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PATHOLOGIE MAMMAIRE Histoire naturelle du cancer du sein Classification histologique des lésions mammaires Dr Olivier Kerdraon Service danatomopathologie.

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1 PATHOLOGIE MAMMAIRE Histoire naturelle du cancer du sein Classification histologique des lésions mammaires Dr Olivier Kerdraon Service danatomopathologie CHU de Lille

2 PATHOLOGIE MAMMAIRE LESIONS IN SITU CARCINOMES INFILTRANTS CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS Histoire naturelle du cancer du sein Classification histologique des lésions mammaires

3 LESIONS IN SITU CARCINOMES INFILTRANTS Aspects anatomo-pathologiques et histoire naturelle Groupe des lésions à cellules cylindriques CCIS grades 2 et 3 Hyperplasie lobulaire atypique/carcinome lobulaire in situ CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS PATHOLOGIE MAMMAIRE

4 Métaplasie cylindrique et lésions associées

5 Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriques Lésion à cellules cylindriques Stratifications cellulaires ? NonOui Atypies ? Architecture simple Architecture complexe Atypies ? NonOui Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie à cellules cylindriques Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ NonOui Schnitt SJ, Collins LC, 2009

6 Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriques Lésion à cellules cylindriques Stratifications cellulaires ? NonOui Atypies ? Architecture simple Architecture complexe Atypies ? NonOui Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie à cellules cylindriques Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ NonOui Schnitt SJ, Collins LC, 2009

7 Métaplasie cylindrique / Hyperplasie à cellules cylindriques UTDL aux acinus élargis, aux contours irréguliers Épithélium cylindrique, avec excroissances apicales (snouts) 1 à plusieurs assises sans complexité architecturale Noyaux ovoïdes à chromatine fine non nucléolée

8 Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriques Lésion à cellules cylindriques Stratifications cellulaires ? NonOui Atypies ? Architecture simple Architecture complexe Atypies ? NonOui Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie à cellules cylindriques Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de bas grade NonOui Schnitt SJ, Collins LC, 2009

9 Atypies en épithélium plat UTDL aux acinus élargis, fréquemment au contours +/- réguliers Rapport nucléo-cytoplasmique augmenté (basophilie au faible grandissement) Noyaux monomorphes arrondis, parfois nucléolés Perte de polarité (orientation/basale) Aspect cytologique de CCIS de bas grade (DIN1, plan)

10 Dg différentiel : métaplasie cylindrique / atypies en épithélium plat Absence de marqueur IHC spécifique CK HPM (CK5/6)- / CK BPM (CK8/18/19)+ Ki67 faible RE et RP + Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat = purement morphologique Pourtant excellente reproductibilité de diagnostic (chez des experts, après apprentissage...) OMalley et al (Mod Path, 2006) : coefficient kappa = 0,83

11 Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat Dg différentiel : atypies cyto-nucléaires marquées (grade 2/3) = CCIS grade 3, de type crampon (clinging carcinoma) AEP (Fréquent contexte de nécrose comédonienne)

12 Dg différentiel : complexité architecturale AEP HCA Hyperplasie canalaire atypique Carcinome canalaire in situ Métaplasie cylindrique - atypies en épithélium plat

13 Prise en charge Dg dAEP sur micro ou macrobiopsie : exérèse chirurgicale 20 à 30% de risque de lésion plus sévère associée (HCA, CCIS, CCI) Dg dAEP sur pièces dexérèse chirurgicale Si coexistence avec CCIS : ne pas additionner les tailles des lésions Ne pas prendre en compte les AEP pour état des berges Dg de métaplasie cylindrique sur micro ou macrobiopsie : Ø traitement complémentaire Si exérèse chirurgicale : 0% de récidive et/ou de transformation en CI à 5,4 ans Bijker N, J Clin Oncol, 2001 Sur biopsie : 4% à 2,6% de récidive à 19,2 et 13,3 ans Sur biopsie : 2,6% à 0% de transformation en CI à 13,3 et 19,2 ans Eusebi, Semin Diagn Path, 1994; de Mascarel I, Lab Invest, 2006 Rakha EA, IJC, 2011

14 Algorithme diagnostique des lésions à cellules cylindriques Lésion à cellules cylindriques Stratifications cellulaires ? NonOui Atypies ? Architecture simple Architecture complexe Atypies ? NonOui Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie à cellules cylindriques Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ NonOui Schnitt SJ, Collins LC, 2009

15 Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade Architecture solide ou cribriformeArchitecture micropapillaire Architecture arciforme Cellules monomorphes Cytoplasmes bien limités, rigides Distribution régulière espacements nucléaires/polarisations Noyaux monomorphes

16 Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de grade 1 CCIS de grade 1Hyperplasie canalaire atypique Critères quantitatifs Lésion > 2 mm sections canalaires distinctes atteintes Critères qualitatifs HCA : une partie mais pas tous les critères de CCIS 1 Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade (DIN1, 2mm)(DIN1, >2mm)

17 Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ de grade 1 Intérêt du diagnostic différentiel ? Importance du risque relatif de CI : x3-5 pour HCA / x8-10 pour CCIS1 Latéralité du risque de cancer : bilatéralité pour HCA / homolatéralité pour CCIS1 = très contesté : même morphologie, même immunophénotype, mêmes altération génétiques Simpson PT et al, J Pathol, 2005 Page DL et al, Cancer, 1982, 1985, 1995, 2005

18 Hyperplasie canalaire atypique – carcinome canalaire in situ de bas grade Hyperplasie canalaire simple : dg différentiel important Hyperplasie canalaire simpleHCA / CCIS1 « Rigidité » architecturale et cytologique « Hétérogénéité » architecturale et cytologique Risque de cancer du sein x1,5 à 2Risque de cancer du sein x3 à 10 Si dg biopsique : pas de TRT complémentaire Si dg biopsique : exérèse chirurgicale Hyperplasie canalaire simple dans le continuum vers carcinome infiltrant (DIN1, bas risque)(DIN1, 2 mm/>2mm)

19 Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique Simpson PT et al, J Pathol, 2005 Histoire naturelle des lésions à cellules cylindriques Carcinome canalaire in situ grade 1 Hyperplasie lobulaire atypique Carcinome lobulaire in situ Carcinome lobulaire infiltrant classique Carcinome infiltrant de bas grade Carcinome canalaire grade I Carcinome tubuleux Carcinome tubulo-lobulaire Carcinome cribriforme Principale voie dévolution multi-step de la cancérogenèse

20 Carcinome canalaire in situ de haut grade (grades 2 et 3) : Rapport avec les lésions à cellules cylindriques ?

21 Carcinome canalaire in situ : 3 grades CCIS bas grade/grade 1CCIS haut grade/grade 3 CCIS grade intermédiaire/grade 2 Pléomorphisme marqué x2,5 noyaux Nx Chromatine vésiculeuse Nucléoles proéminents Monomorphisme cellulaire et nucléaire Polarité Chromatine fine (DIN1, >2mm) (DIN2) (DIN3) = déterminés par le grade nucléaire

22 Métaplasie cylindrique Atypies en épithélium plat Hyperplasie canalaire atypique Simpson PT et al, J Pathol, 2005 Carcinome canalaire in situ grade 1 Carcinome infiltrant de grade 1 Métaplasie apocrine Hyperplasie apocrine Carcinome canalaire in situ grade 3 Carcinome infiltrant de grade 2 Carcinome canalaire in situ de haut grade (grades 2 et 3) : Rapport avec les lésions à cellules cylindriques ? Carcinome infiltrant de grade 3 Carcinome canalaire in situ grade 2

23 Hyperplasie canalaire atypique / carcinome canalaire in situ Histoire naturelle mal connue CCIS bas grade : 14 à 60% de risque évolution vers CCI CCIS haut grade : risque évolution vers CCI ? (traitement systématique) Précurseurs non obligatoires du carcinome infiltrant Burstein HJ, NEJM, 2004 CCIS sur biopsie : CCI sur pièce dans 26,2% des cas Meijnen P, Br J Surg, 2007 Série autopsique : en moyenne 8,9% de CCIS Welch HG, Ann Intern Med, 1997 TRT : exérèse chirurgicale avec marges saines (risque de récidive = atteinte des berges++) Intérêt du ganglion sentinelle (10-15% +) ? (Smith BL, Modern Path, 2010) Risque et rapidité de progression corrélés au grade du CCIS Page DL, Cancer, 1995 Mais...

24 Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ

25 Prolifération de cellules épithéliales non cohésives (E-cadhérine -) développée dans les UTDL, +/- avec extension canalaire pagétoïde. Prolifération de cellules non cohésives au sein des acinus des lobules Multifocalité : 60 à 80% Bilatéralité : 25 à 30% Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ Ac anti-E-Cadhérine - + quun marqueur de risque ? (RRx8-9, bilatéralité, association CCI) = Véritable précurseur (CLI et CCI) ? (histoire naturelle, évolution plutôt vers CLI)

26 Recommandations professionnelles INCA (octobre 2009) basées sur la classification LIN (lobular intra-epithelial neoplasia) Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ Hyperplasie lobulaire atypique LIN1 carcinome lobulaire in situ LIN2LIN3 type 1 (classique) Distension massive des acinus, confluents Distension des acinus, restant distincts Comblement sans distension des acinus Dg sur biopsie : Ø exérèse du foyer Dg sur pièce : Ø reprise si berges + Dg sur biopsie : exérèse du foyer Dg sur pièce : Ø reprise si berges +

27 Hyperplasie lobulaire atypique / carcinome lobulaire in situ LIN3 type 2LIN3 type 3 Carcinome lobulaire in situ pléomorphe ou en bague à chaton Carcinome lobulaire in situ avec comédonécrose Dg sur biopsie : exérèse du foyer Dg sur pièce : reprise si berges + / RxTRT à discuter

28 LESIONS IN SITU CARCINOMES INFILTRANTS CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS PATHOLOGIE MAMMAIRE

29 Carcinomes micro-infiltrants Critères AJCC/UICC : cellules carcinomateuses étendues au-delà de la membrane basale, mais sur 1 mm. Si plusieurs foyers : classer la lésion en fonction du foyer le plus péjoratif (ne pas additionner les tailles des différents foyers infiltrants) Contexte évocateur Extension rétrograde du CCIS aux lobules (mais micro-infiltration possible avec CCIS 1/2 et CLIS) CCIS grade 3 Stroma-réaction autour CCIS avec Lc++ Mais pas de consensus établi pour critères de microinfiltration dans les publications

30 Risque évolutif intermédiaire carcinome in situ / carcinome infiltrant Ganglion sentinelle positif jusque dans 14% des cas avec critères AJCC/UICC Carcinomes micro-infiltrants

31 LESIONS IN SITU CARCINOMES INFILTRANTS CARCINOMES MICRO-INFILTRANTS Multiples variants Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Facteurs pronostiques et prédictifs Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) PATHOLOGIE MAMMAIRE Applications des classifications moléculaires ?

32 Multiples types histologiques Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Carcinomes infiltrants les plus fréquents CARCINOMES INFILTRANTS Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) Facteurs pronostiques et prédictifs Applications des classifications moléculaires ?

33 Types histologiques Carcinome canalaire infiltrant 70 à 75% des carcinomes du sein OMS : « Carcinome infiltrant ne présentant pas de caractéristiques histopathologiques suffisantes pour être classé dans un type spécifique » GlandulaireTrabéculaireSolide En général corrélé à Majoration des atypies CARCINOMES INFILTRANTS

34 Types histologiques Carcinome lobulaire infiltrant 5 à 15% des carcinomes du sein OMS « carcinome infiltrant formé de cellules non cohésives» Ac anti-E-cadhérine En général (85%) : E-cadhérine - parfois : E-cadhérine + (marquage cytoplasmique associé) CARCINOMES INFILTRANTS Variant pléomorphe : pronostic + réservé, ie grade + élevé)

35 Types histologiques Association de caractéristiques lobulaires et canalaires Carcinome mixte lobulaire et canalaire 2 contingents distincts : lobulaire (E-Cadhérine-) canalaire (E-Cadhérine+) Carcinome tubulo-lobulaire 1 contingent daspect lobulaire et 1 contingent daspect tubuleux E-Cadhérine+ CCI : 10 à 49% = CI mixte CCI : <10 % = CLI CCI : 50 % = CCI CARCINOMES INFILTRANTS

36 Types histologiques Carcinome inflammatoire Forme localement avancée de carcinome infiltrant, caractérisée cliniquement par un érythème/œdème/induration/chaleur de la peau Corrélation histopathologique : présence demboles tumoraux dans le derme, sans inflammation significative Non associé à un type histologique particulier (mais en général, contexte de CCI de haut grade) Mauvais pronostic : stade pT4d « peau dorange » CARCINOMES INFILTRANTS

37 Multiples types histologiques Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Carcinomes infiltrants de bas grade Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS Applications des classifications moléculaires ?

38 Carcinome tubuleux infiltrant OMS : « Carcinome infiltrant bien différencié (grade 1), formé de tubules à lumières nettement visibles, bordés dun épithélium unistratifié » Glandes anguleuses, étirées Excroissances (snouts) apicales Ø sécrétion luminale Stroma réaction Critères diagnostiques +/- triade de Rosen + CLIS + AEP (<4% K sein) Carcinomes infiltrants de bas grade CARCINOMES INFILTRANTS

39 Carcinome cribriforme infiltrant Ac anti-p63 <1 à 3,5% K sein Dg différentiel = CCIS Destruction de larchitecture du sein Glandes + anguleuses Ø stroma réaction (+/-) Ø assise myoépithéliale Carcinomes infiltrants de bas grade CARCINOMES INFILTRANTS

40 Carcinome mucineux infiltrant 2% K sein OMS : « Carcinome infiltrant formé damas de cellules carcinomateuses dispersés dans des plages de mucus extra-cellulaires » Amas carcinomateux : solides, en plages, glandes, papilles Plages de mucus parcourues de septa fibreux Un diagnostic de carcinome mucineux est dit « pur » si >90% du carcinome Carcinomes infiltrants de bas grade CARCINOMES INFILTRANTS

41 Carcinome médullaire infiltrant <1% K sein Critères diagnostiques indispensables : Circonscription histologique complète Cellules mal limitées = plages syncytiales Absence de glandes Pléomorphisme nucléaire (grade 2-3) Infiltrat lymphoïde du stroma ++ Si absence dun critère : CCI Pronostic : CCI

42 Carcinomes infiltrants de bas grade Variants plus rares Carcinome adénoïde kystique Carcinome à cellules acineuses Carcinome lymphoépithélial CARCINOMES INFILTRANTS

43 Multiples types histologiques Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Carcinomes rares Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS Applications des classifications moléculaires ?

44 Types histologiques Carcinome micropapillaire infiltrant <2% K sein OMS : « Carcinome infiltrant formé damas de cellules carcinomateuses entourés despaces clairs ressemblant à des vaisseaux » Absence daxe fibrovasculaire ( papilles) Inversion de polarité des cellules : IHC avec Ac anti-EMA + fréquemment associé à des métastases ganglionnaires (75% N+ au Dg) CARCINOMES INFILTRANTS

45 Types histologiques Carcinome métaplasique infiltrant OMS : « groupe hétérogène de tumeurs associant un adénocarcinome à un carcinome épidermoïde et/ou à un contingent mésenchymateux (cellules fusiforme, chondroïde, myoïde ou osseux) » Carcinome épidermoïde ou tumeur à cellules fusiformes pfs isolés Carcinome épidermoïdeCarcinome métaplasique avec différenciation osseuse <1% K sein CARCINOMES INFILTRANTS

46 Types histologiques Carcinome neuroendocrine infiltrant Soit tumeur neuroendocrine bien différenciée (tumeur carcinoïde) Soit tumeur neuroendocrine de haut grade (petites ou grandes cellules) Ac anti-synaptophysine Tjs éliminer une métastase Tjs éliminer un contigent NE dun autre type de carcinome mammaire (CCI, mucineux) CARCINOMES INFILTRANTS

47 Autres types histologiques rares Carcinome sécrétoire Carcinome à cellules géantes de type ostéoclastique Carcinome riche en lipide/glycogène Carcinome pléomorphe Carcinome avec caractères choriocarcinomateux Cystadénocarcinome mucineux Carcinome oncocytaire Carcinome sébacé Carcinome à cellules acineuses Carcinome papillaire infiltrant Carcinome apocrine infiltrant CARCINOMES INFILTRANTS

48 Multiples types histologiques Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS Applications des classifications moléculaires ?

49 Taille tumorale Base du pT de la classification TNM, 7 ème édition UICC pT1 : < 2 cm pT1mic : < 0,1 cm pT1a : 0,1 à 0,5 cm pT1b : (>) 0,5 à 1 cm pT1c : (>) 1 à 2 cm pT2 : (>) 2 à 5 cm pT3 : > 5 cm pT4 : tumeur étendue directement à la paroi thoracique et/ou à la peau (paroi thoracique=côtes, muscles intercostaux, muscle grand dentelé, mais pas le muscle pectoral) pT4a : extension à la paroi thoracique pT4c : pT4a+pT4b pT4b : œdème ou ulcération cutanés pT4d : carcinome inflammatoire Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS

50 Facteurs pronostiques et prédictifs Grade histopronostique Grade reconnu par lOMS : SBR modifié par Elston et Ellis - Différenciation Glandes et tubules > 75% de la tumeur 1 Glandes et tubules 10 à 75% de la tumeur 2 Glandes et tubules < 10% de la tumeur 3 - Anisocaryose Noyaux petits réguliers et uniformes 1 Augmentation de taille et variation modérées 2 Variation marquée 3 - Mitoses (à adapter au Ø du champ x400 : ex=0,63 mm) 0 à 11/10 CFG 1 12 à 22 2 > 23 3 Grade I D+A+M : 3 à 5 Grade II D+A+M : 6-7 Grade III D+A+M : 8-9 A APPLIQUER A TOUS LES TYPES HISTOLOGIQUES CARCINOMES INFILTRANTS Place de lindex de prolifération Ki67?

51 Emboles néoplasiques lymphatiques Valeur pronostique +++ pour pT1N0 À prendre en compte si localisation péritumorale + nombreux (S T Gallen) Critères Dg = Dg différentiel embole néoplasique vs artefact de rétraction La distribution des emboles est superposable à celle des lymphatiques : Péricanalaire, parenchyme interlobulaire En association avec dautres vaisseaux (sanguins++) Ac anti-D2-40 (endothélium lymphatique) Facteurs pronostiques et prédictifs Valeur de rares emboles néoplasiques péritumoraux ? Mohammed RA, Modern Path, 2011 CARCINOMES INFILTRANTS

52 Statut ganglionnaire pN de la classification TNM pN0 : absence de métastase ganglionnaire pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (<0,2mm) pN1 : N+ dans 1 à 3 ggls axilaires, non détectés cliniquement pN1mic : micrométastase (>0,2 mm mais <2mm) pN2, pN3 et pN4 : voir UICC Mentionner une rupture capsulaire tumorale, même si non requis par pN. Augmentation du risque de récidive Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS

53 Facteurs pronostiques et prédictifs pN0 (i- ou i+) : sans ou avec cellules tumorales isolées (<0,2mm) CTI fréquemment découvertes par IHC de ggl sentinelle, rarement à HES Interprétation des amas multiples = discutée Mesure du plus grand amas Mesure distance entre amas Qd amas distants = CTI Localisation gglnaire dun CLI À considérer comme N+ Multiples amas proches Stroma réaction Ac anti-CK Statut ganglionnaire Turner RR, J Clin Oncol, 2008 CARCINOMES INFILTRANTS

54 Facteurs pronostiques et prédictifs Métastases ganglionnaires : diagnostics différentiels Fragments dépithélium déplacés Fragments dépithélium tumoral ou non tumoral, déplacés « mécaniquement » vers les ganglions après manipulation du sein : biopsie+++ Modifications dégénératives de lépithélium (noyaux laqués, cytoplasme éosinophile homogénéisé) Hémosidérine, sidérophages Dg différentiel vs N+ difficile : si doute N+ Localisation sinusale Statut ganglionnaire CARCINOMES INFILTRANTS

55 Expression des récepteurs hormonaux Prédictif de la réponse aux anti-œstrogènes et anti-aromatases Valeur seuil de positivité : 10% ? RE+RE- (recherche témoin +) Seuil à 1% pour ASCO/CAP (Hammond MEH, J Clin Oncol, 2010) Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS

56 Facteurs pronostiques et prédictifs Surexpression/amplification dHER2 Prédictif de la réponse au TRT par Herceptin (Ac dirigié contre HER2) Évaluation semi-quantitative par IHC de lexpression dHER2 Score 2+Score 1+Score 0Score 3+ Marquage faible et partiel <10% des cellules tumorales Marquage faible et partiel >10% des cellules tumorales Marquage modéré et complet >10% des cellules tumorales Marquage fort et complet >30% des cellules tumorales ISH Amplification Her2Ø amplification Her2 Ø Herceptine Herceptine (15% des K) CARCINOMES INFILTRANTS

57 Effets de la chimiothérapie/radiothérapie Cellules volumineuses Cytoplasme éosinophile Anisocaryose +++ Chromatine dense, laquée Nucléoles variables Fibrose mutilante (Ø UTDL) (traduit carcinome infiltrant préalable) Inflammation Lc, macrophages Granulomes résorptifs Hémosidérine Si K résiduel : Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS

58 Évaluation dune chimiothérapie néoadjuvante sur pièce Effet thérapeutique selon Chevallier Grade 1 : disparition micro et macro de toute tumeur Grade 2 : présence de CIS sans CI dans le sein et les ggls Grade 3 : présence de CI avec altérations stromales (fibrose) Grade 4 : peu ou pas de modification de la tumeur Effet thérapeutique selon Sataloff Sur la tumeur primaire Sur les ganglions T-A : effet TRT total ou quasi-total T-B : effet TRT jugé > 50% T-C : effet TRT jugé < 50% T-D : effet TRT absent N-A : effet TRT total N-B : effet TRT absent mais 0N N-C : effet TRT présent mais N+ N-D : effet TRT absent et N+ Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS

59 Multiples types histologiques Grade (SBR modifié Nottingham/Elston Ellis) Stade (pT) Récepteurs des oestrogènes/de la progestérone Emboles néoplasiques lymphatiques Expression de loncoprotéine HER2 Qualité des marges dexérèse Statut ganglionnaire (pN) Effets des traitements néoadjuvants (chimiothérapie) Facteurs pronostiques et prédictifs CARCINOMES INFILTRANTS Applications des classifications moléculaires ?

60 Facteurs pronostiques et prédictifs Application des classifications moléculaires ? Sous-types moléculaires (Sorlie, PNAS, 2001) LuminalHER2+Basal Profil dexpression génique Caractères cliniques Réponse TRT Pronostic Profil IHC Expression +++ des RH et gènes associés (luminal A>luminal B) Expression +++ dHER2 et faible des RH Expression +++ CK basales, faible des RH et dHER2 70% des K infiltrants RH+ Grade luminal B>A HER2+ pfs pour B 15% des K infiltrants RH- Haut grade/N+ A : RE et/ou RP+, HER-, Ki67<14% 15% des K infiltrants « triple négatifs » Anomalies BRCA1 HormonoTRT +++ ChimioTRT +/- A>B Trastuzumab +++ Anthracyclines + Pronostic +/-- Trastuzumab - Hormono TRT - Pronostic +/-- Sels platine + B : RE et/ou RP+, HER+ ou HER- et Ki67 >14% RE et RP-, HER+ RE et RP-, HER- CK5/6+ et/ou EGFR+ CARCINOMES INFILTRANTS

61 Facteurs pronostiques et prédictifs Application des classifications moléculaires ? Limites de lapplication du phénotypage IHC en pratique courante Luminal B = seult 30% de HER2+ Phénotype basal = groupe hétérogène (seult 70-80% de triple négatifs) Pas de consensus pour la détermination IHC du phénotype basal En labsence de détermination du profil dexpression génique en pratique courante Détermination optimale indispensables des critères histopronostiques « classiques » = Schnitt SJ, Modern Path, 2010; Badve S, Modern Path 2011 « La valeur ajoutée, en pratique courante clinique, des classifications moléculaires est actuellement limitée par leur étroite relation à lexpression des RH, dHER2 et au grade histopronostique » CARCINOMES INFILTRANTS


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