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Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous

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Présentation au sujet: "Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous"— Transcription de la présentation:

1 Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous
Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux 1

2 Sarcomes des tissus mous
Tumeurs rares Polymorphisme histologique : histiofibrosarcome malin, liposarcome, synovialosarcome 50 à 60% des sarcomes des tissus mous sont situés au niveau des membres Double potentiel évolutif  rechute métastatique  rechute locale Bilan complet avant décision thérapeutique Imagerie IRM préopératoire de la région atteinte Réalisation d’un scanner thoracique Stratégie thérapeutique multidisciplinaire : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie externe, curiethérapie La curiethérapie s’intègre dans le traitement local dans une optique conservatrice et dans le but d’augmenter le contrôle local. Après traitement conservateur, le taux de rechute locale varie de 25 à 30% Facteurs de risque de rechute locale : Taille tumorale (T  5 cm) Grade (grade élevé) Qualité des marges d’exérèse chirurgicale, différemment définies en fonction de la marge en mm. Est considérée comme une exérèse large une marge  10 mm.

3 Avantages potentiels de la curiethérapie
Permet d’augmenter la dose au niveau du lit tumoral (lit opératoire) grâce aux propriétés physiques spécifiques de la distribution de dose autour d’une ligne radioactive (important gradient de dose) dose très importante au contact de la ligne radioactive décroissance très rapide de la dose en périphérie Protection des tissus avoisinants liés à la particularité de la distribution de dose en curiethérapie majorée par l’utilisation du bas débit de dose La curiethérapie per-opératoire permet une optimisation de la balistique de l’irradiation par une définition plus précise de la zone à risque de rechute qui sera implantée en per-opératoire. Avantage radiobiologique du fait d’un traitement qui sera réalisé en péri-opératoire. La curiethérapie per-opératoire contribue à une irradiation précise et hautement conformationnelle du lit opératoire.

4 Technique Collaboration étroite chirurgien curiethérapeute
Curiethérapie interstitielle Chirurgie : règles strictes Technique de reconstruction (lambeaux cutanés, musculo-cutanés, transfert tendineux, microchirurgie) Classification anatomochirurgicale (E. Stoeckle)

5 Technique Peropératoire.
Mise en place des clips en titane au niveau du lit d’exérèse chirurgicale. Détermination du volume cible de la curiethérapie : volume “à risque” = lit d’exérèse chirurgicale + marge de sécurité au–dessus et en–dessous de 2 à 3 cm. Simulation. Fermeture cutanée. Mise en place des points d’entrée des lignes. Mise en place des aiguilles vectrices (système de PARIS) Substitution par des tubes plastiques. Mise en place de la lame de drainage. Mise en place des boutons d’obturation des tubes. Plastie de recouvrement. Fermeture cutanée

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7 Contrôle imagerie pour dosimétrie
• possibilité de clichés orthogonaux • en général réalisé sur TDM

8 Traitement Les résultats de la curiethérapie des sarcomes des tissus mous ont été validés avec la curiethérapie à bas débit de dose Utilisation d’Iode 125 au Memorial Hospital de New-York pour des raisons de radioprotection Utilisation de fils d’Iridium 192 Néanmoins, l’évolution des techniques en curiethérapie a pu permettre l’utilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé et de la curiethérapie à haut débit de dose

9 Si curiethérapie à bas débit de dose
Utilisation de fils d’Iridium 192 Contrôle de l’activité des fils Découpage des fils d’Iridium 192 selon les longueurs nécessaires pour réaliser le traitement Chargement manuel des fils d’Iridium 192 au niveau des tubes plastiques situés dans le patient

10 Pendant le traitement (curiethérapie à bas débit de dose avec fils d’Iridium 192)
Visites réglementées : pas de visite de femme enceinte, ni d’enfant. En général visites interdites Surveillance des risques liés au décubitus du pansement de la lame de drainage Protection du personnel soignant 3 facteurs interviennent pour la diminution de la dose que peut recevoir le personnel soignant nécessité de se situer derrière la protection plombée (derrière les paravents) temps : rester uniquement le temps nécessaire à la réalisation des soins et essayer qu’il soit le plus court possible distance : se situer à distance de la zone implantée

11 Traitement terminé Ablation du matériel radioactif en se situant derrière le paravent et en utilisant de longues pinces Mettre les fils radioactifs dans le container plombé Vérifier l’absence de radioactivité résiduelle au niveau des tubes plastiques situés au niveau du patient Amener le container plombé au niveau du labo chaud Contrôler le nombre de fils Contrôler l’activité de chaque fil Ranger les fils au niveau du stockeur adéquat Ablation des tubes plastiques avec ± prémédication et en condition d’asepsie +++ Vérification de l’absence de radioactivité résiduelle avec la Babyline au niveau du patient et des tubes plastiques enlevés

12 Utilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé
Choix débit de dose Possibilité d’optimisation de la dose en faisant varier le temps de stationnement de la source et de l’espacement. Projecteur de source automatisé et informatisé Microsource d’Iridium 192 unique

13 Curiethérapie à bas débit pulsé
Modulation des isodoses en fonction des structures à risque rôle de l’IRM fusion d’images IRM/TDM dosimétrie 3D

14 Traitement en curiethérapie BDP
Connexion au projecteur BDP (contrôle qualité préalable) pour le traitement. Mise en place des gaines entre l’application et le projecteur de source après installation la plus confortable possible du patient. Démonstration au patient du système de déconnexion à utiliser lors des interpulses après accord de l’infirmière.

15 Traitement en curiethérapie Haut Débit
Connexion des tubes plastiques au projecteur HDD par l’intermédiaire de gaines pour chaque réalisation de la séance Déconnexion entre chaque séance de curiethérapie

16 Curiethérapie Bas Débit de Dose et Bas Débit Pulsé
Si curiethérapie exclusive Dose délivrée : 45 Gy. Débit : 50 cGy par heure. Durée de l’application : 90 h s’il s’agit du bas débit de dose ou 90 pulses horaires si curiethérapie à bas débit pulsé Si boost avant réalisation de la radiothérapie externe Dose délivrée de l’ordre de 20 Gy Débit : 50 cGy par heure Durée de l’application si curiethérapie à bas débit de dose : 40 heures si curiethérapie à bas débit pulsé : programmation de 40 pulses horaires Curiethérapie à Haut Débit de Dose Curiethérapie exclusive : 36 Gy (6 x 6 Gy) biquotidienne Boost (3 x 4,5 Gy ou 4 x 4 Gy) : séances biquotidiennes

17 Résultats BDD BDD Curiethérapie exclusive
Un seul essai randomisé [Pisters. J Clin Oncol 1996 ; 14 : ] n = 169 Chirurgie conservatrice versus chirurgie plus curiethérapie exclusive (45 Gy) Amélioration du contrôle local Apport essentiellement pour les hauts grades Etudes rétrospectives Curiethérapie exclusive [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : ] n = 110 Intérêt haut grade, R0 si T  5 cm Contrôle médiocre si R1 et localisation centrale si R1 : réaliser curiethérapie + radiothérapie externe Curiethérapie exclusive [Alektiar. Cancer 2011 ; 117 : ] n = 67 Haut grade : 81% de contrôle local Curiethérapie exclusive [Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : ] n = 50 Traitement initial : 96% de contrôle local Curiethérapie exclusive [Mierzwa. Brachytherapy 2007 ; 6 : ] n = 17 Haut grade : 87% de contrôle local BDD

18 Résultats HDD BDD Curiethérapie exclusive
Itami [Brachytherapy 2010 ; 9 : ] n = 26 Contrôle local : 78,2% Si R1 : 43,8% Dose de curiethérapie : 36 Gy (6 x 6 Gy) Association curiethérapie + radiothérapie externe Traitement initial Delannes, Thomas [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 165-9] n = 58 : 96% de contrôle local Schray [Cancer 1990 ; ] n = 65 : 90% de contrôle local Llacer [Radiother Oncol 2006 ; 78 : 10-6] n = 79 (T axes vasculo-nerveux) : 90% de contrôle local Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : Curiethérapie 15 à 20 Gy + radiothérapie externe  contrôle local à 2 ans : 90% Mierzwa [Brachytherapy 2007 ; 6 : ] n = 24 Bas grade : curiethérapie 25 Gy + radiothérapie externe 45 Gy  contrôle local : 92% Beltrami [EJSO 2008 ; 34 : 811-6] n = 120 Haut grade : curiethérapie 35 Gy + radiothérapie externe 44 Gy  contrôle local : 91,5% à 5 ans, 87% à 10 ans BDD

19 Résultats Traitement de rechute BDP HDD
Muhic [Radiother Oncol 2008 ; 88 : 382-7] n = 39 : curiethérapie 20 Gy + radiothérapie externe 50 Gy  contrôle local à 5 ans : 83% Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] n = 37 : contrôle local à 2 ans : 94% HDD 4,5 Gy x 3 : 13,5 Gy + 45 Gy à 50 Gy en radiothérapie externe San Miguel [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : e529-39] n = 60 HDD 16 ou 24 Gy (4 Gy x 6) si R1 contrôle local à 9 ans : 77,4% Traitement de rechute Nori [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : ] n = 40 : contrôle local 71,5% Moureau-Zabotto : contrôle local 65% HDD

20 Complications Aiguës : problèmes de cicatrisation
24% curie + chirurgie vs 14% chirurgie seule 10% chirurgie pour complications aiguës [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : ] Facteurs : exérèse cutanée > 4 cm, délai > 2 jours, membre inférieur [Delannes, Llacer] BDD Alektiar [2000] : 11% Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 40% Beltrami : 12,5% HDD San Miguel : 28,3% (G3) avec 10% de réintervention chirurgicale. Facteurs prédisposants : localisation membre inférieur et V150 > 27 cm3 Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 18% BDP Muhic : 21% avec 10% de réintervention avec reconstruction

21 Complications Tardives Vasculaires avec lymphœdème Neuropathies
BDD Alektiar : 7% curie ou chirurgie seule Zelefsky : 9% si dose > 90 Gy Delannes : 12% Facteurs de risque : proximité des axes vasculo-nerveux HDD Itami : 14,6% de toxicité  G2 San Miguel : 6,7% de neuropathies

22 Indications ABS et SOR [Cancer Radiother 2006 ; 10 : 185-207]
Place non clairement définie car peu d’essais randomisés Pas d’essai randomisé comparant curiethérapie versus radiothérapie externe Pas d’étude comparant curiethérapie exclusive versus curiethérapie + radiothérapie externe Traitement initial si marges positives : curiethérapie + radiothérapie externe pour ABS si sarcome de haut grade  5 cm : curiethérapie pour Alektiar Traitement de rechute [SOR Cancer Radiother 2006 ; 10 : ] Curiethérapie : option thérapeutique efficace et conservatrice Nori. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : Moureau-Zabotto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 54 : 342. A discuter en RCP : place de la curiethérapie en situation de rechute quel que soit le site de la rechute, quel que soit le grade et si survenue en territoire irradié.

23 Conclusion Rôle de la curiethérapie per-opératoire important au niveau du contrôle local. Place à préciser par rapport à la radiothérapie externe. Nécessite une collaboration multidisciplinaire et une expertise en curiethérapie validée.


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