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La Prévention de linfection bactérienne materno- foetale.

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1 La Prévention de linfection bactérienne materno- foetale

2 Ecologie bactérienne vaginale Voies génitales hautes : STERILES Entre les 2, lendocol (glaire) assure une barrière Vagin, exocol : large colonisation microbienne de leur surface 10 4 à 10 9 bactéries/g de sécrétions vaginales

3 Définition L'infection bactérienne materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère qu'elle présente ou non elle-même des signes d'infection.

4 infection certaine s'il existe un prélèvement central positif (hémoculture ou ponction lombaire) ; infection probable si les prélèvements périphériques (gastrique et oreille) sont positifs de façon homogène, à un seul germe pathogène, et qu'il s'y associe au moins une anomalie clinique ou biologique évocatrice ; infection douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans germe identifié.

5 Les germes responsables B. aérobies B. intracellulaires ou anaérobies Streptocoque B Bacilles gram – Gonocoque Chlamydiae Fusobacterium Mycoplasma Hominis Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum Vaginose bactérienne

6

7 STREPTOCOQUE B

8 Infection mais un portage

9 Prévalence variable dans le monde….. Mais - Amérique du Nord 19 à 35% - Afrique environ 20 %, - Europe entre 8 % à 15% -France environ 10%,

10 … mais des morbidité et mortalité liées au SGB relativement constantes -fréquence de transmission verticale si la mère est colonisée : environ 40-70% -fréquence de l'infection néonatale précoce sévère : 1 à 2 % des nouveau-nés colonisés -mortalité: 15 à 20 % des nouveau-nés présentant une septicémie à SGB -risque de séquelles neurologiques : 10 % des nouveau-nés ayant une infection précoce à SGB.

11 Le dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae (SGB) est recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de : - sa prévalence : 10 % (grade A) ; - ses conséquences (pb santé publique) (grade A) ; - l'efficacité de lATB per-partum ¾ du risque infectieux néonatal (grade A) et maternel du post-partum (grade B) ; - Rapport coût/efficacité (grade C) ; - l'inefficacité, après 37 SA, des approches sans dépistage du SGB (grade A); Recherche streptocoque B Inutile si : ATCD dIMF à strepto B précédente grossesse Strepto B positif lors de la grossesse actuelle (PV, ECBU)

12 Prélèvement SA Jourdan-Da Silva N et al, BEH avril 2008, par 3 des IMF précoces à SGB depuis 10 ans 98 % des maternités ont un protocole

13 L'antibioprophylaxie per-partum Pénicilline G (ou Amoxicilline) est recommandée en per- partum, > 37 SA - en cas de diagnostic de portage de SGB, - en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse, - et en cas d'antécédent d'infection néonatale à SGB. En cas d'allergie, des macrolides.

14 en l'absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-fœtales est recommandée, si un des facteurs de risque suivants est présent : - accouchement avant 37 SA, -durée de rupture des membranes est supérieure à 12 heures ou -température maternelle > 38°C au cours du travail

15 ESCHERICHIA COLI

16 Mécanismes Voie hématogène Voie ascendante +++ Voie Tubaire rétrograde Voie transutérine

17 L a bactériurie asymptomatique C orrespond à un portage asymptomatique, dune espèce considérée comme pathogène, À taux significatif >10 5 UFC/mL S ans leucocyturie V érifiée à deux reprises par un ECBU positif.

18 Intérêt de traiter C hez la femme enceinte; o Le portage est continu (et non intermittent comme chez les femmes non enceintes) o Evolue dans 20 à 40% vers une forme symptomatique (pyélonéphrite) o le traitement réduit de 80 à 90% le risque dinfections urinaires symptomatiques o Et réduit le risque de prématurité, et de poids de naissance < 2500 g (controversé)

19 CAT B U tous les mois à partir du 4 e mois C hez les femmes à risque: ECBU mensuel T raitement: γ Amoxicilline 1 g PO x3/j pendant 5 jours ou γ Cefixime 200 mg PO x2/j pendant 5 jours ou γ Pivmecillinam 400 mg PO x2/j pendant 5 jours ou γ Amoxicilline-acide clavulamique 1 g PO 3/j pendant 5 jours ( CI: accouchement imminent) ou γ Sulfamethoxazole-Triméthoprime 800 mg +160 mg 1cp x2 /j pendant 5 jours ( CI: 1 er trimestre) γ Nitrofurantoïne U n ECBU 8 à 10 jours après larrêt du traitement puis un ECBU mensuel

20 Bandelette urinaire Valeur prédictive négative ++ en cas de suspicion dinfection : 95 % Intérêt Leucocytes (leucocytes estérase) Nitrites (nitrate réductase) (Bacilles gram négatif) Sang Protéines -Albumine Attention: ne pas laisser le pot près dun source deau !!! Systématique ? +++ +

21 La cystite aiguë gravidique B U + ECBU positif +/- SFU G ermes: E.coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, enterocoque T raitement probabiliste: cefixime 200 mg PO x2/j mais toujours adapté 2ndairement à lantibiogramme L es autres traitements ne sont pas recommandés en probabiliste du fait du haut risque de résistance de E.coli L a durée de traitement est au moins de 5 j pour lAMX, lAMX-Ac CLAV, le PIV, le SMX-TMP, et au moins 7j pour la NTF E CBU à 8-10 j puis mensuel

22 Chorioamniotite Cause ou conséquence de la rupture ???? Généralement associé à la rupture prématurée des membranes

23 Infection par voie ascendante Stade I. prolifération vaginale de germes pathogènes Stade II. Accès à la cavité utérine par voie ascendante. Prolifération au niveau de la décidua. Mb intactes Stade III. Envahissement des vaisseaux fœtaux (chorivasculite) ou traversée des membranes (infection amniotique) Stade IV. Infection fœtale. -Inhalation ou déglutition - Contact direct (otite, conjonctivite ou funiculite) - Septicémie par dissémination sanguine)

24 Les signes Membranes intactes - Contractions utérines / MAP - Leucorrhées colorées/malodorantes - Métrorragies - Tachycardie fœtale - CRP > 15 - Hyperleucocytose (> /mm3) - Notion d infection cervico-vaginale (dépistage) Membranes rompues - Liquide amniotique méconial/malodorant - Métrorragies

25 Prévention de la chorioamniotite Interdire le toucher vaginal en cas de RPM Prescrire une antibiothérapie en cas de RPM –Probabiliste –De durée courte Si pas de RPM….

26 Le toucher vaginal Rôle néfaste Car réduit le temps de latence pour les RPM entre 24 et 35 SA (de 2 contre 11 jours) A éviter sauf si lon pense que la patiente est en travail Examen au spéculum en premier

27 Antibiothérapie ? X 2 ou 3 le temps de latence Diminue morbidité maternelle (endométrite) Diminue la morbidité néonatale sans toutefois agir sur la mortalité Inconvénients: sélection de germes, résistance

28 Quelle antibiotique ? Augmentin (mais risque dentérocolite ? ) Erythromycine (effet supérieur ?) Étude ORACLE Kenyon SL, Lancet 2001 AUCUN intérêt si MAP sans rupture ! Kenyon SL, Lancet 2001

29 VAGINOSE BACTÉRIENNE

30 La vaginose bactérienne: un déséquilibre vaginal Lactobacilles - U. urealyticum - Mycoplasma hom. - G. Vaginalis - Bacteroides - Peptococcus - Mobilincus - Prevotella - Capnocytophaga - Fusobactérium - Atopobium Flore anaérobie +++ /aérobie Oestrogènes/glycogène (cellules épithéliales) Flore digestive - E. Coli - Strepto B - Strepto D - … (BG+ aérobies) Déséquilibre Diminuton de production dacide lactique H2O2.

31 Des signes cliniques pauvres Les critères de Amsel leucorrhées grisâtres pH > 4.5 snif test positif (K OH) clue-cells sur lame 3 critères sur 4 Amsel et al., Am. J. of Med, 1983

32 Diagnostic : score de Nugent (1991) 8 Nugent et al., J. Clin. Microbiol., 1991 Nugent = 0 (équilibrée) ScoreFlore normale 4 - 6intermédiaire 7-10 déséquilibrée Nugent = 8 (=vaginose)

33 Conséquences obstetricales (1) Métrorragies T1 (RR=2.0) Métrorragies T2 (RR=1.3) French et al., Obstetrics & Gynecology, 1999 Avort. spontanésT1 (RR=2.5 à 5) Ralph et al., BMJ, 1999 Donders et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2000 Avort. spontanésT2 (RR=2.5) Nelson et al, Fertility Sterility 2007

34 Accouchements Prématurés (OR=2) risque dautant plus important que la VB est détectée tôt: OR= 7,5 avant 16 SA OR= 1,5 après 20 SA Leitich et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2003 Rupture prématurée des membranes (RR=7) McGregor et al., Am J Obstet Gynecol, 1993 Chorioamniotites à membranes intactes (OR=3 à 5) Hillier et al., The New England Journal of Medicine, 1988 Gibbs, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993 Newton et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1997 Gerber et al., J Infect Dis, 2003 Conséquences obstétricales (2)

35 Conséquences en post-partum Endométrite du post-partum (OR= 6 à 15) plus précoces en cas daccouchement /voie basse Watts et al., Obstet Gynecol, 1990 Abcès de paroi en cas de césarienne (RR=3) Spiegel, Clin Microbiol Rev, 1991 Eschenbach et al., Clin. Infect. Dis., 1993

36 Lien de causalité: un mécanisme physiopathologique encore à élucider…

37 Thèse M. Quemeneur, Lille, sept enfants < 7 mois ( ) Avant 6 mois, 75 % des accouchements prématurés le sont du fait dune infection Enfant n é à 29 SA, jet c-pap Accouchements prématurés spontanés (n=99) provoqués (n=111) p Chorio-amniotite 21/40 (52,5)9/95 (9,5) <0,001 < 6 mois19/26 (73,1)1/15 (6,7) <0,001 > 6 mois2/14 (14,3)8/80 (10,0) NS

38 Lhypothèse de Romero Quatre stades (Romero) 1. Développement des germes cervico-vaginaux 2. Progression dans la décidua, développement dans le chorion, lamnios, inflammation déciduale et amniotique 3. Traversée du LA (sans rupture). Multiplication dans le LA 4. Atteinte de l enfant par plusieurs voies possibles (poumon +++) Lien de causalité ?

39 En dehors de la grossesse… Endomètre colonisé / germes de la VB (endométrite histologique) Inflammation de lendomètre: Conditions de limplantation de lœuf? Du développt embryonnaire précoce? Korn 1995 (Obstet Gynecol) Bennett 1998 (Prim Care Update Ob/Gyns) Khatamee 1989 (Int J Fertil) Lien de causalité ?

40 Pendant la grossesse… Etude du liquide amniotique en cas de MAP Germes isolés dans 10 à 20 % des cas: + fquts Fusobacterium nucléatum, U. uréalyticum, Bacteroides uréolyticus, Gardnerella vaginalis… bacteries de la vaginose. CRP qd germes dans le LA (p<0.001) Acct dans les 48 h (tocolyse) 80 % versus 15 % Watts, Obstet Gynecol, 1992 Lien de causalité ?

41 Quand la traversée a-t-elle lieu? Présence d Ureaplasma uréalyticum/ Mycoplasma hominis à 17 SA (cultures après amniocentèses pour caryotype) 0.4 % à 2.8 % des amniocentèses Risque accouchement SA : % Gray DJ, Prenat Diagn 1992 Horowitz S, J Reprod Med 1995 Berg T, J Perinatol 1999, Lien de causalité ?

42 Autre argument à la causalité: un ttt de la VB pourrait diminuer la prématurité…alors en pratique:

43 Les questions du praticien Qui traiter? Quel intérêt à traiter ? Quand traiter ? Quel antibiotique choisir ? Traitement local ou général ?

44 Anaes-HAS septembre 2001 Qui traiter?

45 R. Prém. Membranes OR = 0.14 [ ] /51 15/53 Prématurité < 37 OR = 0.83 [0.59 – 1.17] 116/353 92/269 Antécédent de prématurité Prématurité < 32OR = 0.49 [0.05 – 5.1] 1/17 2/17 Toutes patientes confondues Prématurité < 37 OR = 0.91 [ ] 397/ /2899 Prématurité < 37 OR = 0.63 [0.48 – 0.84] 102/ /1126 OR = 0.39 [0.07 – 2.1] 2/44 4/36 Traitement avant 20 SA Nugent 4 à 10 Prématurité < 37 Av tardif 27/452 50/442 2/244 10/241 OR = 0.51 [0.32 – 0.81] OR = 0.25 [0.08 – 0.79] 0,5 Prématurité < 34 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. This version first published online: 24 January 2007 in Issue 1, 2007 (Qui ? ) Quel intérêt ? Quand ?

46 180 patientes Duff 1991 OR 0.29 ( ) Morales patientes Vermeulen 1999 OR 0.48 ( ) Hauth patientes Mc Donald patientes Joesef patientes <20SA Kekki Patientes OR 0.17 ( ) Haut risque Bas risque 80 patientes <20SA 263 patientes amoxi metro erythr metro Avant 2000

47 112 patientes Guaschino patientes Nichd Mfiu patientes NICHD MFIU patientes Porter patientes Odendaal 2002 Haut risque Bas risque metro (ttt minute) metro

48 Kiss 2004 Flore intermed-BV/ avortements tardifs. Peto OR 0.25 ( ) Ugwumadu 2003 Peto OR 0.40 ( ) Lamont patientes < 20SA Premeva 2010 Haut risque Bas risque 485 patientes < 20SA 409 patientes < 20SA 356 patientes <20 SA clinda Depuis 2003

49 Méta-analyse des 4 dernières études (traitement précoce par clinda) 2011 sujets (1011 clinda, 999 placebo/pas de ttt) Dim°significative des acchts <37SA (OR=0.54, 95%IC ) Nombre de patientes à traiter pour prévenir 1 accht préma=29 Diminution du risque davortement tardif de 80% A. Ugwumadu 2007 (BestPractice&Research) Arguments en faveur Clindamycine

50 Etudes lues de façon indépendantes: efficacité du ttt par clinda local Comparaison ttt antibiotique intra- vaginal vs placebo/pas de ttt: pas deffet sur les acchts préma (1921 patientes) Mc Donald 2007 (Cochrane) Traitement local ou général ?

51 Données récentes 428 articles 48 titres 14 essais 5 essais AG > 22 SA (4) Analyse secondaire (2) Non randomisé (1) Duplication dun autre (1) Non relevant (1) Lamont et A, Am J Obstet Gynecol sept 2011 Clindamycine < 22 SA dans la vaginose

52 Prématurité < 37 SA 44 / 1183 vs 72 / 1163 soient 3.7 % vs 6.2 % « Il semble exister une réduction de 40 % du risque de prématurité… mais des essais randomisés de puissance supérieure sont nécessaires »

53 ANTIBIOTIQUES ET PERINATALITÉ

54 Association danomalies du microbiote et maladies

55

56 Microbiote

57 Effet des ATB sur microbiote

58

59 EN CONCLUSION

60 Qui prélever ? En cas de signes cliniques de vulvovaginite chez la femme En cas de MAP, de RPM ou de suspicion de chorioamniotite Systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d'antécédent d'accouchement prématuré Systématiquement entre 35 et 38 SA pour rechercher le portage du Streptocoque du Groupe B (SGB)

61 Qui traiter ? Infection avérée Rupture prématurée des membranes Portage chronique de streptocoque B Vaginose bactérienne

62 Auto-prélèvement SA) PREMEVA Nugent 6 : « Flore considérée comme équilibrée dans PREMEVA » Nugent 7 : « Vaginose bactérienne » patientes (autoécouvillonnage) Faible risque Haut risque Randomisation Clinique ou maternité (serveur) N=2700 N=300


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