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Incontinence urinaire : prise en charge globale (Séméiologie, bilan et schéma de prise en charge) Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque.

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1 Incontinence urinaire : prise en charge globale (Séméiologie, bilan et schéma de prise en charge) Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque

2 Stratégie de prise en charge de lincontinence urinaire Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque

3 Prise en charge globale Interrogatoire ++ Clinique ++ Paraclinique Thérapeutique

4 Interrogatoire Antécédents : Médicaux : BPCO, tabac, asthme, diabète,neuropathie, obésité… Chirurgicaux : hernie, prolapsus, IUE… Gynéco-obstétricaux : parité, poids des enfants, traumatisme obstétrical… Facteurs de risque + +

5 Interrogatoire Signes fonctionnels urinaires : –IUE Stade 1 toux, rire, éternuement, Stade 2 marche rapide, soulèvement de poids, efforts importants Stade 3 moindre effort –Mictions impérieuses = Urgenturies Eau, froid, émotions, rapports, changement de position –Autres : fuites insensibles,engorgement –Troubles associés Urgences, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne, dysurie Fréquence, importance, retentissement (selon le type de l incont.++)

6 IMPERIOSITE POLLAKIURIE INCONTINENCEPARIMPERIOSITE HYPERACTIVITE VESICALE

7 L examen physique –Poids –Examen général (neurologique,cicatrice…) –Examen du méat –Mobilité de la J.U.V. Observation Q-tip (coton-tige) Echo périnéale (para clinique) –Recherche d une IUE : Test à la toux (couché, debout,unique,répété,…) ou Valsalva Incontinence masquée (correction du prolapsus) –Repositionnement : manœuvre de Bonney ou d Ulmsten

8 Les tests de mobilité du col vésical et de l urètre : » Q tip », Bonney et Ulmsten Sonde intra-urétrale Soutien Sous-urétral Cotons-tige

9

10 Bilan paraclinique But : –Évaluation » physiopathologie » Étiologie » retentissement –Bilan pré-thérapeutique –Pronostic » Réussite » Échec » Résultat incomplet » Complication

11 Évaluation de l incontinence urinaire Objectifs – diagnostiquer de façon fiable l IUE (mal diagnostiquée dans 30% des cas) l Incontinence par mictions impérieuses – détecter les autres formes d incontinence

12 Incontinence urinaire : son évaluation Calendrier mictionnel Pad test Questionnaires qualité de vie et mesure du handicap Évolution ++ Examens complémentaires Oui …mais … priorité à l examen clinique

13 Le calendrier mictionnel Evaluation objective de la sévérité – 1 semaine (incontin. + mictions) fréquence ++ mécanisme ? –24 heures (entrées – sorties) fréquence ? mécanisme + PIEGES PK précaution Potomanie Diabète insipide Café, thé Oedèmes Nocturie Fuites coïtales Fou-rire

14 Le pad test Mesure objective, qualitative et quantitative de la perte d urines au cours d une épreuve normalisée – 20 minutes – 1 heure reste insuffisant pour démontrer l IU – dépiste l IU chez 48% des patientes à comparer aux 81% de la population dépistée lors d un pad longue durée … – 24 heures 10% de faux négatifs seulement seuils de significativité bien établis

15 Handicap et « QOL » Intérêt des échelles de mesures – du handicap spécifique – du retentissement psychosocial – matériel validé ++ MHU CONTILIFE

16 Le bilan préopératoire: L échographie uro-gynécologique « État des lieux » –R–Reins/Voies urinaires : –U–Utérus/Annexes –S–Statique pelvienne –B–Bilan anatomique et fonctionnel –D–Diagnostics difficiles Morphologic assessment for diagnosing urogynaecologic disorders. Tunn R et al. zentralbl Gynakol. 2001

17 L échographie uro-gynécologique « État des lieux » –Reins/Voies urinaires : Morphologie, taille (atrophie) Dilatation éventuelle (pré, post-opératoire)

18 L échographie uro-gynécologique Écho dans l étude de la statique pelvienne Moins cher qu une IRM Plus facilement disponible Étude dynamique ++

19 Écho périnéale Vessie Pubis Méat Béance cervicale dépistage de la béance cervicale ++ mobilité de la JUV

20 Le bilan pré-opératoire L endoscopie – pas systématique – souhaitable si patiente déjà opérée instabilité (résistante au traitement) infections urinaires récidivantes pollakiurie sévère dysurie hématurie Calibrage par bougie à boules Mobilité urétrale Béance ou rigidité urétrale Urétrite Lésions iatrogènes

21 Le bilan pré-opératoire Le bilan urodynamique n est jamais l examen de première intention L interrogatoire et l examen clinique orientent souvent le diagnostic et les premiers choix thérapeutiques conservateurs (pharmacologique, rééducatif)

22 Place de l Urodynamique dans la prise en charge de l IUE pure l Avant la rééducation: non l Aprés la rééducation: non sauf future indication opératoire l Première indication opératoire avant le geste chirurgical l Incontinence déjà opérée Impératif pour comprendre les modifications induites par la chirurgie et ses conséquences sur l'équilibre continence - miction Participe à la connaissance du mécanisme de l'incontinence des facteurs pronostiques

23 Le bilan pré-opératoire Le bilan urodynamique – la cystomanométrie : l instabilité vésicale ou au contraire la grande vessie hypotonique – la profilométrie statique : l insuffisance sphinctérienne – la profilométrie dynamique : VLPP – la débimétrie et l instantané mictionnel : la qualité de la miction (dysurie, résidu)

24 Traitement médical de 1ère intention Estrogénothérapie Traitement d appoint Thérapie comportementale Reprogrammation mictionnelle Rééducation périnéale avec biofeedback +/- électrostimulation Verrouillage à l effort, correction d asynchronisme Anticholinergiques Oxybutynine, toltérodine, chlorure de trospium

25 Prise en charge de l IUE Rééducation périnéale Recommandée en 1ère intention par l ANAES Efficacité variable selon les techniques et le recul – 50% à 70% d amélioration – importance de la coopération et de l assiduité >>> résultats souvent médiocres à long terme ANAES, Février 2000

26 La prescription de la rééducation périnéale Première ordonnance –Nombre de séances : 15 –Le motif de la rééducation doit être précisé Sonde vaginale individuelle Exercises, ESF, Biofeedback Arrêt : lorsque la patiente ne progresse plus Renouvellement : tant que la patiente progresse (testing) Sensibilisation à l autorééducation Séances d entretien : –Récidive d IUE avec régression du testing –Redynamiser la pratique des exercises à domicile

27 Prise en charge des facteurs aggravants Constipation Bronchite chronique Rhinite allergique Obésité Ménopause Activité sportive – éviter sport à risque Activité professionnelle – +/- aménagement

28 QUI Opérer ? –Gêne fonctionnelle –Demande de la patiente –Fuite vue, prouvée Indications opératoires dans l IUE

29 A partir de 1996 BSU IUE 1 ère main

30 1996 TVT (U.Ulmsten)

31 2001 voie obturatrice Out-In (E.Delorme) TOT Monarc

32 2003 voie obturatrice In-Out (J.De Leval) TVT-O

33 2006: vers le mini. TVT-Secur

34 2007

35 Mini bandelettes Ajustables: AJUST ® 2009

36 PROLENE* Polypropylene Mesh Implant Sheath Helical Passers Helical Passer Sheaths *Trademark TVT Abbrevo 2010

37 Trocar Sheath/ Implant Assembly Trocar 37 TVT Exact 2010

38 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

39 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

40 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

41 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

42 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

43 IUE isolée et intermittente Gêne débutante Prise charge médecin traitant et/ou gynéco médical Rééducation périnéale 1 ère Pas d exploration urodynamique en 1 ère intention Prise en charge facteurs de risque constipation - rhinite allergique - activité sportive … Que retenir ?

44 IUE cliniquement patente Gêne fonctionnelle avérée Echec ou insuffisance de la rééducation périnéale Avis spécialisé Option chirurgicale Que retenir ?

45 l IUE récidivée gênante Persistance d une hypermobilité urétrale Avis spécialisé Reprise chirurgicale corriger l hypermobilité urétrale Que retenir ?

46 l IUE récidivée l Urètre fixé Avis spécialisé Reprise chirurgicale compenser l insuffisance sphinctérienne Que retenir ?


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