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Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque

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Présentation au sujet: "Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque"— Transcription de la présentation:

1 Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque
Incontinence urinaire : prise en charge globale (Séméiologie, bilan et schéma de prise en charge) Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque

2 Stratégie de prise en charge de l’incontinence urinaire
Dr Ph.Debodinance CH Dunkerque

3 Prise en charge globale
Interrogatoire ++ Clinique ++ Paraclinique Thérapeutique

4 Interrogatoire Antécédents :
Médicaux : BPCO, tabac, asthme, diabète,neuropathie, obésité… Chirurgicaux : hernie, prolapsus, IUE… Gynéco-obstétricaux : parité, poids des enfants, traumatisme obstétrical… Facteurs de risque + +

5 (selon le type de l’incont.++)
Interrogatoire Signes fonctionnels urinaires : IUE Stade 1 toux, rire, éternuement, Stade 2 marche rapide, soulèvement de poids, efforts importants Stade 3 moindre effort Mictions impérieuses = Urgenturies Eau, froid, émotions, rapports, changement de position Autres : fuites insensibles ,engorgement Troubles associés Urgences, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne, dysurie Fréquence, importance, retentissement (selon le type de l’incont.++)

6 HYPERACTIVITE VESICALE
INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE POLLAKIURIE IMPERIOSITE HYPERACTIVITE VESICALE

7 L’examen physique Poids Examen général (neurologique,cicatrice…)
Examen du méat Mobilité de la J.U.V. Observation Q-tip (coton-tige) Echo périnéale (para clinique) Recherche d’une IUE : Test à la toux (couché, debout,unique,répété,…) ou Valsalva Incontinence masquée (correction du prolapsus) Repositionnement : manœuvre de Bonney ou d’Ulmsten

8 Les tests de mobilité du col vésical et de l’urètre :  » Q tip », Bonney et Ulmsten
Cotons-tige Sonde intra-urétrale Soutien Sous-urétral

9

10 Bilan paraclinique But : Évaluation Bilan pré-thérapeutique Pronostic
physiopathologie Étiologie retentissement Bilan pré-thérapeutique Pronostic Réussite Échec Résultat incomplet Complication

11 Évaluation de l’incontinence urinaire
Objectifs diagnostiquer de façon fiable l’IUE (mal diagnostiquée dans 30% des cas) l’Incontinence par mictions impérieuses détecter les autres formes d’incontinence

12 Incontinence urinaire : son évaluation
Calendrier mictionnel Pad test Questionnaires qualité de vie et mesure du handicap Évolution ++ Examens complémentaires Oui …mais … priorité à l’examen clinique

13 Le calendrier mictionnel
PIEGES PK précaution Potomanie Diabète insipide Café, thé Oedèmes Nocturie Fuites coïtales Fou-rire Evaluation objective de la sévérité 1 semaine (incontin. + mictions) fréquence ++ mécanisme ? 24 heures (entrées – sorties) fréquence ? mécanisme +

14 Le pad test Mesure objective, qualitative et quantitative de la perte d’urines au cours d’une épreuve normalisée 20 minutes 1 heure reste insuffisant pour démontrer l’IU dépiste l’IU chez 48% des patientes à comparer aux 81% de la population dépistée lors d’un pad longue durée … 24 heures 10% de faux négatifs seulement seuils de significativité bien établis

15 Handicap et « QOL » Intérêt des échelles de mesures
du handicap spécifique du retentissement psychosocial matériel validé ++  MHU  CONTILIFE

16 Le bilan préopératoire: L’échographie uro-gynécologique
« État des lieux » Reins/Voies urinaires : Utérus/Annexes Statique pelvienne Bilan anatomique et fonctionnel Diagnostics difficiles Morphologic assessment for diagnosing urogynaecologic disorders. Tunn R et al. zentralbl Gynakol. 2001

17 L’échographie uro-gynécologique
« État des lieux » Reins/Voies urinaires : Morphologie, taille (atrophie) Dilatation éventuelle (pré, post-opératoire)

18 L’échographie uro-gynécologique
Écho dans l’étude de la statique pelvienne  Moins cher qu’une IRM  Plus facilement disponible  Étude dynamique ++

19 de la béance cervicale ++
mobilité de la JUV Écho périnéale Béance cervicale Pubis Vessie dépistage de la béance cervicale ++ Méat

20 Le bilan pré-opératoire
L’endoscopie pas systématique souhaitable si patiente déjà opérée instabilité (résistante au traitement) infections urinaires récidivantes pollakiurie sévère dysurie hématurie Calibrage par bougie à boules Mobilité urétrale Béance ou rigidité urétrale Urétrite Lésions iatrogènes

21 Le bilan pré-opératoire
Le bilan urodynamique n’est jamais l’examen de première intention  L’interrogatoire et l’examen clinique orientent souvent le diagnostic et les premiers choix thérapeutiques conservateurs (pharmacologique, rééducatif)

22 Place de l’Urodynamique dans la prise en charge de l’IUE pure
Avant la rééducation: non Aprés la rééducation: non sauf future indication opératoire Première indication opératoire avant le geste chirurgical Incontinence déjà opérée Impératif pour comprendre les modifications induites par la chirurgie et ses conséquences sur l'équilibre continence - miction Participe à la connaissance du mécanisme de l'incontinence des facteurs pronostiques

23 Le bilan pré-opératoire
Le bilan urodynamique la cystomanométrie : l’instabilité vésicale ou au contraire la grande vessie hypotonique la profilométrie statique : l’insuffisance sphinctérienne la profilométrie dynamique : VLPP la débimétrie et l’instantané mictionnel : la qualité de la miction (dysurie, résidu)

24 Traitement médical de 1ère intention
Estrogénothérapie Traitement d’appoint Thérapie comportementale Reprogrammation mictionnelle Rééducation périnéale avec biofeedback +/- électrostimulation Verrouillage à l’effort, correction d’asynchronisme Anticholinergiques Oxybutynine, toltérodine, chlorure de trospium

25 Prise en charge de l’IUE Rééducation périnéale
Recommandée en 1ère intention par l’ANAES Efficacité variable selon les techniques et le recul 50% à 70% d’amélioration importance de la coopération et de l’assiduité >>> résultats souvent médiocres à long terme ANAES, Février 2000

26 La prescription de la rééducation périnéale
Première ordonnance Nombre de séances : 15 Le motif de la rééducation doit être précisé Sonde vaginale individuelle Exercises, ESF, Biofeedback Arrêt : lorsque la patiente ne progresse plus Renouvellement : tant que la patiente progresse (testing) Sensibilisation à l’autorééducation Séances d’entretien : Récidive d’IUE avec régression du testing Redynamiser la pratique des exercises à domicile

27 Prise en charge des facteurs aggravants
Constipation Bronchite chronique Rhinite allergique Obésité Ménopause Activité sportive éviter sport à risque Activité professionnelle +/- aménagement

28 Indications opératoires dans l’IUE
QUI Opérer ? Gêne fonctionnelle Demande de la patiente Fuite vue, prouvée

29 IUE 1ère main A partir de 1996 BSU

30 1996 TVT (U.Ulmsten)

31 2001 voie obturatrice Out-In (E.Delorme) TOT Monarc

32 2003 voie obturatrice In-Out (J.De Leval) TVT-O

33 2006: vers le mini. TVT-Secur

34 2007

35 Mini bandelettes Ajustables: AJUST®
2009

36 TVT Abbrevo 2010 Helical Passer Sheaths Helical Passers
PROLENE* Polypropylene Mesh Implant Sheath *Trademark

37 TVT Exact 2010 Trocar Trocar Sheath/ Implant Assembly NOTES:
The GYNECARE TVT EXACT™ System is simple to assemble and packaged for immediate use Trocar Sheath/ Implant Assembly

38 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

39 © 2004 GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC. *Trademark GYNECARE WORLDWIDE, a division of ETHICON, INC., a JOHNSON & JOHNSON company

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43 Que retenir ? Prise en charge facteurs de risque ++
- constipation rhinite allergique activité sportive … Que retenir ? IUE isolée et intermittente Gêne débutante Prise charge médecin traitant et/ou gynéco médical Rééducation périnéale 1ère Pas d’exploration urodynamique en 1ère intention

44 Que retenir ? Avis spécialisé Option chirurgicale
IUE cliniquement patente Gêne fonctionnelle avérée Echec ou insuffisance de la rééducation périnéale Avis spécialisé Option chirurgicale

45 Que retenir ? Avis spécialisé Reprise chirurgicale
IUE récidivée gênante Persistance d’une hypermobilité urétrale Avis spécialisé Reprise chirurgicale corriger l’hypermobilité urétrale

46 Que retenir ? Avis spécialisé Reprise chirurgicale IUE récidivée
Urètre fixé Avis spécialisé Reprise chirurgicale compenser l’insuffisance sphinctérienne


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