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Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 1 TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON Marie Laure Duchène Pharmacien Pôle Pharmacie.

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1 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 1 TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON Marie Laure Duchène Pharmacien Pôle Pharmacie – CHU Nice IFSI

2 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 2 I - Introduction II - Rappel sur la maladie III - Rappel sur la synapse dopaminergique IV - Les principales classes thérapeutiques et leur mécanisme daction IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine V - Principe de prescription VI - Traitement chirurgical VII - Autres mesures et éducation thérapeutiques Plan TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

3 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 3 I – INTRODUCTION La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative chronique, lentement évolutive, d'origine inconnue. Elle touche une structure de quelques millimètres située à la base du cerveau : un certain nombre de neurones disparaît progressivement, les neurones dopaminergiques. La maladie affecte principalement les personnes de plus de 60 ans (âge moyen de 58 ans), mais 10% d'entre elles ont moins de 50 ans. Il existe également des formes génétiques rares (5%) qui se manifestent plus tôt, avant l'âge de 40 ans. La maladie de Parkinson débute 5 à 10 ans avant l'apparition des premiers symptômes cliniques, lorsque environ la moitié des neurones dopaminergiques a disparu.

4 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 4 I I – RAPPEL SUR LA MALADIE Chaque patient est donc particulier dans les signes qu'il présente. De même, l'évolution de la maladie est propre à chacun et dépend de nombreux facteurs Diagnostic : présence dau moins deux des trois symptômes suivants : Akinésie +++ Tremblement (50%) Hypertonie et associés à une réponse au traitement par L-Dopa (dopamine). Dans les cas moins évident, la présence d'autres troubles fréquemment constatés peut venir faciliter le diagnostic : fatigabilité, dépression, maladresse, expression faciale figée, troubles de la parole… plus difficile si existence de signes non typiques très divers tels que dépression, douleur, fatigue... caractère unilatéral ou, fortement asymétrique des symptômes « il y a autant de maladies de Parkinson que de personnes atteintes »

5 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 5 Akinésie (le plus répandu) = difficulté à initier les mouvements,en particulier les mouvements réclamant de la précision et les mouvements semi-automatiques, comme lécriture ou la marche. micrographie (écrit de plus en plus petit si l'écriture n'est pas interrompue) perte du ballant d'un bras Hypertonie ou rigidité tension excessive des muscles => douleurs musculaires ou tendineuses, sensation de raideur. Difficulté à effectuer certains mouvements posture crispée, voutée en avant, la tête baissée. se concentre généralement le long de la colonne vertébrale et aux articulations (nuque, membres). Tremblement tremblement au repos (si patient initie un mouvement, le tremblement cesse) tremblement lent et relativement ample le + souvent unilatéral I I – RAPPEL SUR LA MALADIE Tous les types de mouvements ne sont pas concernés au même degré Pas le signe prédominant Troubles moteurs

6 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 6 Affections liées à la maladie de Parkinson Les troubles moteurs Akinésie Tremblement Raideur Dyskinésie Piétinement Chutes Les troubles végétatifs Tbl digestif Tbl urinaire Tbl de la sexualité Tbl cutané Tbl vasculaires Tbl des organes des sens Les troubles psychiques Dépression Tbl du comportement Hallucination Anxiété Apathie Tbl des fonctions cognitives Humeur et personnalité

7 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 7 Certains neuroleptiques, utilisés dans le traitement de troubles psychiatriques (schizophrénie…) => un syndrome parkinsonien réversible. Neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques, sans pour autant provoquer de lésions neuronales. Disparition de tous les symptômes quelques semaines après arrêt du traitement. Le syndrome parkinsonien induit par neuroleptiques

8 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 8 Biosynthèse des catécholamines Tyrosine Tyrosine hydroxylase Dopamine L-DOPA (dihydroxyphénylalanine) DOPA décarboxylase Neurotranmetteur enzyme Précurseur

9 9 Transmission dopaminergique Dopamine DA Vésicule de stockage autorécepteur DA TYR Tyrosine TYR L-dopa DA III - Rappel sur la synapse dopaminergique Mitochondrie Recapture Diffusion ou dégradation (COMT) Dégradation mitochondriale (MAO)

10 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 10 I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES Maladie de PK se caractérise par la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée Principe du traitement pharmacologique : substitution dopaminergique => traitement symptomatique Ni sur la cause Ni sur la progression

11 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 11 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Lévodopa Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine) Agoniste dopaminergique IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa : Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT Inhibiteur de la MAO-B IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Anticholinergiques antiparkinsoniens … I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

12 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 12 TYR L-dopa DA TYR Tyrosine Dopamine DA autorécepteur DA Vésicule de stockage Administration de L-Dopa + inhibiteur de la décarboxylase périphérique 1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Majoration des taux de dopamine Mitochondrie

13 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 13 Lévodopa, traitement le + ancien le + efficace le mieux toléré 1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Lévodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase = Dopathérapie Agit principalement sur lakinésie et la rigidité et de façon moindre et plus tardive sur le tremblement

14 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES L-dopa + Bensérazide Modopar ® 62.5 gélules 50 mg mg mg + 25 mg mg + 50 mg Modopar ® 125 comprimés 100 mg + 25 mg Dispersible sécable Modopar LP ® 125 gélules 100 mg + 25 mg A dose très progressive LP : forme destiné au PK ayant fluctuations dactivité Passage de libé immédiate à LP dune jour à lautre et à la même posologie = Dopathérapie Ex : 1 modopar 125 matin et soir jusquà 6 modopar 125 en 3 à 4 prises ou plus

15 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase L-dopa + Carbidopa Sinemet ® 100 cp sec. 100 mg + 10 mg 250 cp sec. 200 mg + 25 mg Sinemet LP ® 100 cp 100 mg + 25 mg 200 cp 200 mg + 50 mg A dose très progressive LP : meilleure contrôle des fluctuations Passage de libé immédiate à LP dune jour à lautre et à la même posologie IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES Dopathérapie contre indiquée avec neuroleptiques

16 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 16 Dyskinésie mouvements choréiques et dystoniques à forte dose et chez le patient jeune 1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Éléments de surveillance de la dopathérapie Si non réponse au traitement après plusieurs mois => penser à une autre pathologie Complications : fluctuations motrices(phénomène de « fin de doses »), mouvements involontaires, dyskinésies doses ou fractionnement ou passer à 1 autre médicament Utilisation dun journalier pour préciser les horaires de fluctuations Pas de lien avec horaires des prises

17 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 17 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Lévodopa Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine) Agoniste dopaminergique IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa : Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT Inhibiteur de la MAO-B IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Anticholinergiques antiparkinsoniens … I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

18 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 18 TYR L-dopa DA TYR Tyrosine Dopamine DA autorécepteur DA Vésicule de stockage 1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Agonistes dopaminergiques Mitochondrie Affinité élevé pour les récepteurs dopaminergiques => Stimulation miment l'effet de la dopamine au niveau de la synapse.

19 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 19 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques plusieurs variétés d'agonistes Bromocriptine Parlodel ® Bromo-kin ® Cp sec. 2.5 mg Gélules 5 mg ou 10 mg Dose progressive jusquà posologie minimale efficace Très variable : de 7.5 mg à 60 mg /j Lisuride Dopergine ® cp sécable 0.2 mg et 0.5 mg Arolac ® cp sécable 0.2 mg Dérivés ergotés Associations déconseillées avec macrolides, vasoconstricteurs dérivés ergot de seigle

20 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 20 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques Ropirinole Requip ® cp 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg et 5mg En 3 prises, aux repas Pergolide Celance ® cp 0,05 mg, 0,25 mg et 1 mg Pramipexole Sifrol ® cp sec. 0,18 mg et 0,7 mg Si en asso avec Levodopa, dose de Levodopa peut être diminuée progressivement de 20% Associations déconseillées avec neuroleptiques, alcool et medt sédatifs

21 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 21 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques Apomorphine injectable Apokinon ® stylo injecteur prérempli multidoses 30 mg/3 ml Commencer par 1 dose test puis augmenter par palier jusquà obtention du déblocage « Thérapeutique de secours » Chez patient ayant fluctuations motrices imprévisibles Ou prévisibles mais pas contrôlées par dautres types de médicaments Délai daction rapide : qq. minutes passage phase « off» à phase «on»

22 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 22 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques Apomorphine injectable Apokinon ® Perf SC continue par pompe portable : Prolonge durée daction Nodule SC inesthétique et douloureux => Varier point dinjection chaque jour Si patient avec nombre important dinjection quotidienne => adm. continue à la pompe Voie SC : Meilleure résorption quand SC dans paroi abdominale

23 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 23 Piribédil Trivastal ® cp 20 mg cp 50 mg LP IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques Action au niveau central : Agit sur tremblement extrapyramidal +++ et aussi sur akinésie et hypertonie Autre action au niveau périph : vasodilatateur En monothérapie dans les formes débutantes avec tremblement de repos isolé En asso avec L-dopa en période de déclin de la maladie 150 à 200 mg/j en 3 à 4 prises au repas

24 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 24 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Les Agonistes dopaminergiques Pour éviter les effets indésirables périphériques, on associe : Motilium ® Dompéridone (antago. R dopaminergique periph.) Permet + vite doses des agonistes effets 2nd (nausées, hypotension artérielle)

25 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 25 Les Agonistes dopaminergiques IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Effets indésirables et surdosage Rechercher systématiquement les effets secondaires : Nausées, vomissements Hypotension Somnolence diurne, voire attaque de sommeil conduite automobile et autres activités dangereuses Œdème des membres inférieurs Hallucinations Modification du comportement (achat plus fréquents, conduite addictive pour les jeux, augmentation de la libido…) Surdosage => poso ou arrêt traitement Si besoin administrer antagonistes : ex : Pour Requip : Adm de neuroleptiques

26 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 26 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Lévodopa Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine) Agoniste dopaminergique IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa : Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT Inhibiteur de la MAO-B IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Anticholinergiques antiparkinsoniens … I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

27 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 27 TYR L-dopa DA TYR Tyrosine Dopamine DA autorécepteur DA Vésicule de stockage 2 -Les Inhibiteurs du catabolisme Mitochondrie Dégradation mitochondriale (MAO) Diffusion ou dégradation (COMT) Inhibiteurs enzymatiques IMAO ICOMT périphérique intracérébrale

28 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 28 III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie Déprényl ® cp 5 mg Ostrasel ® lyo mg Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la MAO-B Le patient ne doit pas manger, boire, se rincer ou se laver la bouche pendant 5 minutes après avoir pris le lyophilisat Sélégiline IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES C.I. : IMAO, tramadol, Triptans + idem levodopa Asso à prendre en compte : antidepresseurs sérotoninergiques

29 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 29 III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la COMT Comtan ® cp 200 mg Entacapone Tasmar ® cp 100 mg Tolcapone IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES En asso avec Levodopa + IDC Jusquà 200 mg x 10/j Augmente la durée defficacité de la L-Dopa Permet dose lévodopa administrée effets secondaires périphériques (nausées, vomissement, hypotension orthostatique CI : IMAO sélectifs ou non Ségéline asso mais max 10 mg/j

30 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 30 Les mixtes IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES pas indiqué en début de traitement mais en relai du Modopar ou du Sinemet pour traiter les fluctuations motrices de type Off, de fin de dose Stalevo ® mg mg mg mg + 25 mg mg mg mg mg L-Dopa + Carbidopa + Entacapone = 1 cp de Sinemet + 1 Comptan

31 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 31 IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine Lévodopa Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine) Agoniste dopaminergique IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa : Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT Inhibiteur de la MAO-B IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Anticholinergiques antiparkinsoniens … I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

32 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 32 IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Anticholinergiques antiparkinsoniens Tropatépine Lepticur ® cp sec. 10 mg 10 mg / 2 ml voie IM Lepticur park ® cp sec. 5 mg Bipéridène Akineton LP ® Trihexyphénidyle Artane ® cp 2 mg, 5 mg gouttes 0.1mg/goutte 10 mg / 5 ml voie IM Parkinane LP ® gélule 2 mg, 5 mg Indication : Formes trémulantes pures ou accompagnées dhypersialorrhée ou en trtt adjuvant de levodopa ou agonistes dopaminergiques Usage limité car Effets indésirables : sècheresse buccale, constipation, troubles de la vue, gène à la miction, troubles de la mémoire, confusion Contre-indications : glaucome, adénome de la prostate

33 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 33 Amantadine Mantadix ® 100 mg capsule Inhibiteur des récepteurs au glutamate, agoniste dopaminergique IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Efficace surtout sur lakinésie et lhypertonie Délai daction ~2 semaines mais efficacité inconstante et épuisement possible Antiviral mais utilisé pour son effet agoniste dopaminergique dans la maladie de parkinson En monothérapie pour les formes débutantes akinéto-hypertoniques ou en asso avec la lévodopa

34 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 34 médicament des troubles non moteurs IV -3 Les médicaments nagissant pas par lintermédiaire de la dopamine Midodrine Gutron ® cp 2,5 mg Médicament réservé aux hôpitaux + bas de contention, régime salé Ind : Hypotension orthostatique sévère survenant dans maladie neurodégénérative

35 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 35 Principe de prescription Instauration de traitement Progressive jusquà poso minimale efficace et bien tolérée Appréciation de lefficacité du traitement Au bout de plusieurs semaines En cas de handicap modéré Proposer un IMAO B Début précoce Agoniste dopaminergique ± dopathérapie 60 ans 70 ans Début tardif Agoniste dopaminergique + petites dose de L Dopa Dopathérapie seule Début précoce 60 ans 70 ans Début tardif Prescription dantiémétiques à linstauration du traitement

36 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 36 Traitement chirurgical Après épuisement de toutes ressources de larsenal médicamenteux Comment : stimulation électrique à haute fréquence des neurones, appliquées au moyen délectrodes cérébrales profondes implantation symétrique de 2 petites électrodes dans une structure cérébrale précise de chaque côté du cerveau Bénéfices attendus : nette amélioration des 3 principaux troubles moteurs : akinésie, rigidité et tremblement, + disparition des fluctuations. Signes axiaux peu améliorés (instabilité de la posture (chutes), freezing, troubles de l'élocution) Sélection des patients : capable physiquement, cognitivement et émotionnellement lintervention cas difficiles à traiter, sensibles à la levodopa, avec des fluctuations motrices sévères

37 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 37 Autres mesures thérapeutiques Activité physique adaptée Kinésithérapie Orthophonie Aides techniques (canne, déambulateurs, fauteuil roulant…) Toxine botulique quand hypersialorrhée invalidante Accompagnement associatif (association de malades) Éducation des proches Maladie de Parkinson sur liste des affections longue durée => aide sociale (aide ménagère, infirmière…)

38 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 38 Léducation thérapeutique veille à la bonne compréhension du patient, de sa connaissance de soi, de sa maladie et ladaptation du mode de vie. Elle comporte : léducation du patient et de son entourage : informations générales sur la maladie et ses conséquences, conseils pour lutilisation des médicaments, traitement à ne pas interrompre, médicaments à éviter, signes dalarme nécessitant une consultation, conseils pour la vie quotidienne, les voyages HAS avril 2007

39 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 39 Léducation thérapeutique Elle comporte : lévaluation des connaissances du patient : savoir théorique savoir-faire pratique (autosurveillance, autoadaptation) savoir-décider (adaptation de la posologie, réactions anticipées à des événements prévus), savoir-réagir (face à des situations particulières : stress intense, activité physique inopinée, connaissance des situations où risque de off...), savoir-être : acceptation active permettant délaborer une nouvelle image de soi « avec la maladie », autocontrôle efficace de sa maladie, de préserver son capital santé, et denvisager lavenir avec plus de confiance.

40 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 40 Conclusion A chaque stade évolutif => propositions thérapeutiques envisagées Importance dêtre bien informé sur les effets indésirables du traitement anti-Parkinson et ne pas hésiter à en informer son neurologue Traitement symptomatique Objectif : Améliorer le patient sur le plan symptomatique et fonctionnel Prémunir des complications du traitement Notion autonomie et qualité de vie

41 Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 41 Merci de votre attention TITRE DU COURS


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