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NUTRITION ENTERALE (NE) NUTRITION ENTERALE (NE) I. BESNARD Diététicienne Pôle digestif- Hôpital de lArchet CHU Nice.

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1 NUTRITION ENTERALE (NE) NUTRITION ENTERALE (NE) I. BESNARD Diététicienne Pôle digestif- Hôpital de lArchet CHU Nice

2 DEFINITION NE Technique de nutrition artificielle qui consiste à administrer par l intermédiaire d une sonde positionnée dans l estomac, le duodénum ou le jéjunum, une solution nutritive liquide équilibrée, chez des patients pour qui l alimentation est insuffisante ou impossible Technique de nutrition artificielle qui consiste à administrer par l intermédiaire d une sonde positionnée dans l estomac, le duodénum ou le jéjunum, une solution nutritive liquide équilibrée, chez des patients pour qui l alimentation est insuffisante ou impossible

3 SONDES NASO-GASTRIQUES Différents matériaux: Différents matériaux: PVC (Chlorure de polyvinyle) PVC (Chlorure de polyvinyle) polyuréthane polyuréthane silicone silicone Différents calibres, lestées ou non, radio-opaques… Différents calibres, lestées ou non, radio-opaques… Contrôle radiologique (position antrale pré-pylorique) Contrôle radiologique (position antrale pré-pylorique)

4 SONDES NASO-GASTRIQUES Fixation de la sonde: Fixation de la sonde: pansement en cravate sur l aile du nez pansement en cravate sur l aile du nez sonde passée derrière l oreille et pansement collé sur la joue sonde passée derrière l oreille et pansement collé sur la joue marque au feutre noir sur la sonde près de l aile du nez (repère indélébile pour vérifier le bon positionnement de la sonde) marque au feutre noir sur la sonde près de l aile du nez (repère indélébile pour vérifier le bon positionnement de la sonde) Indications: durée prévisible inférieure à un mois Indications: durée prévisible inférieure à un mois

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6 SONDES NASO-JEJUNALES Sous contrôle radiologique ou endoscopique Sous contrôle radiologique ou endoscopique Indiquées en cas de troubles de la déglutition responsables d inhalations fréquentes Indiquées en cas de troubles de la déglutition responsables d inhalations fréquentes

7 GASTROSTOMIES Per-endoscopiques (GPE) ou chirurgicales Per-endoscopiques (GPE) ou chirurgicales Réalimentation après la pose: Réalimentation après la pose: –à jeun 24 heures –1 litre de glucose 5% ou sérum physiologique –NE débutée le soir même ou lendemain

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9 GASTROSTOMIES Se changent une fois par an selon entretien Se changent une fois par an selon entretien possibilité de poser un bouton de GPE après 3 mois possibilité de poser un bouton de GPE après 3 mois indications: indications: –existence d un obstacle en amont (néo ou sténose de l œsophage) –existence d un obstacle en amont (néo ou sténose de l œsophage) –durée prévisible supérieure à 1 mois ne diminue pas le risque de pneumopathie d inhalation ne diminue pas le risque de pneumopathie d inhalation

10 BOUTONS DE GPE

11 JEJUNOSTOMIES Chirurgicales ou per-endoscopiques Chirurgicales ou per-endoscopiques Indications: existence d un obstacle en amont (néo gastrique, gastrectomie) Indications: existence d un obstacle en amont (néo gastrique, gastrectomie) Réduit les risques de pneumopathie d inhalation Réduit les risques de pneumopathie d inhalation

12 ENTRETIEN DES SONDES Rinçage systématique: Rinçage systématique: –avant de débuter la nutrition –après le passage du mélange nutritif –après l administration de médicaments

13 SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: protéines: caséine ou soja protéines: caséine ou soja lipides: huile de soja, maïs, colza, tournesol ou de poisson et TCM lipides: huile de soja, maïs, colza, tournesol ou de poisson et TCM glucides: maltodextrines produites par l hydrolyse partielle de l amidon glucides: maltodextrines produites par l hydrolyse partielle de l amidon –sans lactose, sans gluten, sans résidus ou avec fibres, à profil glucidique particulier –indications: utilisés dans une grande majorité de situations

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15 SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES: –gamme adaptée à diverses situations: normo-énergétique: 1000 Kcal/litre 20 à 30g protéines normo-énergétique: 1000 Kcal/litre 20 à 30g protéines hyper-énergétique: 1330 à 1600 Kcal/litre 35 à 40g protéines hyper-énergétique: 1330 à 1600 Kcal/litre 35 à 40g protéines hyper-protéino-énergétique: 1200 à 1500 Kcal/litre 63 à 75g protéines hyper-protéino-énergétique: 1200 à 1500 Kcal/litre 63 à 75g protéines

16 SOLUTIONS NUTRITIVES SOLUTIONS SEMI-ELEMENTAIRES (protéines partiellement hydrolysées): SOLUTIONS SEMI-ELEMENTAIRES (protéines partiellement hydrolysées): protéines: petits peptides protéines: petits peptides lipides: en grande partie des TCM lipides: en grande partie des TCM glucides: malto-dextrines glucides: malto-dextrines –tolérance moins bonne (osmolarité élevée) –indications: certaines pathologies digestives: grêles courts, malabsorptions

17 SOLUTIONS NUTRITIVES MELANGES IMMUNO-MODULATEURS: MELANGES IMMUNO-MODULATEURS: –produits enrichis en: arginine arginine ARN, ARN, acides gras Oméga 3 acides gras Oméga 3 –Crucial (semi-élémentaire) ou Impact (polymérique), Peptamen AF –indications très ciblées: patients agressés

18 MODE D ADMINISTRATION GRAVITE GRAVITE –avantages: simple d utilisation simple d utilisation peu de manipulations peu de manipulations coût peu élevé coût peu élevé –inconvénients: débit non contrôlé débit non contrôlé ne peut pas être utilisé dans toutes les situations (jéjunostomie, patho digestive…) ne peut pas être utilisé dans toutes les situations (jéjunostomie, patho digestive…)

19 MODE D ADMINISTRATION REGULATEUR DE DEBIT REGULATEUR DE DEBIT –avantages: débit régulier débit régulier matériel peu encombrant, portable matériel peu encombrant, portable batterie incorporée, alarmes batterie incorporée, alarmes très peu de manipulations, risque de contamination diminuée très peu de manipulations, risque de contamination diminuée nutrition nocturne possible nutrition nocturne possible –inconvénients: ?

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21 MODALITES D ADMINISTRATION Position semi-assise obligatoire Position semi-assise obligatoire Adapter la NE en tenant compte de: Adapter la NE en tenant compte de: –l état de conscience –troubles de la déglutition –l alimentation orale –l autonomie physique

22 MODALITES D ADMINISTRATION Augmenter progressivement la NE sur plusieurs jours Augmenter progressivement la NE sur plusieurs jours Penser à l hydratation Penser à l hydratation NE en gravité: 1 poche de 500 ml en 3 heures minimum NE en gravité: 1 poche de 500 ml en 3 heures minimum NE en continu sur plusieurs heures: débit 180 ml/h NE en continu sur plusieurs heures: débit 180 ml/h

23 INDICATIONS DE LA NE NE indiquée pour la prévention et la correction d une dénutrition qui peut s observer au cours: NE indiquée pour la prévention et la correction d une dénutrition qui peut s observer au cours: –de cancers ORL, digestifs… –de carence d apport (anorexie mentale, du sujet âgé…)

24 INDICATIONS DE LA NE –de pathologies neurologiques responsables de troubles de la déglutition (AVC, SLA…) –d accident traumatique avec troubles de la déglutition (AVP…) –en pré et post opératoire (consensus) –de maladies chroniques: insuffisants hépatiques, rénaux…

25 INDICATIONS DE LA NE NE préconisée dans certaines pathologies digestives, notamment les affections: NE préconisée dans certaines pathologies digestives, notamment les affections: –justifiant d une mise au repos partielle du tube digestif (Crohn) –comportant un déficit partiel des capacités de digestion et d absorption (gastrectomie totale, résections étendues du grêle…)

26 COMPLICATIONS Oesophagite sur sonde (surtout en réa) Oesophagite sur sonde (surtout en réa) –liée à la taille et rigidité des sondes –par traumatisme direct –par RGO –prévention: choix de la sonde choix de la sonde position semi-assise position semi-assise débit régulé débit régulé

27 COMPLICATIONS Obstruction de sonde Obstruction de sonde –rinçage systématique: avant et après chaque passage de mélange nutritif avant et après chaque passage de mélange nutritif après le passage de médicaments pilés après le passage de médicaments pilés entre le passage de mélange nutritif et de médicaments entre le passage de mélange nutritif et de médicaments

28 COMPLICATIONS Nausées, vomissements, crampes abdominales: Nausées, vomissements, crampes abdominales: –fréquents en début de nutrition –prévention: vérifier le résidu gastrique (réa) vérifier le résidu gastrique (réa) ralentir le débit ralentir le débit

29 COMPLICATIONS Pneumopathie d inhalation: Pneumopathie d inhalation: –massive ou à minima –prévention: position semi-assise position semi-assise position de la sonde: antrale pré-pylorique position de la sonde: antrale pré-pylorique vérifier le résidu gastrique (réa) vérifier le résidu gastrique (réa) débit lent et régulier débit lent et régulier

30 COMPLICATIONS Diarrhée Diarrhée –liée à la technique: débit rapide, non régulé débit rapide, non régulé administration post-pylorique administration post-pylorique contamination exogène contamination exogène –liée à l état du malade: pathologie pathologie immuno-dépression immuno-dépression

31 COMPLICATIONS Diarrhée Diarrhée –liée aux médicaments associés: antibiotiques Ultra-levure antibiotiques Ultra-levure chimiothérapie chimiothérapie –prévention: débit lent et régulier débit lent et régulier traitement de la cause traitement de la cause

32 COMPLICATIONS Diarrhée: Diarrhée: –règles d hygiène à respecter: lavage des mains lavage des mains changement quotidien de la tubulure changement quotidien de la tubulure nettoyage du matériel d administration et désinfection entre chaque patient nettoyage du matériel d administration et désinfection entre chaque patient Constipation: Constipation: –traitement médicamenteux

33 SURVEILLANCE DE L ETAT NUTRITIONNEL Critères anthropométriques: Critères anthropométriques: –poids et histoire pondérale –IMC = poids/taille(m)² alerte quand < 18,5 ou 21 chez le sujet âgé –Épaisseur Cutanée Tricipitale (ECT): apprécie la masse grasse –Circonférence Musculaire brachiale (CMB): apprécie la masse maigre

34 SURVEILLANCE DE L ETAT NUTRITIONNEL Impédancemétrie bio-électrique: Impédancemétrie bio-électrique: –mesure de la composition corporelle (masse maigre et masse grasse) à partie de l eau totale Calorimétrie indirecte: Calorimétrie indirecte: –mesure de la dépense énergétique de repos (DER) qui permet de définir les besoins énergétiques quotidiens

35 SURVEILLANCE DE L ETAT NUTRITIONNEL Critères biologiques: Critères biologiques: –albumine –pré-albumine (ou transthyrétine) –transferrine… Critères immunologiques: Critères immunologiques: –taux de lymphocites

36 BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D HYGIENE Se laver les mains au savon antiseptique Se laver les mains au savon antiseptique désinfecter la table de travail désinfecter la table de travail vérifier la prescription vérifier la prescription réunir le matériel: réunir le matériel: –potence, régulateur de débit –poche(s) de nutrition –tubulure

37 BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D HYGIENE –Seringue à gavage –compresses –verre d eau vérifier les dates de péremption, agiter vérifier les dates de péremption, agiter se relaver les mains se relaver les mains adapter la tubulure à la poche après avoir fermé la molette adapter la tubulure à la poche après avoir fermé la molette purger la tubulure purger la tubulure

38 BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D HYGIENE Pour régulateur: adapter la tubulure autour du rotor Pour régulateur: adapter la tubulure autour du rotor branchement: branchement: –vérifier: la position de la sonde la position de la sonde la perméabilité de la sonde la perméabilité de la sonde le patient doit-être on position semi-assise le patient doit-être on position semi-assise –adapter la tubulure à la sonde –régler le débit

39 BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES D HYGIENE –Vérifier le bon fonctionnement de la nutrition débranchement: débranchement: –vérifier que tout le mélange est passé –rincer la sonde sonde propre

40 DECRET INFIRMIER de Mars 1993 Synthèse des soins et de la surveillance par l IDE en nutrition Entérale (article 3 du décret infirmier de Mars 1993): Synthèse des soins et de la surveillance par l IDE en nutrition Entérale (article 3 du décret infirmier de Mars 1993): –But: assurer la mise en place, le bon déroulement de la NE et diminuer les risques d apparition de complications liées à celle-ci; pose et vérification du bon positionnement de la sonde d alimentation pose et vérification du bon positionnement de la sonde d alimentation

41 DECRET INFIRMIER de Mars 1993 Respect de la prescription médicale Respect de la prescription médicale hygiène rigoureuse au cours des manipulations hygiène rigoureuse au cours des manipulations position semi-assise du patient position semi-assise du patient assurer l entretien quotidien de la sonde d alimentation assurer l entretien quotidien de la sonde d alimentation –vérifier la perméabilité avant le branchement –rinçage –soins au niveau de l aile du nez vérifier le débit prescrit et le bon déroulement de la nutrition vérifier le débit prescrit et le bon déroulement de la nutrition surveiller et noter sur la feuille de surveillance: poids, résidu gastrique, transit surveiller et noter sur la feuille de surveillance: poids, résidu gastrique, transit

42 CONCLUSION Références: Références: –article 3 du décret infirmier de Mars 1993 –ANAES: soins et surveillance des abords digestifs pour l alimentation entérale chez l adulte en hospitalisation et à domicile (recommandations professionnelles pour la pratique de soins) –Traité de nutrition artificielle de l adulte –Dans le cadre de l accréditation: actes opératoires –Guide pratique de Nutrition artificielle sur Intranet du CHU

43 NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Régit par l arrêté ministériel du 20 septembre 2000: Régit par l arrêté ministériel du 20 septembre 2000: –par des prestataires de service –remboursement sur la base LPPR (liste des produits et prestations remboursables) des nutriments et des sondes d alimentation –forfait hebdomadaire avec ou sans pompe –livraison et mise à disposition du matériel et des nutriments à domicile –service d astreinte téléphonique 24h/24 et 7jours/7 –prestation au long cours (conseil, éducation, visites…)

44 EXEMPLES DE CAS CLINIQUES –Selon les cas, quelle est la nutrition entérale la mieux adaptée, sachant qu il existe plusieurs possibilités, en précisant: le type de sonde d alimentation: naso-gastrique, gastrostomie le type de sonde d alimentation: naso-gastrique, gastrostomie le mode d administration: gravité, régulateur de débit le mode d administration: gravité, régulateur de débit les horaires de passage: bolus, cyclique, continu, diurne ou nocturne les horaires de passage: bolus, cyclique, continu, diurne ou nocturne possibilité ou non d une alimentation orale associée possibilité ou non d une alimentation orale associée

45 EXEMPLES DE CAS CLINIQUES Madame A, 60 ans, est hospitalisée pour une dénutrition (BMI à 16) post gastrectomie totale réalisée 5 ans auparavant. Les apports oraux spontanés sont insuffisants malgré les conseils diététiques. Le médecin prescrit une nutrition entérale 5 jours sur 7, débutée en milieu hospitalier et poursuivie au domicile. Madame A, 60 ans, est hospitalisée pour une dénutrition (BMI à 16) post gastrectomie totale réalisée 5 ans auparavant. Les apports oraux spontanés sont insuffisants malgré les conseils diététiques. Le médecin prescrit une nutrition entérale 5 jours sur 7, débutée en milieu hospitalier et poursuivie au domicile.

46 EXEMPLES DE CAS CLINIQUES Monsieur B, 50 ans, a été opéré d un cancer ORL avec pose de trachéotomie, l empêchant de s alimenter per os de façon temporaire, le temps d une rééducation de la déglutition avec l orthophoniste. Une nutrition artificielle est indispensable Monsieur B, 50 ans, a été opéré d un cancer ORL avec pose de trachéotomie, l empêchant de s alimenter per os de façon temporaire, le temps d une rééducation de la déglutition avec l orthophoniste. Une nutrition artificielle est indispensable


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