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Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux Curiethérapie per-opératoire.

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1 Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous

2 2 Tumeurs rares Polymorphisme histologique : histiofibrosarcome malin, liposarcome, synovialosarcome 50 à 60% des sarcomes des tissus mous sont situés au niveau des membres Double potentiel évolutif rechute métastatique rechute locale Bilan complet avant décision thérapeutique Imagerie IRM préopératoire de la région atteinte Réalisation dun scanner thoracique Stratégie thérapeutique multidisciplinaire : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie externe, curiethérapie La curiethérapie sintègre dans le traitement local dans une optique conservatrice et dans le but daugmenter le contrôle local. Après traitement conservateur, le taux de rechute locale varie de 25 à 30% Facteurs de risque de rechute locale : Taille tumorale (T 5 cm) Grade (grade élevé) Qualité des marges dexérèse chirurgicale, différemment définies en fonction de la marge en mm. Est considérée comme une exérèse large une marge 10 mm. Sarcomes des tissus mous

3 3 Permet daugmenter la dose au niveau du lit tumoral (lit opératoire) grâce aux propriétés physiques spécifiques de la distribution de dose autour dune ligne radioactive (important gradient de dose) dose très importante au contact de la ligne radioactive décroissance très rapide de la dose en périphérie Protection des tissus avoisinants liés à la particularité de la distribution de dose en curiethérapie majorée par lutilisation du bas débit de dose La curiethérapie per-opératoire permet une optimisation de la balistique de lirradiation par une définition plus précise de la zone à risque de rechute qui sera implantée en per-opératoire. Avantage radiobiologique du fait dun traitement qui sera réalisé en péri- opératoire. La curiethérapie per-opératoire contribue à une irradiation précise et hautement conformationnelle du lit opératoire. Avantages potentiels de la curiethérapie

4 4 Collaboration étroite chirurgien curiethérapeute Curiethérapie interstitielle Chirurgie : règles strictes Technique de reconstruction (lambeaux cutanés, musculo-cutanés, transfert tendineux, microchirurgie) Classification anatomochirurgicale (E. Stoeckle) Technique

5 5 Peropératoire. Mise en place des clips en titane au niveau du lit dexérèse chirurgicale. Détermination du volume cible de la curiethérapie : volume à risque lit dexérèse chirurgicale + marge de sécurité au–dessus et en–dessous de 2 à 3 cm. Simulation. Fermeture cutanée. Mise en place des points dentrée des lignes. Mise en place des aiguilles vectrices (système de PARIS) Substitution par des tubes plastiques. Mise en place de la lame de drainage. Mise en place des boutons dobturation des tubes. Plastie de recouvrement. Fermeture cutanée Technique

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7 7 Contrôle imagerie pour dosimétrie possibilité de clichés orthogonaux en général réalisé sur TDM

8 8 Traitement Les résultats de la curiethérapie des sarcomes des tissus mous ont été validés avec la curiethérapie à bas débit de dose Utilisation dIode 125 au Memorial Hospital de New-York pour des raisons de radioprotection Utilisation de fils dIridium 192 Néanmoins, lévolution des techniques en curiethérapie a pu permettre lutilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé et de la curiethérapie à haut débit de dose

9 9 Si curiethérapie à bas débit de dose Utilisation de fils dIridium 192 Contrôle de lactivité des fils Découpage des fils dIridium 192 selon les longueurs nécessaires pour réaliser le traitement Chargement manuel des fils dIridium 192 au niveau des tubes plastiques situés dans le patient

10 10 Pendant le traitement (curiethérapie à bas débit de dose avec fils dIridium 192) Visites réglementées : pas de visite de femme enceinte, ni denfant. En général visites interdites Surveillance des risques liés au décubitus du pansement de la lame de drainage Protection du personnel soignant 3 facteurs interviennent pour la diminution de la dose que peut recevoir le personnel soignant nécessité de se situer derrière la protection plombée (derrière les paravents) temps : rester uniquement le temps nécessaire à la réalisation des soins et essayer quil soit le plus court possible distance : se situer à distance de la zone implantée

11 11 Traitement terminé Ablation du matériel radioactif en se situant derrière le paravent et en utilisant de longues pinces Mettre les fils radioactifs dans le container plombé Vérifier labsence de radioactivité résiduelle au niveau des tubes plastiques situés au niveau du patient Amener le container plombé au niveau du labo chaud Contrôler le nombre de fils Contrôler lactivité de chaque fil Ranger les fils au niveau du stockeur adéquat Ablation des tubes plastiques avec ± prémédication et en condition dasepsie +++ Vérification de labsence de radioactivité résiduelle avec la Babyline au niveau du patient et des tubes plastiques enlevés

12 12 Choix débit de dose Possibilité doptimisation de la dose en faisant varier le temps de stationnement de la source et de lespacement. Projecteur de source automatisé et informatisé Microsource dIridium 192 unique Utilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé

13 13 Curiethérapie à bas débit pulsé Modulation des isodoses en fonction des structures à risque rôle de lIRM fusion dimages IRM / TDM dosimétrie 3D

14 14 Connexion au projecteur BDP (contrôle qualité préalable) pour le traitement. Mise en place des gaines entre lapplication et le projecteur de source après installation la plus confortable possible du patient. Démonstration au patient du système de déconnexion à utiliser lors des interpulses après accord de linfirmière. Traitement en curiethérapie BDP

15 15 Connexion des tubes plastiques au projecteur HDD par lintermédiaire de gaines pour chaque réalisation de la séance Déconnexion entre chaque séance de curiethérapie Traitement en curiethérapie Haut Débit

16 16 Curiethérapie Bas Débit de Dose et Bas Débit Pulsé Si curiethérapie exclusive Dose délivrée : 45 Gy. Débit : 50 cGy par heure. Durée de lapplication : 90 h sil sagit du bas débit de dose ou 90 pulses horaires si curiethérapie à bas débit pulsé Si boost avant réalisation de la radiothérapie externe Dose délivrée de lordre de 20 Gy Débit : 50 cGy par heure Durée de lapplication si curiethérapie à bas débit de dose : 40 heures si curiethérapie à bas débit pulsé : programmation de 40 pulses horaires Curiethérapie à Haut Débit de Dose Curiethérapie exclusive : 36 Gy (6 x 6 Gy) biquotidienne Boost (3 x 4,5 Gy ou 4 x 4 Gy) : séances biquotidiennes

17 17 Résultats Curiethérapie exclusive Un seul essai randomisé [Pisters. J Clin Oncol 1996 ; 14 : ] n = 169 Chirurgie conservatrice versus chirurgie plus curiethérapie exclusive (45 Gy) Amélioration du contrôle local Apport essentiellement pour les hauts grades Etudes rétrospectives Curiethérapie exclusive [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : ] n = 110 Intérêt haut grade, R0 si T 5 cm Contrôle médiocre si R1 et localisation centrale si R1 : réaliser curiethérapie + radiothérapie externe Curiethérapie exclusive [Alektiar. Cancer 2011 ; 117 : ] n = 67 Haut grade : 81% de contrôle local Curiethérapie exclusive [Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : ] n = 50 Traitement initial : 96% de contrôle local Curiethérapie exclusive [Mierzwa. Brachytherapy 2007 ; 6 : ] n = 17 Haut grade : 87% de contrôle local BDD

18 18 Résultats Curiethérapie exclusive Itami [Brachytherapy 2010 ; 9 : ] n = 26 Contrôle local : 78,2% Si R1 : 43,8% Dose de curiethérapie : 36 Gy (6 x 6 Gy) Association curiethérapie + radiothérapie externe Traitement initial Delannes, Thomas [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 165-9] n = 58 : 96% de contrôle local Schray [Cancer 1990 ; ] n = 65 : 90% de contrôle local Llacer [Radiother Oncol 2006 ; 78 : 10-6] n = 79 (T axes vasculo- nerveux) : 90% de contrôle local Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : Curiethérapie 15 à 20 Gy + radiothérapie externe contrôle local à 2 ans : 90% Mierzwa [Brachytherapy 2007 ; 6 : ] n = 24 Bas grade : curiethérapie 25 Gy + radiothérapie externe 45 Gy contrôle local : 92% Beltrami [EJSO 2008 ; 34 : 811-6] n = 120 Haut grade : curiethérapie 35 Gy + radiothérapie externe 44 Gy contrôle local : 91,5% à 5 ans, 87% à 10 ans HDD BDD

19 19 Résultats BDP Muhic [Radiother Oncol 2008 ; 88 : 382-7] n = 39 : curiethérapie 20 Gy + radiothérapie externe 50 Gy contrôle local à 5 ans : 83% Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : contrôle local à 2 ans : 94% HDD 4,5 Gy x 3 : 13,5 Gy + 45 Gy à 50 Gy en radiothérapie externe San Miguel [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : e529-39] n = 60 HDD 16 ou 24 Gy (4 Gy x 6) si R1 contrôle local à 9 ans : 77,4% Traitement de rechute Nori [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : ] n = 40 : contrôle local 71,5% Moureau-Zabotto : contrôle local 65% HDD

20 20 Complications Aiguës : problèmes de cicatrisation 24% curie + chirurgie vs 14% chirurgie seule 10% chirurgie pour complications aiguës [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : ] Facteurs : exérèse cutanée > 4 cm, délai > 2 jours, membre inférieur [Delannes, Llacer] BDDAlektiar [2000] : 11% Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 40% Beltrami : 12,5% HDDSan Miguel : 28,3% (G3) avec 10% de réintervention chirurgicale. Facteurs prédisposants : localisation membre inférieur et V150 > 27 cm 3 Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 18% BDPMuhic : 21% avec 10% de réintervention avec reconstruction

21 21 Tardives Vasculaires avec lymphœdème Neuropathies BDDAlektiar : 7% curie ou chirurgie seule Zelefsky : 9% si dose > 90 Gy Delannes : 12% Facteurs de risque : proximité des axes vasculo-nerveux HDDItami : 14,6% de toxicité G2 San Miguel : 6,7% de neuropathies Complications

22 22 Indications ABS et SOR [Cancer Radiother 2006 ; 10 : ] Place non clairement définie car peu dessais randomisés Pas dessai randomisé comparant curiethérapie versus radiothérapie externe Pas détude comparant curiethérapie exclusive versus curiethérapie + radiothérapie externe Traitement initial si marges positives : curiethérapie + radiothérapie externe pour ABS si sarcome de haut grade 5 cm : curiethérapie pour Alektiar Traitement de rechute [SOR Cancer Radiother 2006 ; 10 : ] Curiethérapie : option thérapeutique efficace et conservatrice Nori. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : Moureau-Zabotto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 54 : 342. A discuter en RCP : place de la curiethérapie en situation de rechute quel que soit le site de la rechute, quel que soit le grade et si survenue en territoire irradié.

23 23 Rôle de la curiethérapie per-opératoire important au niveau du contrôle local. Place à préciser par rapport à la radiothérapie externe. Nécessite une collaboration multidisciplinaire et une expertise en curiethérapie validée. Conclusion


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