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Paludisme et grossesse Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane NDIAYE Pédiatre D.U DE PERINATOLOGIE Université Cheikh Anta Diop de Dakar.

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1 Paludisme et grossesse Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane NDIAYE Pédiatre D.U DE PERINATOLOGIE Université Cheikh Anta Diop de Dakar

2 Ampleur Environ 216 millions de cas de paludisme dans le monde (rapport mondial 2011); Afrique subsaharienne totalise plus de 90% de la charge mondiale de morbidité et de mortalité; Environ 25 millions de femmes enceintes exposées selon lOMS; incidence plus élevée chez la primigeste.

3 Ampleur Au Sénégal: – Diagne NA chiffrait lindice plasmodique à 56,2% chez les gestantes à Dielmo (Thèse de doctorat de 3 ème cycle de biologie animale 1998, N°31); – Diallo S et al.(Dakar Med.1995;36: ):4,5%

4 Ampleur Paludisme au cours de la grossesse = lourde mortalité maternelle avec décès /an et morbidité et mortalité néonatale par faible poids de naissance (RCIU et Prématurité) Paludisme est responsable de 8 à 14% des faibles poids de naissance et 3 à 8% des décès avant 1 an selon lOMS

5 Mécanismes de latteinte fœtale Fœtus Une victime indirecte= altérations placentaires Une victime directe= atteinte directe par le plasmodium falciparum Placenta La victime directe N°1 Plasmodium Falciparum Le coupable

6 Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp Séquestration placentaire du parasite; Accumulation dérythrocytes parasités dans la chambre intervilleuse; Infiltration par des cellules inflammatoires; Libération de médiateurs pro-inflammatoires; Le tout : responsable daltérations pathologiques et perturbation des échanges foeto-placentaires/transport des nutriments

7 Pathogénie des altérations placentaires Chigozie J. Uneke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 80 (2007), pp Présence de leucocytes et de parasites dans lespace intervilleux; Présence de pigment malarique dans les macrophages (infection active); Dépots de fibrine et de trophoblastes; Proliferation des cellules cytotrophoblastiques; Epaississement de la membrane basale trophoblastique

8 Cytoadhérance F.T.M. Costa and al.Cytoadhesion of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes and the infected placenta: a two-way pathway. Braz J Med Biol Res (2006) 39:

9

10 Maternal insulin-like growth factor (IGF) concentrations in women with and without placental malaria. Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

11 Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203: Compared with those for uninfected pregnancies, IGF-1 levels were reduced by 28% in plasma samples from women with placental Plasmodium falciparum infection and associated inflammation (P =.007) and by 25% in their neonates (P =.002). Levels of fetal IGFBP-1 were elevated in placental malaria with and without inflammation (P =.08 and P =.006, respectively) compared with uninfected controls.

12 Parasitémie placentaire en fonction de la parité Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in Muheza District, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

13 Conséquences fœtales et néonatales du paludisme Avortement; Mortinaissance; Faible poids de naissance/RCIU Prématurité Paludisme congénital Mortalité néonatale

14 Faible poids de naissance

15 Placental findings associated with a risk for low birth weight, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181: © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

16 Placental findings associated with a risk for prematurity, in both univariate and multivariate analyses (adjusted for parity and HIV status). Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181: © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

17 Placental findings associated with intrauterine growth retardationlow birth weight (IUGR- LBW) and preterm-LBW, in a univariate analysis. Menendez C et al. J Infect Dis. 2000;181: © 2000 by the Infectious Diseases Society of America

18 Cytokines Fried M.J Immunol 1998

19 Relationship between fetal insulin-like growth factor (IGF-1) and birth weight. Umbers A J et al. J Infect Dis. 2011;203: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

20 Bivariate and multivariate associations for preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR) versus full-term normal weight-for-age (FNBW) infants. Sullivan A D et al. J Infect Dis. 1999;179: © 1999 by the Infectious Diseases Society of America

21 Influence of placental malaria infection on foetal outcome in the Gambia: twenty years after Ian Mcgregor. Okoko BJ et al.J Health Popul Nutr Mar;20(1):4-11.Okoko BJ et al.J Health Popul Nutr. Placental malaria significantly associated with pre-term delivery and intrauterine growth retardation (p<0.01), four-fold risk of delivering low-birth-weight babies if mothers had parasitized placentae [OR=4.42, 95% confidence interval (CI) ]. A reduction of mean birth-weight of babies by 320 g was associated with placental malaria infection (p<0.001). Similarly, a two-fold risk of stillbirth delivery (OR=2.22, 95% CI

22 22Paludisme pendant la grossesse Fréquence d'insuffisance pondérale à la naissance par infection placentaire paludéenne Malawi Première Grossesse Deuxième Grossesse Trois grossesses ou plus Avec des parasites placentaires Sans parasites placentaires % de faible poids de naissance Source : Steketee 2001.

23 Prévalence du faible poids de naissance en fonction du nombre dépisodes dinfestation et de la période de linfestation Kalilani and al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: Risque augmente avec nombre dépisodes dinfestation: [one episode: prevalence ratio (PR) 1.62 (95% CI ); two episodes: PR 2.41 (95% CI )]; Risque plus élevé quand infestation au 2ème trim. quau 3ème trim. et accouch.: second (PR 1.71; 95% CI ) than third trimester or at delivery (PR 1.55; 95% CI )

24 Paludisme congénital Rare chez les nouveau-nés en zone dendémie; Mère souvent porteuse dune haute immunité même si parasitémie élevée; 0-0,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4): 0-0,7% selon Uneke CJ Kenya: 0,35%. Mwaniki et al. Congenital and neonatal malaria in a rural Kenyan district hospital: An eight-year analysis. Malaria Journal 2010, 9:313 En revanche en Tanzanie: 19,1%. Grace W Mwangoka and al.Congenital Plasmodium falciparum infection in neonates in Muheza District, Tanzania. Malaria Journal 2008, 7:117

25 Paludisme congénital Distinguer 2 tableaux: – Paludisme congénital-infestation: parasitémie asymptomatique; 4-46,7% selon Uneke CJ. Parasitol Res 2007 Sep;101(4):Uneke CJ – Paludisme congénital-maladie: fièvre, anémie hémolytique, splénomégalie (80% des cas); ictère à bilirubine libre ou conjuguée, hépatomégalie, mauvaise prise pondérale, diarrhée et régurgitations. Mortalité et lourde peut atteindre 50%

26 Paludisme congénital Le caractère congénital repose sur les arguments suivants: – Lélimination de la possibilité de contamination directe (ex: transfusion sanguine); – Le plasmodium retrouvé doit être identique chez la mère, le placenta et lenfant et retrouvé dans le sang du cordon.

27 Manifestations cliniques du paludisme congénital Neonatal malaria in Nigeria -a 2 year review Iyabo T Runsewe-Abiodun and al.BMC Pediatrics 2006;6 (19)

28 28 Paludisme pendant la grossesse Principes de la prévention du paludisme pendant la grossesse 1.Soins prénatals focalisés de qualité et éducation sanitaire; 2.Traitement préventif intermittent (TPI); 3.Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) à longue durée daction

29 29 Paludisme pendant la grossesse Le TPI avec la sulfadoxine- pyriméthamine (SP) La SP est une combinaison de deux médicaments différents. Chaque comprimé de SP contient : 500 mg de sulfadoxine, et 25 mg de pyriméthamine Eviter la SP pendant les 16 premières semaines de grossesse correspondant à la période de développement initial du fœtus; Exposition au risque de malformation fœtale (système nerveux)

30 30 ConceptionNaissance Semaines de gestation 16 Vitesse de la croissance fœtale Apparition des mouvements actifs du fœtus Source : OMS Dernier mois

31 Efficatité des moustiquaires imprégnés (MILDA) (Etude Malawi) Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

32 Efficatité MILDA et TPI (Etude Malawi) Goiquian F and al. Plos One 2012;5(8):e12012

33 Chimioprophylaxie SP Falade CO and al.Malaria Journal

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35 Impact des interventions préventives sur la mère et le nouveau-né Desai M and al.Lancet infect Disease Meta-analyse montre que les interventions préventives entrainent: – Réduction de lanémie maternelle de 38% – Réduction du FPN de 43% – Réduction de la mortalité périnatale de 27% FPN responsable de décès/an de nouveau-nés en Afrique

36 Conclusion Forte mortalité dans les pays en développement; Il est responsable dune perte de productivité au sein de nos populations; Son association avec la grossesse constitue un risque maternel, fœtal et néonatal; La prévention est essentielle par des mesures simples.


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