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Grossesse gémellaire Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane Ndiaye DU de Périnatologie 14-18 mai 2012.

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1 Grossesse gémellaire Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane Ndiaye DU de Périnatologie mai 2012

2 Introduction A haut risque malgré les progrès réalisés dans la prise en charge obstétrico-pédiatrique; Dans nos pays, les conditions dexercice précaire de la médecine périnatale: pronostic encore plus réservé; Lamélioration du suivi obstétrical: condition incontournable pour améliorer une issue favorable

3 Introduction Les complications néonatales sont fréquentes et dépendent du type de gémellité; Les complications à moyen et long sont surtout dues aux lésions neurologiques non exceptionnelles; La prise en charge des grossesses et accouchement gémellaires doit être bien planifiée; Collaboration obtétrico-pédiatrique doit être renforcée.

4 Epidémiologie Population&Sociétés 2000;360

5 Pays développés

6 Epidémiologie Population&Sociétés 2000;360

7 En Afrique et au Sénégal Sénégal, 2007: 2,93%. Lakoandé C N. Pronostic de la grossesse gémellaire au centre de santé Roi Baudoin Sénégal. Th. Méd n°77 Sénégal, au CH Abass Ndao. 1,61% des accouchements ; 20,97% des admissions en néonatologie. Ba O. Thèse Med 2011 cote divoire: 4.5%. Nyouma A. Etude de la fréquence et du pronostic de laccouchement gémellaire (expérience de 3 ans au CHU de Cocody). Thèse Med. Abidjan, Gabon: 2,22%. Meye JF et al. Pronostic de laccouchement gémellaire en milieu africain. Santé tropicale, 2001 : 11,2 : Nigeria: 2,3%. Mutihir JT et al.Obstetric outcome of twin pregnancies in Jos, Nigeria. Clin. Pract ; 10(1) : 15-8.

8 Type de gémellité

9 Risque fœtal et néonatal Prématurité Retard de croissance intra-utérin Asphyxie périnatale Complications des anastomoses vasculaires: – Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TTTS) ou TOPS (Twin oligo-polyhydramnios syndrome); – TAPS: twin anemia-polyglobuly sequence – TRAPS: twin reversed arterial perfusion sequence (fœtus acrdiaque) Mort fœtal in utero

10 Prématurité

11 Retard de croissance intra-utérin Sebire NJ. Obstet Gynecol 1998 Lewi L. AMJOG 2008 MonochorialesBichoriales PN < 10 ème P30-35%20-25% Discordance > 25%21%10%

12 Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de lIle de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:

13

14 Complications des anastomoses vasculaires (TOPS –TRAPS) Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:

15 Syndrome de transfusion foeto- fœtale (TOPS) 10-15% des grossesses monochoriales

16 Physiopathologie Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13: Déséquilibre du flux sanguin entre « donneur » et « receveur »: rôle des anastomoses AV (flux unidirectionnel); Anastomoses AA (superficielles), effet compensateur; Activation du système rénie-angiotensine liée à lhypovolémie et oligurie; Interventions dautres facteurs: facteur atrial natriurétique; endothéline 1

17 Physiopathologie Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13: Raboisson MJ. Circulation 2004;110: Donneur: Hypovolémie et oligurie Activation du système rénine- angiotensine Aggravation de l hypoperfusion rénale= Oligohydramnios Augmentation des Résistances vasc.= dysfonctionnement placentaire Receveur: passage de rénine et angiotensine Augmentation de la pression sanguine Aggravation du dysfonnement cardiaque Hydrops

18 Physiopathologie Manning N.Early Human Development 2008;84: Receveur: hypervolémie - précharge cardiaque Dilatation auriculaire Facteur atrial natriurétique = Polyurie- Hydramnios Hypertrophie-dilatation biventriculaire- prédominance droit fonction cardiaque altérée (dysfonctionnement diastolique) Régurgitation valve auriculo-ventriculaire droite Facteur cérébral natriurétique ADH = Polyuri e Hydrops

19 Physiopathologie Manning N.Early Human Development 2008;84: Raboisson MJ. Circulation 2004;110: Dysfonctionnement systolique Augmentation de la post-charge ventriculaire Hypertension fœtale + épaississement vasculaire (media) + élévation du taux d endothéline 1

20 Syndrome de transfusion foeto-foetale

21

22 Prise en charge chirurgicale/obstétricale

23 Staging of twin-to-twin syndrome Quintero RA and al. J Perinatol 1999;19:550-5 Stage 1: donor bladder still visible, fetal dopplers normal (DV, umbilical artery and vein) Stage 2: donor blader not visible, fetal dopplers normal Stage 3: donor blader not visible, critically abnormal fetal doppler Stage 4: presence of hydrops Stage 5: intrauterine death of 1 or both twins

24 Chirurgie au Laser

25 Twin anemia-polyglobuly sequence (TAPS)

26 Twin anemia-polyglobuly sequence Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13: Forme « naturelle »: survenue spontanée; Forme iatrogénique: après chirurgie au laser (donneur devient polyglobulique); Différence importante entre taux dHb; Sans oligopolyhydramnios

27 Twin anemia-polyglobuly sequence: Post- natal classification Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13: StageIntertwin hemoglobine difference Stage 1> 8g/dl Stage 2>11g/dl Stage 3>14g/dl Stage 4>17g/dl Stage 5>20g/dl

28 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence 1 grossesse pour ( James WH.A note on the epidemiology of acardiac monsters.Teratology 2007;16)

29 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18: Transfusion dun jumeau acardiaque (parasite) par un jumeau survivant « structurellement « normal ou jumeau « pompe »; Anastomose artério-artérielle large; Perfusion fœtal par une artère; sang désaturé provenant du jumeau survivant; Flux préférentiel vers la partie inférieure; Involution des structures supérieures (cœur compris++)

30 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:

31 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Dysfonctionnement cardiaque du jumeau pompe « je travaille pour 2 » Dépistage anténatal: Cardiomégalie- épanchement péricardique-regrgitation tricuspidienne- flux inversé du ductus venosus- anémie fœtale = urgence thérapeutique Lewi L and al.Am J Obstet Gynecol 2006;194:

32 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2): Différentes formes: – Acardius acormus: extrêmité céphalique uniquement développée (5%); – Acardius anceps: tête rudimentaire, visage imparfiat, extrêmités inférieures présentes (8%); – Acardius amorphus: aucune forme humaine reconnaissable (25%); – Acardius acephalus: pas de tête, ni de membres supérieurs et thorax-extrêmités inférieures bien développées (62%)

33 Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):

34 Enchevêtrement des cordons

35 Enchevêtrement des cordons Dias T et al.Ultrasound Obstet Gynecol.2010;35:

36 Dystocies liées aux présentations anormales: asphyxie et traumatismes

37 Siamois Les throracopages : 70 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la région thoracique, face à face. Les pyopages : 18 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la région sacrée, dos à dos; Les ischiopages :6 % des jumeaux conjoints ;Les fœtus sont joints par la région pelvienne, les corps fusionnés dans le même axe, les têtes en sens opposé; Les craniopages : 2 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la tête. Les céphalothoracopage : Les fœtus sont joints par la tête et par la région thoracique. Fieggen AG, Dunn RN, Pitcher RDet al.Ischiopagus and pygopagus conjoined twins: neurosurgical considerations. Childs Nerv Syst Aug;20(8-9):640

38

39 Risque neurologique Fortin A et al. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2005;33 Enquête australienne: enfants; Incidence Cerebral Palsy 4X plus chez jumeaux vs singleton; Paralysie cérébrale: 10 à 20% des grossesses monochoriales; ETF systématique avant J3 post-natal: 89 jumeaux dAG<36 semaines: lésions de la substance périventriculaire chez 11,2%= lésions anténatales (Grossesse monochoriales =80% des cas) (Bejard et al.Am J Obstet Gynecol 1990) Anomalies de fermeture du tube neural: X 2


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