Complications neurologiques Précoce : Encéphalite ( 1 cas pour rougeoles) Tardive : PanEncéphalite Subaigue Slérosante (PESS) Lépidémie familiale : lévolution clinique

45 La sérologie: Sang et SaliveLa sérologie: Sang et Salive -Recherche dIgM spécifique -Mise en évidence dune séroconversion Recherche de lARN viral par RT-PCRRecherche de lARN viral par RT-PCR -Sang/urines/salive -Envoi au laboratoire de Caen associé au CNR Rq: ARN viral peut être détecté 5 j avant léruption et 12 j après Lépidémie familiale : le diagnostic virologique

46 Le Kit Salivaire

47 Lépidémie rémoise : Etude phylogénétique Deux génotypes D4 et D5 1 seule souche Plusieurs épidémies récentes majeures Roumanie, Royaumes unis, Espagne, Allemagne Lyon 2006 (Roumanie) Reims = Irlande 2007 ou couramment en Angleterre D4 :

48 86 cas de rougeole déclarés entre juillet 2005 et juin 2007 BEH cas = épidémie la plus importante depuis la mise en place du plan déradication et de notification obligatoire des cas Lépidémie rémoise : données épidémiologiques NB : 29 cas en PACA (Nice et Monaco)

49 92 % dans la marne 95 % pour éliminer un risque épidémique Lépidémie Rémoise : données épidémiologiques

50 Reste inconnue Patiente source : pas demploi, pas de voyage, pas de contact avec personne malade ou de visite au cours des 18 jours ayant précédés la maladie La femme, le mari et les deux enfants = première génération de cas Leur hospitalisation = 2 autres générations Lépidémie rémoise : Origine de linfection ?

51 Une épidémie de rougeoles nosocomiales… ……à partir dune épidémie familiale N° casNom du patientDate NaisDate EntréeDate sortieServiceN° chbre1ers signesEruptionStatut IndexS Iron13/09/0605/02/0807/02/08UHTBox uht?01/02Communautaire IndexS Enzo11/07/0705/02/0807/02/08UHTBox uht?01/02Communautaire Index - papaS Igor26/12/8603/02/0812/02/08Pneumologie10 puis 6?06/02Communautaire AL Alexandra01/04/85-15/02 (dern j trav)UHTExterne14-15/ /02Nosocomial BG Audrey19/01/82-11/02 (dern j trav)PneumologieSoignante14/0217/02Nosocomial 1C Amélia 06/11/0306/02/08 29/02/08Urgences puis CCIA /02 21/02Nosocomial 2R Grégory 21/01/ /02 (dern j trav) CCIA Etudiant IDE 1/032/03Nosocomial 3M Emie 06/04/07 19/02 et 26/0220/02 et 26/02 CCIA1223/037/03Nosocomial 4P M Peter Carl22/11/00 22/02 07/03 22/02 08/03 CCIA Urgences 109 Box 1 29/024/03Nosocomial La famille Lépidémie !

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56 Mesures prises Non respecté à lorigine de lépidémie

57 Transmission dans le service de chirurgie

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59 Mesures prises Autour de chaque cas Prob : retard lié à labsence dalerte venant des services cliniques vers lEOHH (alerte donnée par le labo qd sérologie +) : > 72 h : pas de vaccination possible… Cellule de crise et décisions au cas par cas (labo/services/EOHH) + contact régulier CIRE/InVS Détermination de la période de contagion Recherche des sujets contacts pendant cette période Appel tél auprès des familles : information, vérification des vaccinations/immunisations de tous les membres de la famille en contact avec le cas (cf carnet de santé), si < 72 h : conseil RDV en urgence MT et ROR (possible autour d1 cas sur les 6). Si signes cliniques évocateurs MT (le prévenir avant), ne pas passer par les urgences …… Signalement externe et information institutionnelle

60 La vaccination Les vaccins disponibles (virus vivant atténué) : Monovalent ROUVAX Trivalent (rougeole-oreillons-rubéole) ROR-VAX ou PRIORIX CI : femme enceinte, jusquà 2 mois après la vacc. Le calendrier vaccinal Vaccination recommandée mais non obligatoire

61 La vaccination Le calendrier vaccinal Introduction dans le calendrier vaccinal en Taux de couverture actuel à 24 mois de 87% (insuffisant vs 95%) épidémies chez les ado et adultes jeunes. Reco : 2 doses avant 24 mois + vaccination des ado et adultes jeunes réceptifs. 1 ère dose à lâge 12 mois 2 ème dose entre 13 et 24 mois Rq : La 2 è dose nest pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants nayant pas séroconvertis ( 5% des cas) Entrée en collectivité 1 ère dose à lâge 9 mois 2 ème dose entre 12 et 15 mois

62 La vaccination Autour dun cas ou de cas groupés Efficace dans les 72 h du contact (sujets non immunisés) : Adultes, enfant 9 mois : vaccin trivalent Nourrissons entre 6 et 8 mois : vaccin monovalent Nourrissons < 6 mois : ?? *il existe une protection par les anticorps maternels : rien *en labsence de protection maternelle (faire une sérologie ?), possibilité dadministrer des Ig polyvalentes dans les 6 j (notamment si rougeole chez la mère) Femme enceinte : Ig CIRCULAIRE N°DGS/SD5C/2005/303 du 4 juillet 2005 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à lautorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour dun cas ou de cas groupés

63 La phase de contagiosité commence la veille de lapparition des premiers symptômes et sétend jusquà 5 jours après le début de léruption La période dincubation dure 10 à 12 jours. La phase dinvasion dure 2 à 4 jours. Elle se manifeste principalement par lapparition dune fièvre à 38,5 °C suivie dun catarrhe oculo-respiratoire (toux, rhinite, conjonctivite) accompagné dun malaise général avec asthénie. Le signe de Koplik, pathognomonique, est inconstant. Il apparaît vers la 36ème heure puis disparaît avec le début de léruption. Après exposition, le délai dapparition de léruption est de 14 jours en moyenne (de 7 à 18 jours). L'éruption maculo-papuleuse dure 5-6 jours. Elle débute au niveau de la tête et s'étend progressivement de haut en bas et vers les extrémités, en 3 jours. Les formes compliquées sont plus fréquentes chez les patients âgés de moins de 1 an et de plus de 20 ans. La première cause de décès est la pneumonie chez lenfant et lencéphalite aiguë chez ladulte. Diagnostic clinique de la rougeole

64 Diagnostic biologique de la rougeole Sérologie sur prélèvement de sang Cest la technique de référence pour le diagnostic de la rougeole. Les anticorps IgM spécifiques apparaissent à peu près au moment de léruption et peuvent être détectés jusquà 60 jours plus tard. Un seul prélèvement sanguin pour la détection dIgM est généralement suffisant pour poser le diagnostic car il est le plus souvent positif sil est réalisé entre 3 et 28 jours après le début de léruption. Par contre, un prélèvement négatif réalisé au cours des 3 premiers jours de léruption ne permet pas déliminer le diagnostic et doit être suivi dun second prélèvement. Les IgG spécifiques apparaissant à peu près en même temps que les IgM, le diagnostic de la rougeole repose aussi sur la séroconversion ou lélévation dau moins quatre fois du titre des IgG entre la phase aiguë (dans les 7 jours qui suivent le début de léruption) et la phase de convalescence (10 à 20 jours après le premier prélèvement).

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70 Recherche dautres cas par linterrogatoire Recommandations pour la confirmation biologique des cas de rougeole Les examens biologiques sont inutiles pour les contacts asymptomatiques. Identification des sujets contacts Dans lentourage familial et contacts extra familiaux : enfants gardés par la même assistante maternelle, assistante maternelle,enfants et adultes de la même section de crèche ou de halte garderie. Vérification du statut vaccinal et vaccination, si nécessaire, des sujets contacts proches, des contacts en crèche et en halte garderie Le statut vaccinal doit être documenté sur le carnet de santé ou le carnet de vaccination, sinon, la personne est considérée comme non immunisée, potentiellement réceptive à la rougeole. Immunoglobulines (IG) polyvalentes en post-exposition avec un cas confirmé Le médecin traitant des sujets contacts, en liaison avec un service hospitalier (pédiatrie ou infectiologie), évalue au cas par cas lintérêt de ladministration dimmunoglobulines (IG) polyvalentes en post-exposition à un cas confirmé. Elles peuvent être efficaces si elles sont administrées au cours des 6 jours qui suivent le contage. Leur administration se fait par voie intraveineuse et nécessite une courte hospitalisation. Les indications recommandées par le CSHPF dans ce contexte sont : - la femme enceinte non vaccinée et sans antécédents de rougeole, - le sujet immunodéprimé, - les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole, - les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en postexposition.

71 MESURES À PRENDRE POUR LES CONTACTS EN COLLECTIVITÉ Étant donné le nombre de personnes potentiellement concernées et compte tenu de la plus faible valeur prédictive positive du diagnostic clinique, les mesures suivantes ne sont prises que si le cas est confirmé biologiquement. La Ddass, en lien avec les médecins des services concernés (médecins de léducation nationale, médecins du travail, équipes opérationnelles dhygiène…) : - sinforme de lexistence déventuels autres cas dans la collectivité, - demande que linformation des personnes ayant fréquenté les mêmes locaux que le malade (ou leur parents sil sagit denfants) sur les risques de contracter la rougeole soit effectuée ainsi quune mise à jour de leur vaccination (voir tableau 2 fiche 5). Dans la mesure du possible, une vérification du statut vaccinal de lensemble des personnes ayant fréquenté de manière concomitante les mêmes locaux que le malade (classe, cantine, dortoir, bureau…) est réalisée par les services concernés et la mise à jour de leur vaccination est recommandée.

72 Conclusions


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