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TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX (TFI). TFI Classification de ROME II : Classification de ROME II : Syndrome de lintestin irritable (SII) Syndrome de.

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1 TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX (TFI)

2 TFI Classification de ROME II : Classification de ROME II : Syndrome de lintestin irritable (SII) Syndrome de lintestin irritable (SII) Diarrhée fonctionnelle Diarrhée fonctionnelle Constipation fonctionnelle Constipation fonctionnelle Ballonnements fonctionnels Ballonnements fonctionnels Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques

3 SII Dominé par une douleur ou un inconfort digestif Dominé par une douleur ou un inconfort digestif Associé à des troubles du transit : constipation, diarrhée ou alternance des 2 Associé à des troubles du transit : constipation, diarrhée ou alternance des 2 Pouvant être associé à dautres symptômes : impériosités, sensation dévacuation incomplète, mucus, dyschésie, manœuvres digitales, … Pouvant être associé à dautres symptômes : impériosités, sensation dévacuation incomplète, mucus, dyschésie, manœuvres digitales, …

4 SII Maladie la plus fréquemment observée par les gastro-entérologues : 20 % de la population mais 10 % « seulement » consultent pour les symptômes de cette maladie Maladie la plus fréquemment observée par les gastro-entérologues : 20 % de la population mais 10 % « seulement » consultent pour les symptômes de cette maladie Problème des explorations CPM Problème des explorations CPM Comprendre la physiopathologie des symptômes pour traiter de manière logique et pas seulement ces derniers… Comprendre la physiopathologie des symptômes pour traiter de manière logique et pas seulement ces derniers…

5 SII PHYSIOPATHOGENIE Anomalie motrice Anomalie de la sensibilité viscérale Facteurs diététiques et luminaux Facteurs psycho-sociaux

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7 SII Anomalie motrice : Anomalie motrice : Augmentation des contractions coliques distales en pp/majoration du réflexe GC lors de SII avec diarrhée et/ou douleurs pp. Mesures de pression sigmoïdienne : constipation/contractions segmentaires trop intenses Effet du stress sur lirritabilité colique : augmentation des contractions coliques Caractère très inconstant et pas de corrélation temporelle étroite entre symptômes et anomalies motrices observées

8 SII Anomalie de la sensibilité viscérale : Anomalie de la sensibilité viscérale : La prévalence de lhypersensibilité viscérale (HV), évaluée lors de distensions rectales ou coliques est de 60 à 90 % La prévalence de lhypersensibilité viscérale (HV), évaluée lors de distensions rectales ou coliques est de 60 à 90 % LHV est définie par un seuil de douleur ou dinconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non : distensions rectales ou coliques (par ballonnet, idéalement par barostat électronique) LHV est définie par un seuil de douleur ou dinconfort abaissé lors de stimuli nociceptifs ou non : distensions rectales ou coliques (par ballonnet, idéalement par barostat électronique) Cette HV est plus importante en cas de SII avec diarrhée prédominante Cette HV est plus importante en cas de SII avec diarrhée prédominante Cause de cette HV ? Siège ? Cause de cette HV ? Siège ? Perturbations du message nociceptif ? Perturbations de lintégration des stimuli nociceptifs ?

9 SII La paroi intestinale : linflammation muqueuse La paroi intestinale : linflammation muqueuse Au cours des MICI (phases quiescentes) Au cours des MICI (phases quiescentes) SII post-infectieux (« séquelle dune gastroentérite aigüe ») SII post-infectieux (« séquelle dune gastroentérite aigüe ») Sensibilisation des mécano-récepteurs muqueux et/ou des terminaisons nerveuses par des phénomènes « micro-inflammatoires » (défaut de production, génétiquement déterminée, des cytokines anti- inflammatoires) Nombre et activité des mastocytes situés au contact des terminaisons nerveuses et intensité de la douleur abdominale

10 SII Les voies nerveuses afférentes : sensibilisation ? Les voies nerveuses afférentes : sensibilisation ? SNC structures médullaires : hyperexcitabilité spinale ? SNC structures médullaires : hyperexcitabilité spinale ? SNC structures corticales/sous-corticales : cf stress, nouvelles techniques dimagerie fct cérébrale (IRM ou PETscan) détectant laltération de lactivation de certaines aires corticales en réponse à la distension rectale SNC structures corticales/sous-corticales : cf stress, nouvelles techniques dimagerie fct cérébrale (IRM ou PETscan) détectant laltération de lactivation de certaines aires corticales en réponse à la distension rectale

11 SII Facteurs diététiques et luminaux : Facteurs diététiques et luminaux : Aggravent lII plus quils ne le provoquent Régime, habitudes alimentaires, mode de vie Malabsorption dhydrates de carbone Allergies alimentaires Malabsorption des acides biliaires

12 SII Facteurs psycho-sociaux : Facteurs psycho-sociaux : 50 % présentent un désordre psychologique ou psychiatrique courant Rôle dans la décision de consulter ou dans la pathogénie vraie de la maladie ? Perturbation de lactivité du Système Nerveux Autonome (réponse sympathique exagérée ? Activité parasympathique plus faible ?)

13 SII EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Symptômes non spécifiques : compromis entre risques-coût des EC « négatifs » et risques de méconnaissance dune affection organique (critères de ROME II + âge + signes dalarme et/ou modification des symptômes) Symptômes non spécifiques : compromis entre risques-coût des EC « négatifs » et risques de méconnaissance dune affection organique (critères de ROME II + âge + signes dalarme et/ou modification des symptômes) Principal diagnostic différentiel « peu évident » et de prévalence > dans le SII = maladie coeliaque Principal diagnostic différentiel « peu évident » et de prévalence > dans le SII = maladie coeliaque EC « positifs » : tests de distension rectale/barostat électronique (au seuil de 40 mm Hg de P. de distension, sensibilité du test=95,5% et spécificité=71,8% pour diagnostic + de SII mais technique peu diffusée…) EC « positifs » : tests de distension rectale/barostat électronique (au seuil de 40 mm Hg de P. de distension, sensibilité du test=95,5% et spécificité=71,8% pour diagnostic + de SII mais technique peu diffusée…)

14 SII BASES DU TRAITEMENT : Effet placebo du médecin Effet placebo du médecin Hygiène de vie Hygiène de vie Diététique Diététique Prise en charge psychologique Prise en charge psychologique Médicaments Médicaments

15 SII Effet placebo du médecin Effet placebo du médecin 30 à 80 % Prendre le temps découter Rassurer…Expliquer… Prise en charge au long cours (crises)

16 SII Hygiène de vie Hygiène de vie Manger à heures régulières, dans le calme, bien mâcher, éviter les gros repas, Manger à heures régulières, dans le calme, bien mâcher, éviter les gros repas, Boire+++, entre les repas, pas gazeux, Boire+++, entre les repas, pas gazeux, Se présenter à heures régulières (pp), Se présenter à heures régulières (pp), Éviter de se retenir, prendre le temps, Éviter de se retenir, prendre le temps, Activité physique suffisante, Activité physique suffisante,

17 SII Diététique Diététique Régime « normal », équilibré Régime « normal », équilibré Pas de régime « type » (journal aliment.) Pas de régime « type » (journal aliment.) intolérances alimentaires>>vraies allergies intolérances alimentaires>>vraies allergies Les fibres : chez les constipés, à limiter chez les ballonnés, crues ? cuites ? Les fibres : chez les constipés, à limiter chez les ballonnés, crues ? cuites ? Intolérance au lactose : yaourts plutôt que lait, parfois laitages allégés !… Intolérance au lactose : yaourts plutôt que lait, parfois laitages allégés !… Efficacité variable… Efficacité variable…

18 SII Prise en charge psychologique Prise en charge psychologique Psychothérapie, Psychothérapie, Relaxation, maîtrise du stress, Relaxation, maîtrise du stress, Hypnose Hypnose

19 SII médicaments médicaments Les médicaments actuellement disponibles traitent les symptômes. Les médicaments actuellement disponibles traitent les symptômes. Antispasmodiques pour la douleur Antispasmodiques pour la douleur Laxatifs pour la constipation Laxatifs pour la constipation Adsorbants pour les gaz Adsorbants pour les gaz Antidiarrhéiques pour la diarrhée Antidiarrhéiques pour la diarrhée Antibiotiques pour lentérite (phase aigüe ou phase chronique) Antibiotiques pour lentérite (phase aigüe ou phase chronique)

20 SII Antispasmodiques : Antispasmodiques : Antispasmodiques anticholinergiques : Antispasmodiques anticholinergiques : Non associés : Non associés : prifinium (Riabal°) hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°) Dihexyvérine (Spasmodex°) Associés à des anxiolytiques : Associés à des anxiolytiques : chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°) halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)

21 SII Antispasmodiques musculotropes : Antispasmodiques musculotropes : Non associés : Non associés : mébévérine (Colopriv°, Duspatalin°, Spasmopriv°) pinavérium bromure (Dicétel°) alvérine (Spasmavérine°) Associés : Associés : siméticone+alvérine (Météospasmyl°) siméticone+phloroglucinol (Météoxane°) Papavérine+charbon (Acticarbine°)

22 SII Autres antispasmodiques : Autres antispasmodiques : Certaines huiles aromatiques : Certaines huiles aromatiques : huile de pippermint ? Agonistes des récepteurs 2 (clonidine) Agonistes des récepteurs 2 (clonidine) Modificateurs de la motricité intestinale : Modificateurs de la motricité intestinale : trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°) trimébutine+sorbitol (Modulite°)

23 SII Laxatifs Laxatifs Laxatifs de lest Laxatifs de lest Laxatifs osmotiques Laxatifs osmotiques Laxatifs lubrifiants Laxatifs lubrifiants Laxatifs stimulants Laxatifs stimulants Pétistaltogènes intestinaux Pétistaltogènes intestinaux Laxatifs par voie rectale Laxatifs par voie rectale

24 SII Laxatifs de lest : Laxatifs de lest : Fibres Fibres Son : Son : hémicellulose, cellulose, lignine, pectine (Fiberform°, Infibran°, Dososon°)

25 SII Laxatifs de lest (2): Laxatifs de lest (2): Mucilages : Mucilages : kaolin+gomme de sterculia (Karayal°) gomme de sterculia (Normacol°) psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium°) ispaghul (Spagulax°) hémicellulose de psyllium (Transilane°) g. sterculia+antispasmodique (Normacol à la dipropyline°) méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°)

26 SII Laxatifs osmotiques : Laxatifs osmotiques : sucres et polyols : sucres et polyols : lactulose (Duphalac°, Lactulose°, Mélaxose°, Transulose°) lactitol (Importal°) mannitol (Manicol°) sorbitol (Sorbitol Delalande°) polyéthylèneglycol : polyéthylèneglycol : macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, Movicol°)

27 SII Laxatifs lubrifiants : Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine (Huile de paraffine Gilbert°, Lansoyl gelée°, Laxamalt°, Lubentyl°) huile de paraffine avec magnésie (Lubentyl à la magnésie°) Laxatifs stimulants (irritants, à éviter!!!) : Laxatifs stimulants (irritants, à éviter!!!) : anthracéniques : aloès, bourdaine, cascara, séné (Boldoflorine°, dragées Fuca°, Herbesan°, Pursennide°, Péristaltine°, Sénokot°, Tamarine°, Modane°) bisacodyl (Contalax°, Dulcolax°) Docusate sodique (Jamylène°)

28 SII Péristaltogènes intestinaux : Péristaltogènes intestinaux : Erythromycine ° : agoniste de la motiline (prokinétique) Mestinon°, Néostigmine° : en cas d« atonie colique » Laxatifs par voie rectale : Laxatifs par voie rectale : Eductyl° suppo Glycérine° suppo Rectopanbiline°gel,Rectopanbiline° suppo,Dulcolax suppo gels rectaux (ou micro-lavements) : Microlax°, Norgalax° Normacol° lavement A éviter si fissure, poussée H, RCH

29 SII Pansements intestinaux Pansements intestinaux Argiles et apparentés : Argiles et apparentés : attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°) montmorillonite beidellitique (Bédélix°) diosmectite (Smecta°) Silicones : Silicones : diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°) siméticone (Siligaz°) polyvinyl polypyrrolidone (ppp) : polyvinyl polypyrrolidone (ppp) : Povidone (Bolinan°) gomme karaya+ppp (Polykaraya°)

30 SII Charbons : Charbons : Non associés : Non associés : charbon végétal activé (Arkogélules°, charbon de Belloc°, Carbophos, Formocarbine°) Associés : Associés : avec papavérine (Acticarbine°) avec levure (Carbolevure°) avec diméticone (Carbosylane°)

31 SII Ralentisseurs du transit Ralentisseurs du transit sans atropine : sans atropine : lopéramide (Imodium°, Lopéramide Gé) avec atropine : avec atropine : diphénoxylate, atropine (Diarsed°) analogues de la somatostatine analogues de la somatostatine

32 SII Désinfectants intestinaux Désinfectants intestinaux Certains nitrofuranes : Certains nitrofuranes : nifuroxazide (Ercéfuryl°, Panfurex°) nifurzide (Ricridène°) Certains nitro 5-imidazolés : Certains nitro 5-imidazolés : métronidazole (Flagyl°) tinidazole (Fasigyne°)

33 SII Médicaments actuellement disponibles (2): Médicaments actuellement disponibles (2): Anxiolytiques et antidépresseurs pour les troubles psychoaffectifs et les conséquences du stress : Anxiolytiques et antidépresseurs pour les troubles psychoaffectifs et les conséquences du stress : Antidépresseurs tricycliques à petites doses : imipraniques : clomipramine (Anafranil°), amitriptiline (Laroxyl°) Antidépresseurs tricycliques à petites doses : imipraniques : clomipramine (Anafranil°), amitriptiline (Laroxyl°) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : fluoxétine (Prozac°), paroxétine (Déroxat°) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : fluoxétine (Prozac°), paroxétine (Déroxat°)

34 SII Les nouveaux médicaments ont la prétention de traiter le SII dans son ensemble en agissant sur le concept de laxe « cerveau-intestin » : Les nouveaux médicaments ont la prétention de traiter le SII dans son ensemble en agissant sur le concept de laxe « cerveau-intestin » : Agonistes opioïdes : fédotozine (récepteurs ) effet clinique démontré mais pas dAMM… Agonistes opioïdes : fédotozine (récepteurs ) effet clinique démontré mais pas dAMM…

35 SII Agonistes-antagonistes sérotoninergiques : la sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestives, essentiellement en tant que neuromédiateur. Agonistes-antagonistes sérotoninergiques : la sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestives, essentiellement en tant que neuromédiateur. Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (« sétrons ») : alosétron 1 cilansétron 2 (effets bénéfiques chez les femmes avec forme diarrhéique de SII, mais cas de colites ischémiques, non disponible en France) Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine (« sétrons ») : alosétron 1 cilansétron 2 (effets bénéfiques chez les femmes avec forme diarrhéique de SII, mais cas de colites ischémiques, non disponible en France) Agonistes des récepteurs 5-HT4 : tégasérod 3 (effets prokinétiques et antinociceptif ? Chez la femme en cas de constipation, pas dAMM en Europe) Agonistes des récepteurs 5-HT4 : tégasérod 3 (effets prokinétiques et antinociceptif ? Chez la femme en cas de constipation, pas dAMM en Europe) 1 GSK, 2 Solvay, 3 Novartis

36 SII Antagonistes des récepteurs des tachykinines (neuromédiateur de la transmission des messages nociceptifs) : études chez lanimal Antagonistes des récepteurs des tachykinines (neuromédiateur de la transmission des messages nociceptifs) : études chez lanimal Antagoniste des récepteurs du CRH Antagoniste des récepteurs du CRH (à suivre…)

37 SII Vieux médicaments à avenir potentiel : Vieux médicaments à avenir potentiel : Les probiotiques (Lactobacillus et Bifido bacterium) Ce sont des micro-organismes vivants qui, lorsquils sont ingérés en quantité suffisante, exercent un effet positif sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels. Il sagit aussi bien de bactéries (divers lactobacilles et bifidobactéries, E. coli, E. fæcium) que de levures (Saccharomyces boulardii).

38 SII lactobacillus plantarum lactobacillus acidophilus (Lactéol°) bacillus bifidus lyophilisés (Lyo-bifidus°) saccharomyces boulardii (Ultra-levure°) lactobacillus casei (Bacilor°) oligofructose et inuline (prébiotiques)

39 Probiotiques disponibles en France = laits fermentés + laits infantiles (maternel)

40 SII CONCLUSIONS 1 LHV se rencontre chez la majorité des patients LHV se rencontre chez la majorité des patients Ses méthodes de mesure (stimulations par distensions rectales ou coliques) sont difficiles et encore mal codifiées (barostat : compliance) Ses méthodes de mesure (stimulations par distensions rectales ou coliques) sont difficiles et encore mal codifiées (barostat : compliance) LHV pourrait être liée à une inflammation muqueuse intestinale, même minime ou passée (relations anatomiques et fonctionnelles étroites entre système nerveux entérique et système immunitaire muqueux) LHV pourrait être liée à une inflammation muqueuse intestinale, même minime ou passée (relations anatomiques et fonctionnelles étroites entre système nerveux entérique et système immunitaire muqueux)

41 SII CONCLUSIONS 2 Le concept dHV peut aider le clinicien à expliquer sa pathologie au patient et à lui faire accepter des thérapeutiques « inhabituelles » comme les antidépresseurs ou lhypnose en cas de symptômes rebelles et invalidants Le concept dHV peut aider le clinicien à expliquer sa pathologie au patient et à lui faire accepter des thérapeutiques « inhabituelles » comme les antidépresseurs ou lhypnose en cas de symptômes rebelles et invalidants La sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestive (neuromédiateur) La sérotonine est un peptide qui joue un rôle majeur dans la physiologie de la sensibilité et de la motricité digestive (neuromédiateur) Les substances agissant sur ses récepteurs, qui ont fait naître beaucoup despoirs, ont une efficacité discutée, une tolérance douteuse, à ce jour Les substances agissant sur ses récepteurs, qui ont fait naître beaucoup despoirs, ont une efficacité discutée, une tolérance douteuse, à ce jour

42 SII CONCLUSIONS 3 Larsenal thérapeutique actuellement disponible en France est grossièrement le même quil y a 20 ans… Larsenal thérapeutique actuellement disponible en France est grossièrement le même quil y a 20 ans… Efficacité très variable, souvent transitoire Efficacité très variable, souvent transitoire Association de plusieurs thérapeutiques Association de plusieurs thérapeutiques Pas de recette miracle, pas de « menu type », prescription « à la carte » : prise en charge individuelle, à long terme, écoute attentive, patient pris au sérieux mais rassuré car sans gravité ! Pas de recette miracle, pas de « menu type », prescription « à la carte » : prise en charge individuelle, à long terme, écoute attentive, patient pris au sérieux mais rassuré car sans gravité !

43 SII CONCLUSIONS 4 Lavenir : Lavenir : Traitement des facteurs déclenchants : anxiété, stress, diététique Traitement des facteurs déclenchants : anxiété, stress, diététique Traitement des facteurs prédisposants : hypersensibilité viscérale, hyperréflexie en particulier post-prandiale Traitement des facteurs prédisposants : hypersensibilité viscérale, hyperréflexie en particulier post-prandiale TRAVAUX +++ BEAUCOUP A FAIRE ! TRAVAUX +++ BEAUCOUP A FAIRE !

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